頸椎病的手術治療 -正直骨質增生網

哪些頸椎病需要手術治療臨床上絕大多數頸椎病患者不需手術，經非手術的綜合保守治療可獲得治癒或緩解，需要手術的大約只佔頸椎病人的百分之十幾。對於脊髓型頸椎病，一經診斷應當儘早手術。對於其他各型頸椎病，由於絕大部分病人經非手術治療能獲得明顯的緩解或治癒，因此應當首選非手術保守治療，而手術治療主要是針對癥狀較嚴重，經嚴格的非手術保守治療無效，或療效不鞏固而反覆發作者。因此；病人在被診斷為頸椎病之後，不能一味地寄望於保守治療，有明顯的神經損害，仍不接受醫生勸告，不願手術，將致使病情進一步發展，功能障礙難以去除。一般而言，頸椎病的手術指征是相對的。頸椎病手術比較複雜，有一定風險，因此手術指征應嚴格掌握。如果病人存在手術禁忌，則不能選擇手術治療。目前認頸椎病的病理機制及臨床表現比較複雜，應根據不同的病情選擇適當的手術方式。有下述情況者需考慮手術治療。(1)頸型頸椎病需要手術的情況：頸型頸椎病原則上不需手術，只有極個別病例經長期非手術療法無效、而且嚴重地影響正常生活或工作者，可考慮手術。由於目前在頸型頸椎病以及項背肌肌肉筋膜炎的認識上，骨科專家都仍存在一定的分歧，所以對於頸型頸椎病的手術應當非常慎重。(2)神經根型頸椎病需要手術的情況：神經根型頸椎病原則上應首先採取非手術治療，絕大部分病人不需手術。具有下列情況之一者可以考慮手術治療：正規而系統的非手術治療3—6個月無效，或非手術治療雖然有效但反覆發作而且癥狀嚴重，影響正常生活或工作者； 由於神經根受到壓迫刺激導致所支配的肌肉進行性萎縮者； 有明顯的神經根刺激癥狀，急性的劇烈疼痛、嚴重影響睡眠與正常生活者。 (3)脊髓型頸椎病需要手術的情況：由於絕大部分脊髓型頸椎病患者保守治療不能有效緩解癥狀，有一部分病人由於自己不願手術而採用保守治療的方法，其中絕大多數在保守治療期間癥狀加重或出現不可逆性四肢癱瘓。因此，從原則上來講，脊髓型頸椎病一經確診、又無手術禁忌證的話，應儘早手術治療。對於椎管較寬而癥狀較輕者，可以適當採取一些非手術治療，並定期隨診，若治療無效或癥狀加重則應儘快手術治療。(4)椎動脈型頸椎病需要手術的情況：絕大多數的椎動脈型頸椎病應當首選非手術的保守療法，同時具有下列情況者可考慮手術。頸性眩暈有猝倒史，經非手術治療無效者。 經頸椎椎動脈造影或核磁共振椎動脈顯影，證實了椎動脈型頸椎病的診斷，保守治療，效果不明顯者。 (5)交感型頸椎病需要手術的情況：交感型頸椎病，絕大多數保守治療可以有良好的效果。僅僅在癥狀嚴重影響病人生活，經非手術治療無效，經頸交感神經封閉或頸椎高位硬膜外封閉試驗證實癥狀有明顯減輕，且證實為節段性不穩定或椎間盤膨出者可考慮手術。但由於交感型頸椎病與神經官能症、更年期綜合征等難以鑒別，某些病人甚至可能並發有精神心理因素而使癥狀誇大，因此，手術指征應從嚴掌握，手術治療應當非常慎重。(6)其他型的手術治療：其他型頸椎病，如因椎體前緣突出的骨贅向前方壓迫與刺激食管引起吞咽困難，經非手術療法無效者，可以手術將椎體前緣突出的骨贅切除，從而解除對食管的壓迫。哪些情況下不能接受手術治療頸椎病手術的禁忌證首先與一般外科手術的禁忌證相同，即年邁體弱、有嚴重的心臟血管、肝臟、腎臟等內臟疾病而不能耐受手術治療者，全身或局部有感染灶存在等。另外，病人有嚴重的神經官能症，由於可能具有精神和心理因素，可能會誇大癥狀，也應列為手術的相對禁忌證。交感型頸椎病由於與神經官能症及更年期綜合征難以鑒別，手術應極其慎重。對於脊髓型頸椎病患者，如病人有嚴重廣泛的四肢肌肉萎縮，或有完全性脊髓功能障礙者；或者因脊髓長期受壓，核磁共振上出現脊髓空洞及軟化灶，估計術後療效不佳者，也應列為相對的手術禁忌證，不能手術。頸椎病的手術方式及麻醉問題根據頸椎病病變的部位、範圍、程度的不同，手術方式也有區別。手術方式很多，不同手術方式各有其適應證。原則上應以達到減壓與穩定為目標，對於不同病例可針對其具體情況，選擇損傷少、操作簡便的術式。手術方式大致可歸納為兩大類，每一類都各有幾種不同的術式：一類是從頸椎前方進行手術，簡稱頸前路手術。此類手術常常要從人體其他部位(如髂骨)另取少量骨組織，植於頸椎間盤切除減壓的地方；另一類是從頸椎後方做，將頸椎椎管擴大，簡稱頸後路手術。患者究竟需要進行哪種手術，醫生會根據病情作出適當的選擇的。(1)頸椎前路手術：頸椎前路手術的目的有兩個，一是通過切除椎體後緣及鉤椎關節增生的骨刺、切除突出的椎間盤，直接解除對神經根、脊髓及椎動脈的壓迫；二是通過椎體間植骨，使椎體間融合，達到穩定頸椎，消除對脊髓、神經根、交感神經及椎動脈的動態性刺激。手術方式主要是椎間盤切除、椎體後緣骨刺的切除，有時還可以切除增生的鉤椎關節，另外還必須在椎體間植骨(圖17)。椎體間所植入的骨塊一般從髂骨取得，需要另外在一側髂部切口，取出一小塊髂骨移植於頸椎椎體之間。另外，還可以切除一個椎體的大部分以及上下的椎間盤和上下的椎體後緣骨刺，這種手術可以從前方切除孤立的後縱韌帶骨化塊對脊髓的壓迫，椎體次全切除後所移植的髂骨塊也要大一些。這種手術被稱為椎體次全切除大塊植骨術，對手術技術的要求也更高一些。手術切除範圍可根據臨床癥狀及體征所提示的神經根損害的節段，X線片顯示的退變及不穩定節段，以及核磁共振或CTM顯示的椎間盤突出和脊髓神經根受到壓迫的節段來決定。如果病人有明顯的頸椎節段性不穩定，或者做了椎體次全切除、椎體間大塊植骨術後，頸椎穩定性破壞較多者，根據情況，醫生可以選用適當的內固定方法， 以達到穩定頸椎的目的，有利於病人早期下地活動。如果採用不鏽鋼製成的頸椎內固定物，病人手術後不能接受核磁共振檢查。因為頸椎內固定手術，諸如內固定物鬆動、術中椎動脈損傷以及脊髓神經根損傷的併發症要高一些，所以手術對於醫生的操作技術有更高的要求，需要經驗更加串富的醫生才能完成。目前純鈦或者鈦合金製成的頸椎前路帶鎖鈦板內固定物，使病人手術後仍然能夠接受核磁共振檢查，可以觀察脊髓神經根減壓的情況；而且鈦金屬與人體的生物相容性比不鏽鋼要更好一些。但純鈦或者鈦合金製成的內固定物價格昂貴，有些病人承受起來有一定的困難，但目前在臨床中已開始使用。髂骨取骨時，醫生用骨刀(類似於木匠的鑿子)，在鎚子的敲擊下鑿取一小塊髂骨，然後再將這塊取下的髂骨，在鎚子的敲擊下嵌入需要植骨融合的椎體之 間。因此，在手術中病人不時地可以聽見鎚子敲擊金屬的「叮叮噹噹」的聲音，有時可能引起病人的緊張不安，這是手術中必不可少的正常步驟，病人不必為此而感到害怕。頸椎前路手術取自體髂骨，需要另開一個手術切口，從而增加手術的痛苦和手術中的損傷，同時也增加手術後感染等併發症。近年來發展了異體骨及人工骨 植入的方法，代替自體髂骨取骨的手術，優點是減少了一個手術，免除了上述自體髂骨取骨手術潛在的併發症，缺點是植骨融合率低於自體髂骨植骨，而且異體骨植入後還有增加感染其他疾病的危險，目前尚未廣泛使用。現在的頸椎前路手術，一般出血較少，多數病人不必輸血。頸椎前路手術的手術指征為：沒有椎管狹窄的各型脊髓型頸椎病，而且頸間盤突出，椎體後緣骨刺形成，對脊髓造成單節段或二節段壓迫者； 其他各型頸椎病經系統非手術治療後療效不鞏固或無效者(含節段性不穩定)。 (2)頸椎後路手術：頸椎後路手術的目的是擴大椎管、解除脊髓後方的壓迫，同時椎管開大後，拓寬了脊髓所在的空間，使受到壓迫的脊髓可以向後方退讓，間接地解除了來自脊髓前方的因素對脊髓的壓迫；也可直接解除脊髓後方黃韌帶肥厚對脊髓造成的壓迫。頸椎後路手術的範圍，應當根據X線片顯示的椎管狹窄的節段，臨床癥狀及體征所提示的神經系統損害節段，以及核磁共振、CTM所顯示脊髓受壓的節段來確定。目前使用最廣泛的頸椎後路手術是「單開門椎管擴大成形術」(圖18)。由於各種原因導致的頸椎椎管狹窄的範圍一般是從頸3—7椎的椎管，所以椎管擴大的範圍往往也是從頸3—7椎的椎管擴大。有些病人由於頸椎後縱韌帶化或者黃韌帶鈣化等原因，也可以出現頸2或者上胸椎的椎管狹窄。因此，如果需要的話，椎管擴大手術的範圍也可向上延伸到頸2，向下延伸至上胸椎。但是，在上胸椎的部位，進行椎管單開門擴大比較困難，有時可以將相應的椎板切除，也同樣起到了椎管擴大的目的。如果病人有明顯的頸椎節段性不穩定，根據情況，醫生可以選用適當的內固定方法，以達到穩定頸椎的目的，有利於病人早期下地活動。目前純鈦或者鈦合金製成的頸椎後路側塊鈦板內固定物，使病人手術後仍然能夠接受核磁共振檢查，可以觀察脊髓神經根減壓的情況。如果採用不鏽鋼製成的頸椎內固定物，病人手術後不能接受核磁共振檢查。頸椎內固定手術，諸如內固定物鬆動、術中椎動脈損傷以及脊髓神經根損傷的併發症要高一些，所以手術對於醫生的操作技術有更高的要求，需要經驗更加豐富的醫生才能完成。現在的頸椎後路手術，一般出血也不多，大多數手術的出血量在200—800毫升之間，多數情況下也可以不輸血或少量輸血。(3)頸椎手術的麻醉問題：頸椎手術的麻醉大多數採用清醒麻醉的方法，一般頸椎前路手術採用頸叢阻滯麻醉、局部麻醉或者加強化麻醉，頸椎後路手術採用局部麻醉或者加強化麻醉，這些麻醉均為清醒麻醉。清醒麻醉可以取得良好的麻醉效果，止痛效果好，對於全身的干擾少，不良反應少。特別是由於病人在手術中一直處於清醒狀態，便於醫生和病人之間的交流，便於醫生觀察手術操作是否可能引起脊髓神經的損傷，對於手術操作來說十分安全，而且手術後不大容易出現全身麻醉氣管內插管後出現的呼吸道併發症，適用於絕大部分頸椎手術的要求。缺點是麻醉鎮痛效果不如全身麻醉有效，某些對疼痛比較敏感的病人可能難以耐受；另外，在頸椎病前路手術時，手術中醫生牽拉氣管，以及在頸椎前方操作時病人可能有不舒適的感覺。根據我們的經驗，絕大部分病人都能耐受局麻強化麻醉。對於那些因病情需要，應當儘快手術，雖然氣管推拉訓練還不是很充分(準備進行頸椎前路手術的病人)，或者體位訓練還不充分(主要指頸椎後路手術者)，或者病人對疼痛比較敏感難以耐受清醒麻醉，或者估計手術較困難術中出血將很多，對病人的循環系統影響比較大的手術，以及其他內科疾病較多，對清醒麻醉難以耐受或有一定危險的病人，可以採用全身麻醉的方法。全身麻醉的優點是麻醉完全，手術中便於對病人全身情況的監測及處理，在麻醉意外情況下處理較及時，有助於控制生命指征如呼吸、血壓、脈搏的平穩。缺點是對病人全身情況干擾比較大，術後可能出現較多的呼吸道併發症，術後觀察處理較麻煩。而且，術 中醫生與病人之間無法進行交流，無法觀察哪些操作可能會對脊髓神經造成刺激或損傷。因此在全身麻醉下進行頸椎手術時，出現脊髓神經損傷的可能性要大一些，當然對於手術經驗豐富，操作嫻熟的醫生來說，手術中仔細認真的操作，大多也沒什麼問題。因此，骨科醫生可以根據病人的不同情況，手術的不同要求，以及在不同的麻醉狀態下手術操作的適應情況，選擇最適當的麻醉方法來滿足手術操作的需要。頸椎病的手術前準備工作(1)一般準備：頸椎病的手術屬於大手術，必須住院接受手術治療。由於頸椎病多發生在中老年，部分患者可能患有其他的內科疾病，所以手術前了解病人的全身情況尤為重要。所有準備進行手術的患者，手術前必須進行全面系統的身體檢查，以及必要的實驗室化驗檢查和特殊檢查。包括血常規、尿常規、靜脈抽血檢查(肝、腎功能、血糖、凝血功能……等)、胸部透視或拍胸片、心電圖檢查等，部分病人需要檢查肺功能。這些檢查措施主要是為了全面了解病人各重要的內臟器官功能，有無其他可能影響手術的潛在疾病，以保證手術能夠安全進行，預先了解並預防手術後可能出現的一些併發症。頸椎病的手術一般來說不屬於急診手術，因此，如果病人在手術前，經檢查發現有糖尿病、冠心病、高血、壓病、肝腎功能異常，手術區域或者身體其他部位存在感染灶(如腳氣感染、毛囊炎、氣管炎)以及其他一些可能會增加手術風險、增加手術後併發症的疾病時，應當將這些疾病控制到相對平穩的程度，才能接受手術治療，必要時可以請內科、麻醉科及其他的相關科室協助治療。嚴重者可以先轉到相關科室治療一段時間，待其他疾病的病情平穩後，再轉回骨科接受手術。在手術前的準備階段，病人還可以熟悉病房環境，熟悉有關的醫生及護士，隨時向醫生和護士詢問病情，與其他病友交流經驗， 了解手術及手術後處理的一些情況，從而在心理上消除對手術的顧慮和懼怕，樹立戰勝疾病的信心，更加有利於病人積極地配合手術治療，使手術取得更加圓滿的效果。在決定手術前，主管醫生會向病人及家屬詳細交待病情，包括手術的目的，手術治療的預期效果，手術的危險性，手術中可能發生的意外情況以及手術後可能遺留的其他問題等，以取得病人及家屬的支持與理解，手術前病人及家屬必須簽署手術同意書。(2)呼吸訓練：手術後，由於手術部位的疼痛，病人可能不敢進行深呼吸以及咳嗽咳痰等動作，同時，在手術後的前幾天內，由於病人疼痛及卧床等原因，全身活動量小，呼吸幅度小，不利於肺的膨脹及呼吸道分泌物的排出。尤其是頸椎前路手術後，由於手術操作的刺激還可能增加呼吸道分泌物的產生。這些都可能會加重病人手術後的呼吸困難，嚴重者可能導致手術後肺部感染、肺不張等併發症以致窒息而危及生命。因此，手術前認真的呼吸訓練，有助於病人手術後的深呼吸及有效的咳嗽，可以明顯減少手術後呼吸道內痰液的淤積，減少手術後各種呼吸道併發症的發生。呼吸訓練包括訓練充分的深呼吸和有效的咳嗽練習。由於吸煙會刺激呼吸道分泌物增多，降低呼吸道的抵抗力。因此吸煙的患者手術後發生各種呼吸道併發症的比例大大高於普通人。吸煙的患者手術前必須禁止吸煙，一般手術前停止吸煙的時間大於兩周後方能接受手術治療。(3)體位練習：術前體位練習是讓病人通過訓練，適應並耐受手術中特殊的體位要求，是術前準備必不可少的內容，十分重要。如術前練習得好，術中可以減少痛苦，有效地配合手術，有利於手術的順利完成，減少術中併發症的發生，這就是所謂的「平時多流汗，戰時少流血」。頸椎前路手術時病人的體位是仰卧時頸部稍稍地過伸，因此，手術前病人需要練習去枕平卧或頸部稍稍地處於過伸仰卧位，以堅持約2—3小時為宜，以免手術中長期處於這一固定體位而產生不適感。另外，由於氣管及食管等組織位於頸椎的正前方，在進行頸椎前路手術時，醫生需要將頸椎前方的氣管及食管從右側拉向左側，有利於頸椎前方的暴露和手術操作的順利完成。一般人的氣管比較硬韌，這一操作將引起病人的憋氣及不適感，同時醫生牽拉氣管暴露頸椎前方也比較困難，不利於頸椎的顯露及手術操作的順利完成。因此手術前必須充分進行氣管推拉練習，氣管推拉訓練的目的有兩個：其一是通過訓練使病人能夠耐受手術中對氣管的牽拉刺激所引起的不舒適感；其二是使病人的氣管通過推拉變得柔軟一些，並使氣管增加活動度，使手術中醫生能夠更容易地牽拉開氣管，更好地暴露頸椎的前方，有利於手術的順利完成。氣管推拉訓練的方法是，以右手拇指或左手的示指、中指及環指將氣管自右向左推或拉，如果病人手指無力，可以由家屬來完成氣管推拉訓練的任務。訓練應當循序漸進，以氣管推拉後能堅持15—20分鐘為宜，注意勿傷及皮膚。由於頸椎後路手術時的體位是俯卧位，同時胸部墊高、頸部前屈、前額部頂在手術頭架上，病人從上手術台麻醉開始，到手術結束後翻身至仰卧位為止，將在手術台上保持這一特殊的俯卧體位，根據手術醫生手術熟練程度以及手術操作的複雜程度不同，一般病人需要在手術台上俯卧2—4個小時(包括術前準備)。一般人未經訓練難以完成，因此，病人在手術前必須模擬訓練這一體位(圖19)。病人俯卧在床上，胸部用高枕頭或疊好的被子墊高20~30厘米，額部墊一硬韌的東西例如書本等，以保持頸部屈曲的姿勢，堅持時間應超過手術所需的時間，一般以能堅持3~4個小時為宜。(4)選擇頸圍領：頸椎手術以後，為保證維持頸椎處於中立位，以及保持頸椎的穩定性，需使用頸部支具保護。一般來說，簡單的頸圍領能夠滿足多數頸椎手術領，要求圍領上緣頂住下巴，下緣達胸骨，保證頸部不能前後伸曲、左右側曲以及左右旋轉活動。術前應檢查。圍領是否合適(站立和平卧時)，否則術後可能不舒服。一般手術後需要有兩種不同規格的頸圍領，稍大稍寬鬆的一種用於手術後早期頸部還有紗布敷料覆蓋時；而拆線以後，去除頸部紗布敷料以後，就需要長期，使用更加適合頸部形狀的稍小一號的頸圍領。如果因手術要求使用固定更加牢靠的頸部支具，需要選用頸托或者頸胸支具，部分病人需要量身定做。(5)卧床及床上大小便的訓練：手術後由於疼痛或者由於手術的特殊要求，不能早期下床活動，可能要卧床兩天以至更長的時間，而患者大多不習慣在卧位大便和小便。因此手術後常常發生小便困難，有時不得不給病人下尿管導尿，增加患者的痛苦和發生泌尿系感染的機會。病人卧床時大便困難可引起手術後腹脹、便秘等。所以在手術前數日內病人應當學會在床上使用便盆及尿壺(男病人)大便及小便，以減少手術後的痛苦。頸椎手術後往往需要去枕平卧，這不符合一般人卧床休息的習慣，大部分人不太適應，因此病人手術前應當加強訓練去枕平卧的體位。(6)肢體活動訓練：適當的肢體活動，在手術前可以增加機體代謝，改善心肺功能，提高對手術的耐受性。手術後可以促進全身血液循環，避免下肢深靜脈血栓的形成，還能增強患者的康複信心。因此，手術後患者應當加強在床上訓練四肢的運動，自己活動困難者，應當由家屬或陪護人員加強四肢的被動活動。如果手術後沒有特別的情況，在徵得醫生的同意後，病人應當儘早下地活動。(7)手術前一日的準備皮膚準備：皮膚準備簡稱備皮。手術前一日，由護士按手術的要求剃乾淨手術消毒區域內皮膚的汗毛和毛髮，剃凈毛髮以後，最好能洗個澡，或者用溫水肥皂洗凈剃凈毛髮的區域。 頸椎後路手術皮膚準備的範圍，上至頭頂，兩側達雙側耳廓後面及雙側肩的外緣，下界達雙側肩胛骨的下緣，男性病人應剃光頭，女性病人最好也剃光頭，有利於手術野的潔凈。頸椎前路手術由於有兩個手術區域，因此皮膚準備也有兩個區域。一是頸前部手術區域的皮膚準備，上面到下嘴唇以下，兩側到頸部的兩側及兩側肩的外緣，下界到乳頭線以上，男性病人應剃乾淨鬍鬚。二是髂骨取骨手術區域的準備，一般取左側髂骨，上界到肋緣下水平，右界過腹部中線，至少應當剃凈一側的陰毛，左界達腰的側後部，下界達大腿的中部。如果取右側髂骨則皮膚準備在區域與此相反。其他準備：由於病人手術中以及手術後為預防傷口感染而使用的抗生素可能會有過敏反應，麻醉時使用的麻醉藥普魯卡因也可能會有過敏反應。因此，在手術前一日，護士會為您做青黴素及普魯卡因皮試，如果預計手術中會輸血的話，護士還會為您抽血，為輸血進行血液配型準備。 手術中由於手術和麻醉的刺激，病人容易感到噁心及嘔吐。因此，術前12小時以內應當停止進食，6小時以內停止飲水。否則，手術中病人一旦嘔吐，容易將嘔吐物吸入氣管內導致吸入性肺炎甚至窒息，出現生命危險。術前應搞好個人衛生：剪指(趾)甲、洗澡、更換乾淨的內衣。術前晚上臨睡前，排空大便後，護士會為您灌腸，清除腸道中的殘餘糞便，以防止術後前幾天內由於卧床排便困難而引起的便秘。手術前一天晚上應當儘早入睡，以使第2天能有充沛的精力迎接手術，為了使您夜間更好的休息，臨睡前可以給您口服安定等鎮靜劑，對於情緒過度緊張的病人，可以適當增加鎮靜葯的劑量。 (8)手術當天進手術室之前的準備：手術當天的清晨應當排空小便，換上乾淨的病房衣服，不要再在病號服內外穿上自己的衣服，包括內衣內褲，以免在手術室內脫衣服的時候麻煩。應取下手錶、假牙、發卡、項鏈、耳環飾物等，所有物品均須交給家屬保管，女病人不要化妝。如果是全身麻醉的病人，或者估計手術時間比較長的病人，在進手術室之前一般還要給病人放置導尿管。一切準備妥當之後，病人就可以安心地在床上等候手術室來車接您接受手術了。頸椎手術的併發症(1)一般併發症：頸椎手術一般情況下是安全的，但也可能像其他外科手術一樣，出現一些共同的併發症。例如，病人不習慣在床上解大小便而出現排尿不暢以及便秘腹脹等，排尿不暢嚴重的病人需要放置尿管留置導尿，而便秘及腹脹的病人可口服液體石蠟油或者肛門內使用開塞露等。病人由於手術前呼吸訓練不好，或者因為手術切口疼痛而不敢深呼吸以及咳嗽，手術後可能出現呼吸困難、肺部感染以及肺不張等呼吸道的併發症，特別是吸煙的患者手術後出現呼吸道併發症的可能性大大高於一般患者。對於手術後疼痛而不敢深呼吸及咳嗽的病人應當及時使用止痛藥，鼓勵病人深呼吸及咳嗽咳痰，同時加強病人的翻身拍背等，可以有效地預防呼吸道的併發症。必要時可給氧氣，或用霧化吸入，幫助病人稀釋痰液，以利排痰。和其他的外科手術一樣，頸椎手術後也可能出現切口感染，要注意切口的反應和變化，發現異常及時告訴醫生。(2)頸椎前路手術的併發症：除了一般的外科手術可能出現的併發症以外，頸椎前路手術還可能出現其特有的一些併發症，不過其發生率很低。我們北京大學第三醫院骨科在幾年前曾統計我院以往30年間超過2000例的頸椎前路手術，發現其併發症為7.2％。最多見的併發症為椎體間所植入的髂骨塊植骨不融合，佔2.92％。其他的如植骨塊脫出、椎間盤切除錯誤或者遺漏、植骨區感染、脊髓神經根損傷、喉上神經及喉返神經損傷、椎動脈損傷，手術區域血腫壓迫氣管導致呼吸困難而死亡，以及髂骨取骨區感染、疼痛等併發症均罕見。其中最嚴重的併發症是血腫壓迫氣管導致呼吸困難而死亡，我院的發生率為0.09％。這些是我院骨科以往的統計結果，隨著近年來我院骨科頸椎病手術操作技術的日臻完善，經驗的日益豐富，目前這些併發症的發生率已很少見到了。另外，有些病人擔心頸椎前路手術，在頸椎椎體之間植骨融合，去除了頸椎椎體之間原本存在的正常活動，是否會引起手術後整個頭頸部的活動幅度下降。其實，這種擔心是沒有必要的。因為頸椎向各個方向的活動主要是由寰枕關節及寰樞關節完成的，研究結果表明，兩三個節段的椎體之間植骨融合以後，對於整個頭頸部的活動範圍沒有明顯的影響。但是，三四個椎體以上的多個椎體融合，可能會對頭頸部的活動範圍產生輕微影響，不過這種影響與頸椎手術後的效果相比，是可以忽略不計的。(3)頸椎後路手術的併發症：與頸椎前路手術一樣，除了一般的外科手術可能出現的併發症以外，頸椎後路手術也可能出現其特有的一些併發症，不過其發生率更低。我們北京大學第三醫院骨科在幾年前曾統計我院以往超過800例的頸椎後路手術，發現其併發症為5.08％。包括手術後局部血腫壓迫脊髓、手術中脊髓神經根損傷、手術後脊髓神經根的反應性水腫、術中硬脊膜損傷導致術後腦脊液漏、頸椎椎管擴大不充分或術後擴大的椎管塌陷、手術中定位錯誤以及椎管內感染導致死亡等併發症，其中最嚴重的併發症屬於椎管內感染導致死亡，其發生率僅為0．12％。這些都是我院骨科以往的統計結果，隨著近年來我院骨科頸椎病手術技術的日臻完善，經驗的日益豐富，目前這些併發症的發生率已大大降低。另外，頸椎後路手術後，部分患者可以出現頭頸部的活動幅度下降，以頸部的後伸受限較多，但對日常生活無大影響。頸椎病人手術後的觀察與康復(1)頸椎前路術後早期的觀察護理：病人從手術室回到病房時，應當佩帶好頸圍領。去枕平卧，軀幹連同頭部可抬高100~150，也可半卧位或側卧位，但應注意頭頸部與軀幹應當保持同一軸線的位置，不可過度地屈曲、後伸及旋轉。病人回到病房後，醫生或護士會觀察病人的四肢運動情況，並與手術前相比較，還會詢問病人有無飲水嗆咳、聲音嘶啞的表現，以確定手術中是否刺激或損傷了喉返神經及喉上神經。由於頸椎前路手術中對氣管的牽拉刺激，手術後病人可能出現咽部不適、痰多、呼吸困難等表現。因此，手術後醫生護士會注意觀察病人的呼吸情況，注意有無憋氣、有無口唇發紺以及觀察呼吸頻率的變化等。頸椎前路手術後，傷口內會放置橡皮引流片或者塑料引流管，以引流出傷口內繼續緩慢滲出的血液，防止在傷口內積存。如果引流不暢，可能會導致傷口內積血，容易繼發感染，嚴重者積血形成的血腫可能壓迫氣管導致病人窒息，如觀察不及時，病人窒息時間過長可能會引起死亡。因此，手術後醫生和護士都會非常注意傷口引流的情況。如果病人家屬預先了解這些基本知識，手術後積極地配合醫生護士的工作，在醫生護士的指導下認真觀察，發現情況，及時向醫生和護士報告，可以有效地避免各種併發症的發生。術後1—2日可進半流食，以後逐漸恢復普通飲食。手術後病人應當進行深呼吸練習，5—6次／小時，有痰應當及時咳出，以減少呼吸道併發症的發生。手術後傷口內如果放置的是橡皮引流片的話，傷口上覆蓋的紗布敷料可能很快會滲透，如發現紗布敷料被滲血濕透後，應當及時報告醫生護士，更換新的無菌紗布敷料，以避免傷口感染。一般術後24—48小時拔除引流片或引流管。引流片或引流管拔除後，一般傷口就不再容易有滲血了。如果手術中植骨穩定的話，拔除引流後，徵得醫生護士的同意，病人可先坐起，或將床頭搖高坐起，若無頭暈等不適，可下地活動。身體一般情況較好的病人，也可更早坐起或下床活動。下肢無力者，需在護理人員攙扶下逐漸活動。病人早期下地活動，有助於全身情況的恢復、傷口的癒合以及肺部併發症的預防，也有助於手術後自信心的恢復以及情緒的穩定。起床的方法應當注意，必須先戴緊頸圍領以後，由仰卧位翻身變為側卧位，然後再在別人的攙扶下或者自己慢慢坐起，不能由仰卧位直接坐起，也不能起床過猛，否則可能加重或引起脊髓神經的損傷。躺下時也應當與起床時相反的步驟由側位躺下。如果手術中植骨不穩定，或者進行了椎體次全切除及椎體間大塊植骨術，拔除引流管後，醫生護士會告訴病人暫時還不能起床，需要多卧床一段時間，待局部穩定性加強以後再慢慢起床，一般需要4-6周。手術後病人應練習精細動作，如穿針、系衣扣、拿筷子，練習四肢活動的鍛煉，如上肢的上舉、股四頭肌力鍛煉及踢腿等運動，對於無法起床活動的卧床病人來說，尤為重要。如果病人因癱瘓較重，不能自己活動，應當由家屬或者陪護人員進行四肢的按摩以及肢體的被動活動。或請康復醫生指導進行康復訓練。病人可以下地後，醫生會讓病人到放射科拍片複查，觀察植骨塊的位置。如果手術中有內固定物，還可以觀察內固定物的位置及固定的情況。一般情況下，頸部傷口一般在手術後5天左右拆線，髂骨取骨處的傷口一般在手術後10~14天拆線。拆除所有縫線後，若無特殊情況，病人即可。出院回家休養，恢復較快的病人也可早期出院，到門診拆線。(2)頸椎後路術後早期的觀察護理：病人從手術室回到病房時，應當佩帶好頸圍領。頸椎後路手術後，因手術中病人體力下降，手術的創傷打擊大於頸椎前路手術，術中出血也多於前路手術，所以多數病人的卧床時間要長於頸椎前路手術後的卧床時間。卧位時，仰卧、側卧均可，但應注意頭頸部寫軀幹應當保持同一軸線的位置，不可過度地屈曲，後伸及旋轉。而且要使手術區域懸空，不能受壓。同時，仰卧位時病人應採取去枕平卧位，在術後3個月內最好也應當保持此種仰卧的姿勢。肥胖、體重者，多以側卧位為佳，以避免壓迫引流管導致引流不暢的危險，但側卧時，還需面部墊枕頭與肩高一致。同時，病人在床上翻身時應注意保持頭頸部與軀幹一同翻動。頸椎後路手術後，傷口內會放置塑料引流管，以引流出傷口內繼續緩慢滲出的血液，防止在傷口內的積存。如果引流不暢，可能會導致傷口內積血，容易繼發感染，嚴重積血形成的血腫還可能壓迫已經減壓以後的脊髓。使手術後本來癥狀已經有了明顯的減輕，在血腫壓迫後癥狀可以再逐漸加重，甚至超過手術前的嚴重程度，有些可能出現四肢完全性癱瘓。在這種情況下就必須再次緊急手術，清除血腫，只要發現及時，措施得當，絕大部分病人可以獲得良好的效果。但是再次手術，增加病人的痛苦；特別是緊急手術，手術前的各種準備措施可能不如普通手術那樣充分，增加了手術的危險性。如果延誤手術的時機，病人可能殘留難以恢復的脊髓功能障礙，也就是說新出現的四肢癱瘓可能難以恢復。這種情況往往在手術當天或手術後次日容易見到，因此，在醫生拔除病人的傷口引流管之前，保持引流管的通暢非常重要。這一點醫生護士會向病人交待，他們也會及時觀察。不過病人及家屬的積極配合也十分重要，應當注意卧床翻身時不要讓身體壓著引流管，或使引流管扭曲，導致引流不暢，同時如果發現手術後病人四肢麻木無力的癥狀逐漸加重，應當立即報告醫生護士，以便能夠儘早處理。傷口引流管一般在手術後24~72小時拔除，醫生根據病人情況的不同，可能提前或者推遲拔除引流管的時間。一般手術當天傷口引流出的血液較多，可達到100~250毫升。設想一下，如果引流管不通暢，這麼多的血液積存在傷口，脊髓受壓的話，會產生多麼惡劣的後果啊!所以，手術後保持引流管的通暢至關重要!一般來講，在術後48小時以後，如果一天的引流量小於50毫升，就可以拔除引流管了，如果引流的血液還比較多，醫生往往會適當地延長留置時間。正常情況下，傷口引流液一般為暗紅血性液，如果發現引流液清淡，量非常多的話，可能出現了腦脊液漏，醫生可能會提前拔除引流管，有時還需要在傷口引流口加縫一針，傷口加壓包紮，並且囑咐病人盡量保持側俯卧位。如果處理得當，腦脊液漏往往很快會止住的。病人術後1~2日可進半流食，以後逐漸恢復普通飲食。手術後病人應當進行深呼吸練習，5~6次/小時，有痰應當及時咳出，以減少呼吸道併發症的發生。一般來說，手術後兩天左右，拔除引流管以後，徵得醫生護士的同意，病人可以自己或者在別人的攙扶下慢慢坐起，或將床頭搖高坐起，也可以下地活動。病人可以根據自己身體狀況，適當提前或者推遲起床下地活動的時間。某些手術有特殊要求，可能卧床時間稍長一些。起床或躺下時的方法，也和頸椎前路手術後一樣，必須先戴緊頸圍領，由仰卧位翻身變為側卧位，然後再在別人的攙扶下或者自己慢慢坐起，不能由仰卧位直接坐起，也不能起床過猛，否則可能加重或引起頸脊髓損傷。躺下時也應當與起床時相反的步驟由側位躺下。病人早期下地活動，有助於全身情況的恢復、傷口的癒合、肺部併發症的預防，也有助於手術後自信心的恢復以及情緒的穩定。手術後病人應練習精細動作，如穿針、系衣扣、拿筷子，練習四肢活動的鍛煉，如上肢的上舉、股四頭肌力鍛煉及踢腿等運動，對於無法起床活動的卧床病人來說，尤為重要。如果病人困癱瘓較重，不能自己活動，應當由家屬或者陪護人員進行四肢的按摩以及肢體的被動活動。病人下地活動以後，就可以到放射科再複查X線片了，複查頸椎開門後椎管擴大的情況。如果手術中使用內固定物的話，還可以觀察內固定物的位置及固定的情況。頸後路手術後一般10~14天拆線，若無特殊情況，拆線後就可以出院回家休養了，如果病人一般情況恢復得快，也可以提前出院，到門診去拆線。(3)頸椎手術後的翻身方法：頸椎手術後卧床的病人，特別是術後長期卧床的病人需要定時翻身、拍背。有效的翻身、拍背，可以防止墜積性肺炎的發生，有利於呼吸道分泌物的排出，防止因某些部位長期受壓而引起的褥瘡， 同時可以緩解病人因長期同一姿勢卧床而引起的疲勞不舒適感。頸椎手術後病人的翻身一般應當由3個人共同完成，兩人分別站在病人床的兩側，如果將病人由仰卧位翻身至左側卧位，則第1個人站在床的右側靠床頭的位置。並最好需要準備1個枕頭，一個枕頭枕於病人的頭部，另兩個枕頭抵住病人的肩部、腰背部及臀部，保持病人翻身後的姿勢。翻身時，先由位於床左側的第2個人用兩隻手向自己一側扒住病人的右側肩部及臀部，將病人的軀幹呈軸線向左側翻轉；同時位於床右側靠床頭方向的第1個人要與第2個人同步行動，負責頸部與頭部的翻轉，並保持頸椎與胸腰椎始終成一直線，不可使頸部左右偏斜或扭轉；位於病人床右側的第3個人則迅速用枕頭頂住病人的右側肩部及臀部腰背部，同時墊高病人頭頸部的枕頭，使之適合於側卧，雙下肢屈曲，雙膝間放一軟枕；可用同樣的方法，將病人翻向右側。翻身時應當注意，在翻身的過程中，要始終保持頸椎的位置與軀幹保持一致，不得扭曲。應按時翻身，白天每2~4小時翻身1次，但也要減少不必要的翻身。翻身的角度，以病人感到舒適為度，一般來講，病人保持角度45~90°側卧時感到最舒適，可以開始先翻到45°，然後逐漸增大翻身至60°，使病人逐漸適應，也可以一次完全側卧至90°，對於頸椎後路手術出現腦脊液漏的病人來說，有時需要保持側俯卧位，有利於腦脊液漏的控制。(4)術後其他問題的處理：由於手術中麻醉藥物的刺激，術後病人可能出現噁心、嘔吐等癥狀，這是比較常見的情況。一方面病人家屬可以報告醫護人員，另一方面，應當先幫助病人將頭偏向一側，在病人下頜下墊上毛巾、手紙或塑料袋等，以防止嘔吐物污染被褥，或者在醫護人員的協助指導下完成。另外，醫務人員會給病人應用一些止吐藥物，幫助減輕上述不適的癥狀。由於全身麻醉時氣管插管刺激咽部及呼吸道黏膜，或者頸椎前路手術中對氣管的牽拉刺激，手術後病人可能會感到咽部乾澀、疼痛不適、痰多等。在這種情況下，病人家屬可以用濕毛巾擦拭病人的口唇。醫務人員也會給病人吸入含有消炎藥的霧化水蒸氣，這被稱為霧化吸入。霧化吸入是長期卧床以及肺部感染的住院病人常用的治療方法，可以濕潤病人的呼吸道，增加呼吸道的抵抗力，有利於黏稠痰液的軟化及排出、呼吸道的清潔以及炎症的控制。同時，醫護人員還會根據情況給病人加用祛痰、潤喉等藥物，以緩解病人的上述不適癥狀。手術後，麻醉藥物的作用消失後，病人可能感到傷口疼痛。這時，病人家屬可以報告醫務人員，醫務人員會根據病人的情況採取有效的止痛措施，例如可以口服奇曼丁、美施康定(硫酸控釋嗎啡)或者肌肉注射度冷丁等鎮痛藥物。近年來，應用靜脈微量注射泵接於輸液管道上注射嗎啡止痛，並由鎮痛表控制，其優點是止痛時間長，可持續24小時止痛，這種止痛方法現已在各大醫院普及。如果疼痛影響夜間睡眠，可適當應用鎮靜止痛劑，如安定、奇曼丁等止痛藥。一般手術3天以後疼痛會明顯減輕。嗎啡、度冷丁、美施康定等屬於強止痛藥，屬於國家嚴格控制的麻醉藥品。有些病人過分擔心使用嗎啡、度冷丁、美施康定等強止痛藥物可能導致的藥物成癮性，害怕出現和吸毒一樣的後果，雖然術後傷口劇痛難忍，仍苦苦堅持，拒絕使用。其實，病人大可不必如此。雖然不適當地反覆使用這類藥物可能會導致成癮性，但在醫生指導下用於術後鎮痛，合理地早期規律使用，不僅不會導致藥物成癮，還能有效地解除病人術後疼痛，有助於病人病情的恢復。(5)頸椎手術出院後注意事項及康復鍛煉：頸椎手術出院後，一般要求在術後3個月、半年、1年時，來醫院門診複查。對於頸椎前路手術的病人，拍片觀察頸椎植骨融合的情況，如果手術中有內固定物，還可以觀察內固定物是否穩定。如植骨融合可靠、內固定物穩定，醫生會建議病人在術後3個月時去除頸圍領，否則應當適當延長頸圍領固定時間。對於頸椎後路手術的病人，拍片觀察頸椎椎管擴大的情況，觀察頸椎的穩定性如何，如果手術中有內固定物，還可以觀察內固定物是否穩定。如果頸椎的穩定性好、內固定物穩定，醫生會建議病人在術後3個月左右去除頸圍領，否則也應當適當延長頸圍領固定時間。複查的時候，如果病人癥狀改善不理想，或者癥狀比手術前有所加重，這時醫生會讓病人再複查核磁共振，觀察脊髓是否仍有殘存的壓迫，或者脊髓是否有變性或空洞形成，分析並找出原因。手術後應防止頸部外傷，尤其防止在坐車急剎車時頸部前後劇烈晃動，導致損傷。所以，在出院乘車回家時，最好應平卧車上(可彎腿，下肢屈曲)。手術後一年之內也應當小心，避免頸部的突然受力以及頸部外傷，以防止手術後癥狀再次加重。頸椎病手術後還應防止感冒，否則會加重癥狀。病人在頸椎手術後應儘早開始功能鍛煉。脊髓型頸椎病可以出現四肢肌肉無力、萎縮，關節僵硬。手術後在脊髓功能不斷恢復的同時，應當積極鍛煉四肢的肌肉力量及功能活動。上肢的鍛煉，包括肩臂腕的活動以及握拳練習，還有手的精細動作的訓練，如穿針、系衣扣、拿筷子等，或者通過健身球的練習增強手的力量和靈活性。下肢的鍛煉，包括股四頭肌的收縮練習、抬腿、踢腿等動作的練習，病人也可在家屬和陪護人員的陪同或攙扶下練習行走，以增強下肢力量，儘早恢復下肢功能。病人如果因癱瘓較重，自己活動困難者，家屬或者陪護人員應當積極主動的對病人四肢肌肉進行輕柔的按摩，幫助四肢關節的被動活動鍛煉，以防止四肢肌肉的廢用性萎縮和關節僵硬。由於手術後長期佩帶頸圍領，可以引起頸項部肌肉萎縮、無力等。因此一般從術後8周開始，在佩帶頸圍領下，應當逐漸開始進行項背肌的鍛煉。這樣有利於改善頸項部肌肉的血液循環，改善頸部勞損等癥狀，同時可防止項背肌的廢用性萎縮，促進肌肉力量的恢復，應當長期堅持鍛煉，其方法可以參照本書項背肌的鍛煉一節中所介紹的方法鍛煉項背肌。如果有條件的話，上述的功能鍛煉在理療師指導下進行，效果會更好。另外，在頸椎後路手術中，由於手術操作的要求，不可避免地要對頸項部肌肉進行剝離，以暴露頸椎椎板，完成手術操作。因此，手術後多數可能出現頸項部肌肉無力，部分病人還可能出現頸項部疼痛，酸軟無力，容易疲勞等表現。因此，頸椎後路手術後應當更加積極地加強項背肌肌肉鍛煉，儘早恢復項背肌肌肉的功能，以維持頸椎的穩定性，緩解因頸項部肌肉無力引起的頸項背部酸痛等癥狀，癥狀嚴重者需要口服消炎止痛藥、局部外用藥物或者加用理療等治療方式，經過綜合治療，大多數病人病情均可完全緩解。頸椎手術後的病人，不僅在疾病的康復期，而且病人癥狀完全消除，病情痊癒後，也應當更加註意頸部的休息與保健，防止操勞過度，注意避免風寒、勞累、外傷，加強項背肌的鍛煉，這樣不僅有利於病情的早日康復，而且還有助於避免病人痊癒後癥狀的複發。影響頸椎病手術療效的因素目前認為，有多種因素對頸椎病手術治療的效果產生影響。首先是診斷的明確。一般來說，診斷明確，及時手術者療效好。如因誤診而進行錯誤的手術，當然不會有什麼好的效果。其次是手術時機和病程長短對手術效果的影響，病程越短者手術治療的效果越好。一般認為，脊髓型頸 椎病病程在1年以內的療效最好，病程越長者療效越差；脊髓型頸椎病應盡量控制在患病2年以內進行手術，方能取得較好的手術效果。對於其他各型頸椎病，在保守治療無效，確定應當手術後，也應爭取及早手術，方能獲得較好的手術效果。另外是年齡對手術效果的影響，越年輕者治療效果越好，年紀越大者治療效果越差。其他如手術前病情的嚴重程度與手術效果的關係，目前在學術界還有爭議，尚無定論。頸椎的解剖結構複雜，頸椎病手術操作複雜，風險性較高，手術後可能出現一些併發症，因此頸椎病的手術治療尚未在基層醫院普及。但是對於頸椎病明確的診斷，手術前完善而仔細的準備工作，對手術中各種情況充分的估計，手術中嚴密仔細的操作，手術後詳細的觀察，手術者豐富的手術經驗，高超的手術技巧以及對頸椎病和頸椎手術充分的認識，可使絕大多數病人獲得良好的手術治療效果，且併發症很少。現在，頸椎病的手術治療技術已日臻完善，因此，絕大多數需要手術治療的病人不必為此過多地感到憂慮，可以在有豐富手術經驗的大醫院安心、愉快地接受手術。據我們北京大學第三醫院骨科根據頸椎前路手術後8—20年、頸椎後路手術後10—13年長期觀察的統計分析表明，手術治療各型頸椎病的優良率分別為：神經根型為90％。脊髓型為80％，交感型為77％。我院骨科自60年代以來，已完成頸椎病手術近5000例，是國內最早開展頸椎手術的醫院，已經積累了比較豐富的經驗，1999年8月至2000年8月1年間，就完成頸椎病的手術治療440例左右。無論在數量以及手術治療頸椎病的經驗上，在國內以至於世界範圍內都享有盛譽，廣大患者不必為手術而擔心。另外，對於脊髓型頸椎病的病人來說，如果在核磁共振上發現脊髓神經有變性、頸椎椎管狹窄程度重、脊髓受壓迫變形的程度重者，手術治療的效果要差一些；頸椎病若並發外傷導致脊髓損傷突然加重以致四肢癱瘓者，一般術後效果要差得多。手術後有部分患者感到癥狀立刻減輕；絕大多數患者需要比較長的恢復時間，一般恢復需要1~2年的時間，有的則更長。因此手術後短期內功能恢復不滿意者不要著急，應等到1年後看結果。另外，脊髓型頸椎病患者手術後癥狀的恢復有一個反覆的過程。一般在手術中或手術後數日內，患者感覺肢體輕鬆、有力，癥狀明顯緩解。在手術4、5天以後，部分病人神經癥狀又可能有所加重，這往往是脊髓減壓後繼發水腫的表現，一般持續時間為數周。這以後癥狀又可以再逐漸改善，3~6個月以後，癥狀改善的速度再逐漸減慢，手術後兩年左右，癥狀一般不再改善而成穩定狀態。有的脊髓型頸椎病病人，由於同時存在退變後的多種病變因素，如本身就有發育性頸椎椎管狹窄，又有椎體後緣骨刺形成、間盤突出以及後縱韌帶骨化等因素從前方壓迫脊髓，還有黃韌帶肥厚等因素從後方壓迫脊髓。對於這一類病情複雜的病人，有些雖然單純一次頸椎後路手術就可以解決問題。但某些病人可能需要先後接受頸椎後路手術以及頸椎前路手術，一般先從壓迫較重的方向進行減壓手術，例如先進行頸椎前路或者後路手術，待觀察一段時間後，如果癥狀緩解不明顯或者仍有殘留，可以再進行頸椎後路或者前路手術。另有一些頸椎病的病人，當時根據病情順利地完成了手術，療效明顯，病人獲得痊癒出院。但是手術多年後，由於頸椎繼續其生理性的退變過程，或者由於頸部外傷以及頸椎保養使用不當等原因導致頸椎退變勞損加速，頸椎可以出現新的增生性骨刺以及頸椎不穩定，可以重新對脊髓、神經根等造成新的壓迫。因此，有些病人可能在手術後十幾年或者二十幾年後出現癥狀複發，某些病人不得不再次接受一次新的手術。當然再次手術的效果比第1次手術要差一些。總之，影響手術效果的因素很多，但最根本的一點是：經冶的醫生本身應對頸椎病要有深刻的認識，只有這樣，才能正確把握好明確的診斷，把握好手術適應證及選擇正確的手術方法。從而最大限度地取得滿意的效果。
推薦閱讀：