精準評估 精準治療 精準康復---- 「現代心臟康復」不得不說的事

徐亞偉

近日，「葛均波院士現代心臟康復中心」落戶在上海市第十人民醫院。在成立儀式上，中華醫學會心血管病分會主任委員葛均波院士直言我國心臟康復水平落後國際水平20年，很多心血管醫生著重於心血管疾病患者發病後的搶救與治療，但發病前的預防、發病後的康復並沒有得到應有的重視，大量患者在急性治療期後得不到進一步醫學指導，陷入反覆發病、反覆住院的惡性循環，建立符合我國國情的心臟康復治療體系迫在眉睫。

為填補這一空白，在葛均波院士的指導下，中華醫學會心臟康復學組常務副組長徐亞偉教授領銜，以「精準評估，精準治療，精準康復」為特色，將心臟康復設備與精準心臟影像技術相結合，率先在全國開展「體外反搏聯合心臟體外震波序貫治療」，為廣大心臟病患者提供從臨床治療到心臟康復的一體化服務。

何謂「精準評估

精準治療精準康復」?

目前，該心臟康復中心已經收治了數十位患者。現在我們通過其中一位錢先生的治療經歷來給大家分享一下其治療成效。

錢先生是一位老年男性，2016年7月因「胸悶1年」住院，住院後查冠狀動脈造影提示「冠狀動脈三支病變，三支主要血管分別狹窄60%－90%不等」，心超顯示「室壁運動無顯著異常」，予優化的藥物治療效果不佳，稍事活動即胸悶不適，遂於去年8月再次因「胸悶」入院，這次入院後進行了心肌核素灌注顯像，明確為左心室前壁、部分前間壁呈不可逆性缺血改變；部分後間壁和下壁呈可逆性缺血改變。通過心肌核素灌注顯像精確地找出了冠脈造影及心超所未能發現的問題，隨後進行了心臟康復治療。通過心臟體外震波儀器上自帶的心超進行定位，根據心肌核素檢查的提示針對缺血部位進行了精準的震波治療。療程結束後，錢先生的癥狀明顯改善，再次採用心肌核素灌注顯像進行評估，可見可逆性缺血區域幾乎消失，固定缺損範圍也顯著減少，通過主觀癥狀結合客觀設備的精準評估，可以判定錢先生的康復治療是非常成功的。像錢先生這樣不能耐受運動，但能獲益於現代康復治療的患者還有很多。

葛均波院士現代心臟康復中心為廣大冠心病患者帶來了最新的評估設備，最全的康復設施，最人性化的康復方案，尤其是對無法進行支架或搭橋術的反覆心絞痛發作的患者，在不能耐受運動訓練時，該中心引進的「體外反搏治療」和「體外心臟震波治療」將給這些患者帶來心的新希望。

現代心臟康復中心的「現代」體現在哪裡?

該中心採用了多種經典檢測方法和各種現代化的儀器設備為患者進行各項功能評估：即可以通過6分鐘步行試驗、各項運動量表進行粗略主觀評估，也可以通過心肺運動試驗運動心排機、運動平板測試等方法進行心肺功能的客觀評價，還可以通過檢測脈搏波傳導速度(PWV)和踝臂指數(AVI)進行血管內皮功能、動脈硬化檢測評價。此外還使用D－SPECT和心臟PET檢查準確測定心肌能量代謝、灌注以及冠脈血流儲備情況，精準反映心肌微循環灌注情況；從而由各個層面判定心血管功能，做到「精準評估」。

在康復治療方面，除了開展常規的康復體操，踏車訓練以外，針對多數冠心病患者高齡，合併症多從而導致活動耐力差、無法進行常規的體能訓練的特點，特地引進了最先進的增強型反搏裝置(EECP)和體外心臟震波(CSWT)　設備。可以根據每個患者的特點採用個體化的治療方案，做到「精準治療」，最終達到「精準康復」的目標。

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體外反搏治療適應證有哪些?

經過美國FDA認證批准的增強型體外反搏治療適應證包括：

1.慢性穩定性/不穩定性心絞痛2.急性心肌梗死　(梗死後)3.充血性心衰

換言之，就是在規律的最佳藥物治療的基礎上，患者仍然反覆發作胸悶胸痛，氣促乏力，或者是在急性心肌梗死後3－5天的住院期間即可以進行體外反搏治療。

「體外反搏治療」禁忌症有哪些?

如果患者合併有以下情況就不能做體外反搏治療了：

1.影響心電門控功能的嚴重心律失常　(需由醫護人員確認)

2.各種出血性疾病或出血傾向

3.活動性血栓性靜脈炎

4.失代償心力衰竭

5.嚴重肺動脈高壓

6.嚴重主動脈瓣關閉不全

7.下肢深靜脈血栓形成

8.需要外科手術的主動脈瘤

9.孕婦

哪些人適合做「心臟體外震波治療」?

根據病史，體格檢查，核素心肌顯像，冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA證實的冠心病患者，經過正規的藥物治療後仍有胸悶胸痛、氣促乏力癥狀但是又不能行冠狀動脈支架治療活冠狀動脈搭橋術的患者，或曾行冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋術後仍有心絞痛發作的患者。

哪些人不能做「心臟體外震波治療」?

1.檢查證實有心腔內血栓

2.金屬瓣膜置換術及起搏器植入術後的患者

3.嚴重心衰患者　(NYHA　Ⅳ級)

4.三個月內曾有腦卒中　(腦出血、腦梗)、急性心肌梗死、植入支架、冠脈搭橋的病人

5.主動脈瘤患者

6.心臟移植術後的患者

7.有發熱或者明確的感染

8.有嚴重出血傾向的患者

9.懷孕

冠心病患者心臟康復可分為三個階段

1.第一階段：為事件發生後即刻至出院的時期。該階段在住院期進行康復，急性心肌梗死患者可在支架植入術後3－5天即可行體外反搏治療，後行運動訓練。

2.第二階段：為出院後3個月內的時期。繼續在指導下進行生活方式調整和維持，嚴密監督下的個體化運動訓練及體外反搏治療，營養和飲食諮詢，心理諮詢服務和藥物調整。第二階段的重點在於體外反搏治療和運動訓練。根據病情每周做5次體外反搏治療，每次40分鐘，35次為一個療程。

3.第三階段：為出院後3個月至終身的時期。本階段是心臟康復項目的維持階段，主要強調長期維持健康的生活方式、二級預防藥物服用及運動訓練。高危組患者應當儘可能1周接受1—2次體外反搏治療。在此階段，如仍有癥狀反覆發作，無法採用支架及冠脈搭橋術的病人，可行心肌核素檢查，明確心肌灌注情況，定位靶目標後，採用心臟體外震波聯合體外反搏進行精準康復。可每周進行3次心臟體外震波，連續3周後密切觀察病情，如有病情反覆，再次行上述聯合康復治療。

做了康復治療還要不要吃藥呢?

冠心病病人的心臟康復包含五大方面，具體為藥物處方、營養處方、運動處方、心理處方、生活管理處方，換言之，也就是說在嚴格按照醫生的要求服藥之外還需要做到戒煙戒酒、適當運動、控制情緒、控制飲食，康復治療是在藥物及介入手術治療基礎上的有益補充。

（作者為上海市第十人民醫院心臟中心主任）