臨床應用麻黃附子細辛湯 醫案分析

臨床應用麻黃附子細辛湯，不必拘泥於有表寒的存在。但有兩個關鍵點：一是陽虛，二是寒象。此寒象包括寒邪客於肌表而產生的惡寒發熱、頭身疼痛……亦包括寒邪直中少陰而產生的陰冷、陰縮……寒客於經絡關節而導致的肢體運動不利，還包括由於陽虛陰寒內盛而產生的虛寒之象。判斷寒邪襲人有三個要點：一是痙脈，二是疼痛，三是惡寒；而其中尤以脈診為重。痙脈是其獨創的一部脈象，亦是一部反映寒邪特性的典型脈象。河北中醫學院李士懋教授是第二、三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、河北省十二大名醫之一。他臨床強調溯本求源，平脈辨證，並善於溫陽散寒。下面，筆者將通過李士懋對臨床常用的麻黃附子細辛湯的論述，簡單闡釋其學術特色。靈活運用平脈辨證《傷寒論》第301條曰：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。」後世醫家對此多有闡釋。《醫方考》中記載：「麻黃附子細辛湯，病發於陰者當無熱，今少陰病始得之，何以反發熱也？此乃太陽經表裡相傳之證耳。蓋太陽膀胱經與少陰腎經相表裡，腎經虛，則太陽之邪由絡直入腎臟。余邪未盡入里，故表有熱。寒直入腎，故里脈沉。」由此可以看出，麻黃附子細辛湯的應用是有表邪存在的。現代著名醫家劉渡舟教授亦是這麼認為，「太陽在表風寒之邪未解，而少陰里陽已虛。」（《劉渡舟傷寒論講稿》）臨床中，李士懋平脈辨證，對麻黃附子細辛湯的應用更廣泛、靈活。他認為該方適用於以下三個方面：一是陽虛，寒束肌表者。二是陽虛，寒邪直中少陰，而不在表者。三是陽虛陰寒凝泣者。他臨床應用該方，不拘泥於有表寒的存在，因而大大擴展了該方及其變方的應用範圍。但這裡有兩個關鍵點：一是陽虛，二是寒象。此寒象包括寒邪客於肌表而產生的惡寒發熱、頭身疼痛……，亦包括寒邪直中少陰而產生的陰冷、陰縮……，寒客於經絡關節而導致的肢體運動不利，還包括由於陽虛陰寒內盛而產生的虛寒之象。臨床中，如何把握這兩個關鍵點呢？要訣在於脈。李士懋重視脈診，強調平脈辨證，遵循景岳「千病萬病不外虛實，治病之法無逾攻補。欲察虛實，無逾脈息」之旨，強調脈診以虛實為綱，而虛實又以沉侯為準，沉取有力為實，沉取無力為虛。人身血脈所充無非氣血，「氣以煦之，血以濡之」，是故陽虛，所充有虧，故而脈沉取無力或力減。（減：脈力介於脈力正常與脈無力之間，乃虛之輕症。）那如何判斷寒的存在呢？李士懋認為判斷寒邪襲人有三個要點：一是痙脈，二是疼痛，三是惡寒；而其中尤以脈診為重。痙脈是其獨創的一部脈象，亦是一部反映寒邪特性的典型脈象。《素問·舉痛論》曰「寒則氣收」，氣血被寒邪所束不得鼓盪血脈而脈沉。《素問·舉痛論》亦云：「寒氣克於脈外則脈寒，脈寒則蜷縮，蜷縮則脈絀急」，這種因寒克而絀急，有種緊繃而抽搐之感即弦而拘緊之脈，脈沉弦拘緊即所謂的痙脈。當然，若是由於純陽虛而陰寒凝泣，亦可以產生類似拘緊的寒性之脈，不過此時的脈必按之力減或無力。診得「痙脈」，再結合疼痛或惡寒之症即可判斷寒邪襲人，若脈沉弦拘緊而減或無力，即可判斷陽虛寒凝，故而就可運用溫陽散寒的方法治之。在跟師學習的過程中，筆者見李士懋非常善於運用該法治療一些疑難雜症，如陽虛寒凝而導致的冠心病、高血壓、腦中風、乾燥綜合征等。然而要想靈活準確辨證治病，就必須善於脈診，他曾說「對仲景所寫的每條經文，只要領悟懂了其脈象意義，這條經文就容易理解與運用靈活了。」而麻黃附子細辛湯的典型脈象特徵就是脈沉弦拘緊減或無力。方葯分析溯本求源古人云：用藥如用兵。善用兵者，必熟諳兵法；善用藥者，必精於藥性。明其藥性，才能明了配伍之精妙。《傷寒論》中麻黃附子細辛湯原方的用量「麻黃二兩，去節，細辛二兩，附子一枚，炮，去皮，破八片。上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，煮取三升，溫服一升，日三服。」附子，《本經》曰：「味辛溫，主風寒咳逆邪氣，溫中，金創，破症瘕積聚，血瘕，寒溫，痿。」辛能行能散，溫能散寒助陽，後世醫家多用其溫助陽氣。《本草匯言》雲其：「乃命門之要葯」、「服之有起死生之殊功」。《本經》中記載其能「破症瘕積聚，血瘕」，其本在於陽氣虛衰，氣血凝滯不通，故而產生積聚、血瘕。《本草崇原》曰：「症瘕積聚，陽氣虛而寒氣內凝也。」附子溫陽化氣，使氣血得運，自然不會再生症瘕積聚。麻黃，《本經》云：「味苦溫，主中風傷寒頭痛溫瘧，發汗，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破症瘕積聚。現代醫家對麻黃的認識多為「發汗解表之要葯」，其功效大致為發汗解表，宣肺平喘，利水消腫之類，而李士懋卻強調其「發越陽氣，解寒凝」的功效，也就是說麻黃不僅發散在表之寒邪，亦可以發散在里之寒邪，還可以助陽氣的輸布，消除因陽虛而產生的陰寒凝泣之象。這一點其實可以在《本經》的記述中得到印證。麻黃主「發汗，出汗，去邪熱氣」，從中就可以推斷出麻黃性善透散，能發越陽氣。麻黃能使人「出汗」，就是因為其能鼓盪陽氣，蒸騰津液，「陽加於陰」故而化汗而出，並使邪氣隨汗而解。《本草崇原》中記載「植麻黃之地，冬不積雪，能從至陰而達陽氣於上」從中可以看出，麻黃能將冬日閉藏於地中之陽氣發越出來，以致覆蓋的白雪融化。人與天地相應，麻黃作用於人，亦能將人體內的陽氣發散出來，只是須強調的是當人體陽氣不虛時，麻黃可據病情正常施用，但當人體陽氣虛時，麻黃就須在配伍扶正藥物的基礎上使用且相對少用，以恐更耗傷陽氣。細辛，《本經》曰「味辛溫，主咳逆，頭痛，腦動，百節拘攣，風濕，痹痛，死肌。」細辛的常用功效是解表散寒，祛風止痛，通竅，溫肺化飲。而李士懋卻認為其有「啟腎陽，散沉寒，且能引麻黃直達於腎，散直入腎經之寒達於肌表而解。」筆者初始對此甚是不解，為什麼細辛能入腎而且還能夠「啟腎陽」。《靈樞·海論》曰：「腦為髓之海」，《素問·五藏生成篇》云：「諸髓皆主於腦」，而「腎主身之骨髓」。且《素問·痿論》、《本經》中載細辛主「腦動」所以細辛能入髓入腎。《本經》又載細辛主「百節拘攣」，「百」者，大也，多也；「節」者，骨節也。「百節」即涵蓋了全身大大小小的骨節，更能說明細辛能入腎，且其性善於走竄，能到全身極細極微之處，故能夠助腎陽的布散，將凝閉於里、於細微之處的寒邪消散。附子善於溫陽，麻黃善於鼓盪陽氣，散寒凝，細辛能啟腎陽，並能助附子、麻黃走竄於人身極細極微之處。三葯配伍，相得益彰，共奏溫陽散寒之奇功。李士懋謂其為「溫陽散寒之祖方」。醫案分析王某，男，35歲。2008年10月13日初診。患者訴：頭緊懵，小腿酸，寐不安。有高血壓病史2年，服用降壓藥物控制在150/100mmHg。脈弦拘而遲，舌淡，苔白。證屬：陽虛寒凝。法宜：溫陽散寒解痙。方宗：麻黃附子細辛湯主之。組方：麻黃8克，炮附子18克，細辛7克，乾薑8克，半夏15克，茯苓15克，全蠍10克，蜈蚣12條。3劑，水煎服。加輔汗三法，取汗。停服西藥。10月16日二診：葯後得汗，降壓藥已停。頭頂尚緊，寐亦可，小腿已不酸。血壓140/115mmHg，脈弦遲無力，舌淡。上方加吳茱萸7克。11月13日三診：患者共服上方14劑，蜈蚣加至15條。頭略沉，他症除。血壓降為120/80mmHg，脈弦緩減。上方繼服14劑。按：高血壓是當今社會最常見的，亦是危害人類健康最大的慢性疾病之一，中醫治療多從肝腎或痰瘀入手，通過溫陽散寒來治療高血壓的並不多見。此案中，李士懋能夠用麻黃附子細辛湯治療高血壓，並取得療效，很重要的一點是對寒邪致病的靈活理解——寒客於肌表，可以溫散；寒客於血脈亦可以溫散；純陽虛而致陰寒內生亦可溫散。寒主收引，血脈被寒所克，拘攣不舒，自然引起血壓升高。應用麻黃附子細辛湯溫陽散寒，陽氣得復，陰寒得散，血脈舒展，血壓自然下降。至於其頭懵，小腿酸，乃是寒凝筋脈導致筋脈不舒所致。寐不安，陽氣不能「精則養神」也。二診加吳茱萸，暖肝之陽氣，實亦助腎之陽氣，「肝腎同源」不僅體現在「精血同源」陰的方面，也體現在陽氣的相互助用上。溯本求源，靈活應用中醫傳統理論，去認識現代的常見病或疑難雜症，並憑藉脈診加以識別區分，辨明證型，即使再新再複雜的疾病，中醫亦可以依法施治。
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