【周末推薦】從知情同意到知情選擇，醫生怎麼做對患者更有利？

編者

隨著醫藥研發和診療技術的不斷發展，臨床診療過程中供選擇的醫藥和技術越來越多，更多的治療臨床決策從患者的知情同意轉變為知情選擇。相對於醫生控制為主的知情同意，知情選擇被認為更重視或考慮患者偏好，更尊重患者的自主權，因此更符合倫理要求。但尊重知情權和自主權是否對患者真正有利？醫生在執行知情選擇時會面臨哪些現實問題，如何解決？中國醫學科學院北京協和醫院衛生管理學教授關健從醫學倫理學角度對這些問題進行了深入分析。

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知情選擇更符合倫理要求

一位急性心肌梗死患者被送到醫院急救，梗死恢復後仍存在室性早搏。針對他的下一步治療，醫生給出了幾個方案——藥物治療、電生理治療和射頻消融治療，並就每一種方案的特點和利弊作了解釋和分析。然而，到底該選擇哪種治療？患者上網查詢了相關資料後仍猶豫不決，最後又找了一個認識的醫生朋友諮詢才決定接受射頻消融治療。

在這個案例中，醫生對患者的告知與其說是知情同意，不如說是知情選擇——醫生給出了幾種治療方案，但最終決定權在患者自己那裡。

在臨床診療工作中，知情同意通常是醫生在手術操作前的一個重要環節。然而，隨著醫藥研發和診療技術的不斷發展，臨床診療過程中供選擇的醫藥和技術越來越多，對於一些疾病，臨床上不再只有一種檢查和治療方法，更多的擇期治療臨床決策從患者的知情同意轉變為知情選擇。相對於醫生控制為主的知情同意，知情選擇被認為更重視或考慮患者偏好，更尊重患者的自主權，因此更符合倫理要求。

知情同意轉向知情選擇，似乎與臨床倫理學的變遷也呈現一致性。臨床倫理學的原則強調有利和不傷害、尊重患者自主、公正、知情同意等，但是在討論主題以「醫療適應性」、「患者偏好」、「生活品質&質量」和「情境特徵」等4個象限為基準的分析框架下，有學者認為，尊重患者自主、有利和不傷害、公正等倫理原則不足以支配對生活品質的討論，而知情同意無法取代患者偏好及其選擇中的倫理要求。

鑒於此，有倫理學家認為，知情選擇成為臨床實踐中尊重自主權和患者偏好的表現形式，也是作出合適醫療的最好方式。醫生改變家長式作風，把不同選擇的風險和受益充分告知患者或其家屬，並進行開放性討論，基於患者偏好而作出個體化的診療方案，這種臨床決策被認為是一種理想的模式。

02

患者權益能否得到保障

臨床診療中的知情選擇看起來很完美——體現了對患者偏好的尊重和對患者自主權的保障。然而，在藥物和治療方法多樣化的當下，知情選擇已引起全球一些醫生的困惑和爭論，有學者呼籲，對知情選擇的潛在負面影響慎重考慮。

疾病診斷水平的提升、預防醫學的提出和疾病含義的擴大，使得知情選擇可能會助推過度治療。如通過與乳腺癌發生可能相關的基因檢測BRCA1/BRCA2陽性而進行預防性乳腺切除。國際上有醫生和學者認為預防醫學的興起，診斷疾病閾值的降低，把決策責任推給信息不足和準備並不充分的公民，這種情形下的知情選擇危害可能大於效益。

知情同意和知情選擇的初衷是保障患者權利，尊重患方的知情權和自主權，但這樣做是否對患者真正有利，能否真正保障了患者的權益？這是值得進一步倫理反思的。

首先，知情內容的客觀完整難以保證。有觀點認為，理想狀態下的知情選擇應該是醫生作為客觀專業的信息傳達者，但醫學實踐不可避免地使醫生包含了自己的價值判斷，這無疑會對患者的選擇產生影響。而且，醫生臨床工作中是否應該只站在中立位置做專業的傳達者？患者及其家屬在接受了醫生客觀專業的信息傳達後能否作出正確的選擇？這些都是不確定的。不同於一般服務領域的是，醫療服務是專業性極強的高風險服務。每個患者都有其特殊性，臨床判斷從來就不是絕對的。診療預後與臨床最終結果可能因為各種各樣的原因而無法獲得一致性。對於一些優勢明顯的診療方法，基於對患者知情權和自主權的尊重而進行的知情選擇，能夠促進患者對醫療過程的參與，以及醫患關係的和諧。但在更為複雜的情況下，患者或其家屬在知情選擇過程中是否真正知道不同診斷和治療方法的益處和風險，是否了解這些信息對其疾病預後的意義並給予同意？患者即使在法律上和精神上有能力進行判斷，但是否具有專業上的判斷能力？這些問題都是不容忽視的。

其次，患者偏好有其自身限制性。我們知道，即使是醫學快速發展的今天，醫學科學仍有無數的未知等待解答。例如，通過測序技術，醫學可以進行人類自身的完整的基因序列排列，但是能解讀和解釋的基因及其突變微乎其微。對於一些疑難複雜疾病，醫生仍沒有真正有效的或最佳的診療手段。很多疾病的治療，仍沒有一個合理的或最佳的選擇，或任何一個選擇都沒有明顯優勢（即每個選項都既有益處又有危害），在這種情況下，一些有經驗的醫生都難以做出最佳選擇，而要患者來進行自主選擇無疑是更困難的。

再次，決策上面臨倫理兩難。依法行醫是醫生執業的首要要求。我國《侵權責任法》第五十五條規定：「醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。」該條款還進一步明確了醫務人員未履行知情同意和知情選擇義務的法律責任，「醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。」 這一條款不僅規定知情同意是臨床有創和高風險診療方法執行的前提，也是臨床履行知情選擇的法律依據。

法律是為了保障公民的權利而設定，知情同意和知情選擇反映的是依法保障患者的知情權和自主決策權，但是權利的行使並不一定是權益的保障。醫學不僅專業性極強，更是創新發展和經驗醫學並重的科學。按照現有法律規定，充分告知患者每一個現有診療方案或方法的優勢和缺點，在患者簽署書面同意的前提下，才能進行相應的檢查和治療。臨床決策權最終由患方——缺乏專業知識的患者或者其家屬做出，似乎尊重了患者的知情選擇權利，卻未必能保障患者的最佳利益。一方面，醫生需遵循「患者利益至上」的醫學專業精神進行醫療抉擇，另一方面醫生又得考慮尊重患者知情權和自主權，這使醫生在執行知情選擇時面臨更多的尷尬，往往陷入兩難的境地。從專業角度來看，醫生在臨床決策上應更有發言權，但面對不和諧醫患關係的壓力，一些醫生即使發現患者的選擇並非最佳選擇，也可能聽之任之，因為害怕沒有尊重患者偏好，一旦發生醫療糾紛而處於被動地位，並承擔過錯和賠償責任。因此知情選擇權利的保障與患者權益的保障有時候並不一致甚至是衝突的。尤其是在急診情況下，知情同意權和知情選擇權的行使，因幾分鐘的遲疑可能會貽誤了搶救的最佳時機。

實際上，醫患本是共同與疾病做鬥爭的戰友，如果不能相信並肩戰鬥的戰友，戰役還沒有開始，就已經輸了。只有在相互信任的基礎之上，醫生在充分告知並了解患者的需求和想法的情況下，幫助患者或其家屬進行最佳選擇，才能達到法律和倫理上知情同意和知情選擇的真正目的——保障患者安全和權益。

編輯：張昊華