葉景華_證治經驗_中醫世家

腎炎的主要癥狀有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、氮質血症。急性和慢性腎炎皆有這些主要癥狀,但程度有不同，治療方法亦不完全一樣。多年來葉師以中醫藥治療腎炎積累了如下經驗。

(一)水腫

治療水腫，急性腎炎應疏解清利為主，慢性腎炎須去水和調補兼顧。

水腫是急性和慢性腎炎的主要癥狀。中醫認為水腫是由於肺、脾、腎三臟功能失常所致，尤其與腎的功能失常關係最為密切。張景岳謂：「凡水腫等證乃肺脾腎三臟相干之病，水為至陰，故其本在腎；水化於氣故其標在肺；水惟畏土故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克。

腎虛則水無所主而妄行，水不歸經則逆而上泛，故傳入於脾，而肌肉浮腫，傳入於肺則氣息喘急。」喻嘉言說：「然其權尤重於腎，腎者胃之關也。腎司開闔，腎氣從陽則開，……腎氣從陰則闔。陰太盛則關門常闔，水不通而腫。」歷代醫家治療水腫有各種不同的方法，歸納起來不外乎去水和調補兩方面。去水，主要是逐水，發汗，利小便；調補主要是健脾、補腎、溫陽等。從臨床實踐來看，去水與調補不能偏廢。去水是直接使瀦留於肌膚的水液排出體外；調補是調整肺脾腎的功能，使體內水液正常地進行。急性腎炎水腫屬於中醫的「風水」範疇，病由外邪侵入所致，水腫出現前大多患者有感受外邪病史。根據400多個病例的臨床觀察一，部分病人就診時尚有外感表證，除面浮肢腫外尚有發熱，咳嗽，咽痛等；一部分病人內有濕熱阻滯，除浮腫外，皮膚上有瘡瘍、口苦、低熱等。急性腎炎的病機主要是內外邪侵入，肺先受病，繼而入侵至腎而發病。急性腎炎水腫多屬實證，疏解外邪，清利濕熱為主要方法。疏解外邪要辨清風寒或風熱之邪。大多數病人感受風熱之邪，用荊芥、牛蒡子、浮萍、西河柳等辛涼解表之劑，配以銀花、連翹、板藍根、車前子、白茅根等清利之品。感受風寒者用麻黃、桂枝、紫蘇等辛溫解表劑，配以杏仁、紫菀、茯苓。

病案舉例：患者陸某，男性，16歲，學生。因面浮肢腫4天而住院。2周前發熱咽痛，至入院前4天起面部及下肢浮腫，小便短赤，血壓18.1/10.7kPa，體溫38.2℃，咽部充血，扁桃體腫大有滲出物，舌紅苔薄膩。尿化驗：紅細胞50～60/高倍鏡視野，腎功能正常。入院後先予疏解外邪，用荊芥、紫蘇、四季青、大青葉、鴨跖草。葯後汗出多，發熱漸退，繼用銀花、連翹、白茅根、小薊、車前子、澤瀉、枳殼等清利之品。服藥3天又發熱，加重清解之品的劑量，並加板藍根。服藥2天熱退，咽痛除，浮腫漸退，血壓下降至13.3/9.3kPa，小便中紅細胞亦漸減少。繼續服藥2周，一般情況好，連續3次化驗小便中僅有少許紅細胞，病癒出院。

慢性腎炎水腫多屬本虛標實，治療應去水和調補兼顧。臨床觀察慢性腎炎水腫多數為腎虛濕熱蘊阻，往往因感受外邪而水腫增劇。有感受外邪者應先疏解外邪為主，可參照急性腎炎水腫疏解外邪的方法。一般情況下採用益腎清利，活血祛風治法。慢性腎炎病機是腎虛濕熱蘊阻，故提出益腎清利法，邪阻可導致血瘀，故佐以活血化瘀，加用祛風之劑以除濕通絡，部分祛風葯尚有利水作用。主要方藥用鹿含草、楮實子、川牛膝、金雀根、徐長卿、益母草、赤茯苓、豬苓、黃芪、車前子、白茅根等。對慢性腎炎普通型水腫療效較好。此外還可用外治法。葉師常用丁桂散、甘遂粉敷臍，或用二黃膏(黃梔子、大黃、大蒜)敷腰部腎區，對利小便退腫有一定的效用，可作為輔助治療。這外治法主要是使藥性從皮膚滲入體內，一是藥物本身的功用；一是對穴位刺激通過經絡到達病所，以起理氣化瘀，通絡利水等作用。慢性腎炎水腫消退比較緩慢，不宜急攻驟瀉，須緩緩圖之。

病案舉例：患者蔡某，男性，22歲，農民。以往有腎炎病史，半月前起咽痛，至入院前1周，先面部浮腫，繼而下肢亦腫，小便短少(每天800ml左右)，納呆泛惡，口乾苦，舌紅苔薄黃，咽部充血，血壓20/14.7kPa，尿化驗蛋白+++，並有紅細胞，24小時尿白定量5.4g 血尿素氮9.1mmol/L，肌酐185.6umol/L，體重77千g。病由感受外邪導致病變增劇，目前發熱38℃，風熱之邪未解，先給以清解利水，和中化濕。用銀花、半枝蓮、白茅根、車前子、澤瀉、赤茯苓、豬苓、青皮陳皮、制半夏、大腹子、大腹皮。服藥2帖，發熱退，小便漸增多至1300ml。連續服藥1周，咽痛除，其他癥狀亦好轉，小便量增至每日3000ml，浮腫明顯消退，血壓降至16/10.6kPa。繼續服藥旬日腫退，體重減輕7千g。繼進益腎清利，活血祛風之劑。連續服藥1月，一般情況好，血壓正常，24小時尿蛋白減至0.76g 紅細胞少許，腎功能正常而出院。

(二)蛋白尿、血尿

治療蛋白尿及血尿，急性腎炎以清利為主，慢性腎炎以扶正為主。

由於歷史條件限制，蛋白尿在中醫歷代著作中未提到，但根據臨床表現和水腫發病的機理聯繫起來看，主要與脾腎病變有關。一方面脾不運化水濕，腎不能主水以致水濕泛濫而水腫；另一方面脾虛氣陷，腎虛不能固攝而精微下泄。尿中蛋白是水谷之精微，大量蛋白從尿中排泄，正氣日益耗損，脾腎更見虛虧形成了惡性循環。急性腎炎尿蛋白經治療後，隨著腫退、一般情況好轉而漸減少。尿蛋白不易消失者，主要與濕熱未清有關，仍宜清利為主。薺菜花有清熱利尿，涼血止血之功，大劑量時對急性腎炎蛋白尿、血尿有一定的效用。慢性腎炎尿蛋白不易減少，感受外邪者應先以祛邪為主。慢性腎炎蛋白尿一般有兩種情況：一是面浮肢腫，腰酸乏力，舌苔薄質淡紅，脈細，以補腎固攝，健脾益氣為主。用鹿含草、楮實子、金雀根、白朮、党參、黃芪、芡實。一是口苦咽干，小便短赤，舌苔薄黃，脈弦細或數，治以益腎健脾，清化濕熱。用川牛膝、茅術、黃柏、椿根皮、丹皮、薺菜花、板藍根、白花蛇舌草。兩者皆須配以活血祛風之品如腫節風、菝葜、山海棠、徐長卿。葯後對慢性腎炎腎功能正常者尿蛋白能逐漸減少，但時間較長。臨床觀察慢性腎炎75例，治療前24小時尿蛋白定量平均為4.69g 治療後多數有不同程度的降低，24小時蛋白定量降低至0.2g以內的有34例，降至1g以內的6例，不同程度降低的24例，說明上述方葯有較好的療效。

病案舉例：患者王××，女性，33歲，農民。因浮腫半月而於1983年10月15日住院治療。患者5月前全身浮腫，經某醫院診斷為慢性腎炎，用激素、消炎痛等治療，病情緩解。但近半月面部及下肢又浮腫，並出現蛋白尿。頭暈乏力，面色萎黃，舌苔薄黃，舌質暗紅，脈弦帶數。血壓18.7/12.3kPa，尿蛋白定性+++，24小時定量7.4g 血漿總蛋白4.45g 白蛋白2.75g 球蛋白1.75g 腎功能尚正常。住院後給予益腎健脾，清化濕熱之劑。服藥1月癥狀明顯好轉，尿中蛋白有所減少。繼續服藥3周，一般情況好，血壓降至16/10.7kPa，血漿總蛋白增至5.05g 24小時尿蛋白定量減至3.04g。於1983年12月10日出院，繼續服原方3月，尿蛋白陰性，又堅持服藥1年，尿蛋白一直陰性，一般情況良好。

古人多認為尿血系下焦有熱所致，亦有提到腎虛者。急性和慢性腎炎的血尿，根據臨床觀察有兩種情況：一是熱蓄腎與膀胱，迫血妄行而尿血。有實熱與虛熱之分。實熱證多起病急，由外邪入侵所致，《諸病源候論》云：「風邪入於少陰，則尿血。」血尿嚴重者，肉眼可見如洗肉水樣或如咖啡樣尿，鏡檢紅細胞滿視野；虛熱證病程比較長，浮腫退後尿中紅細胞反覆增多，由於腎陰不足，濕熱羈留，或虛火妄動迫血下行而尿血。小便短赤，鏡檢紅細胞多。一是由於脾虛不統血，腎虛不固攝而尿血。肉眼觀小便尚清，但鏡檢有紅細胞，一般較虛熱病人的尿中紅細胞較少。治療腎炎血尿實熱證以清熱涼血，小薊飲子加減。葉師對急性腎炎血尿，重用小薊、白茅根有較好的療效。腎炎有浮腫和血尿，不宜用止澀之品，古人對此早有論述，《景岳全書》：「蓋水道之血宜利。」《醫學心悟》：「凡治尿血不可輕用止澀葯，恐積瘀於陰莖，痛楚難當也。」不僅如此，若瘀血阻滯腎臟脈絡可導致尿閉危症。浮腫而尿血者，治療時既要止血又要利水，小薊、白茅根既有清熱涼血止血之功，又有利水之效，故對急性腎炎浮腫兼血尿者十分適合。虛熱證治以滋陰涼血，知柏八味丸加減。並可用血餘炭研末吞服，血餘炭能止血化瘀利小便，治血尿虛實皆宜。脾腎虛者1例，辨證屬於陰虛火旺或濕熱阻滯下焦的有13例，屬於脾腎虛者8例，治療後腎功能正常的10例有效，腎功能不全及尿毒症的11例無效。

病案舉例：患者王××，男性，5歲，因面部及下肢浮腫而住院。患者下肢經常發皰疹，於入院前4天起面部及下肢浮腫，小便短赤如咖啡樣，苔薄膩，脈細。尿檢驗：蛋白+，紅細胞滿視野。給以清利濕熱，涼血止血，用小薊、白茅根、車前子、苧麻根、蒲黃炭、赤茯苓、豬苓、澤瀉。服藥2帖小便較多，浮腫漸退，尿色仍深。繼續服藥2帖，腫退，尿色漸清，但鏡檢紅細胞仍多。原方加茜草炭、黑山梔。連續服藥6天，小便清，鏡檢紅細胞少量。減清利之品，加補益脾腎之劑，服藥3天，一般情況好，尿檢驗正常而出院。

(三)高血壓

治療高血壓，急性腎炎應祛邪利水，慢性腎炎應扶正平肝化瘀。

一般急性腎炎伴高血壓者，除脈弦勁有力外無其他特殊現象，治以疏解外邪，清利濕熱。少數病例血壓過高而有頭痛頭暈、噁心嘔吐者，用平肝降逆和胃之劑，羚羊鉤藤湯、溫膽湯加減。多數病例隨著腫退，一般情況好轉，血壓亦漸下降。觀察228例急性腎炎高血壓，其中119例不用西藥降壓藥，109例加用利血平，兩組血壓降至正常情況基本相同。

病案舉例：患者吳某，女性，14歲，學生。因發熱，面部及下肢浮腫5天而住院。患者於入院前12天起咽痛，形寒發熱，至入院前5天面部及下肢浮腫日漸增劇，小便短少，納呆，大便溏薄，咳嗽，頭痛，體溫37.8℃，血壓22.7/14.7kPa，咽紅，扁桃體較腫大，舌紅苔薄膩，脈弦滑。尿化驗蛋白+，紅細胞+。病由外感風熱所致，治以疏風清熱，宣肺利水。服藥3天，汗出熱退，小便增多，浮腫漸退，血壓漸下降至18.1/10.7kPa。但後又發熱，加重清解之銀花、黃芩、山豆根。服藥2帖，熱退，咽痛減，其他癥狀亦好轉。繼續服藥5天，腫退，一般情況好，血壓降於14.7/8kPa。改用健脾益腎之劑調理2周，尿中蛋白、紅細胞消失而出院。血壓一直在正常範圍內。

慢性腎炎高血壓患者，一部分病例無明顯自覺癥狀，一部分病例有頭暈，頭痛，眼花，耳鳴，鼻衄等，辨證多屬肝腎陰虧，肝血不足而肝陽上亢。少數病例有陽虛的表現，由於病久陰損及陽，而見畏寒肢冷，夜尿多，舌淡胖，脈沉細弦等。治療主要用滋陰平肝，養血柔肝，如杞菊地黃丸、二至丸，加益母草、丹參等化瘀之品；陽虛的用右歸丸。觀察慢性腎炎高血壓35例，經治療後血壓降低的12例，其餘病例加用西藥療效亦不好。

對腎炎主要癥狀的治療，需要根據臨床表現的不同情況，針對主要癥狀而兼顧其他癥狀。一般病例主要癥狀解除後，其他癥狀亦可隨之好轉。如以水腫為主者，經治療後水腫消退，高血壓、氮質血症等亦可隨之好轉，部分病例尿中蛋白、紅細胞亦可減少。但部分病例尿中蛋白、紅細胞不減少，有的反而增多，則治療重點需要改變，處方用藥要針對蛋白尿、血尿。在臨床上，病變過程中的矛盾是在不斷轉變的，治療時要抓住病變的主要矛盾和矛盾的主要方面，這樣針對性就比較強，也較易取得療效。

隱匿性腎小球腎炎或稱無癥狀性蛋白尿和反覆發作性血尿，是臨床上常見病。由於臨床上無特殊癥狀，不少患者往往不及時診治，以致病變遷延發展，部分病例發展至腎功能不全。但這些病例病程多數比較長，一部分患者因感受外邪而出現血尿，或由於過度勞累後感腰酸乏力而檢驗小便有蛋白或紅細胞。本病按中醫辨證多為本虛標實，少數病例無明顯虛證。虛證多表現為脾腎氣虛或腎陰虛，標實主要為濕熱阻滯或感外邪，治療宜標本兼顧。但有標實者應以祛邪為主，邪退後予以扶正調理。本病雖然癥狀不明顯，但尿檢驗蛋白、紅細胞時多時少，不易於短期內消失，往往因勞累後或感受外邪後反覆增多。因此，治療本病平時須扶正調理，增強機體抗病能力，並應注意勞逸結合，避免過度勞累及感受外邪等，以防病變反覆。

本病按中醫辨證以本虛為主，兼有標實(感受外邪或濕熱阻滯)。本虛有脾腎氣虛和腎陰不足兩大類。脾腎氣虛治以補氣健脾益腎。常用方葯：党參15g 白朮15g 黃芪15g 鹿含草30g 金雀根30g 楮實子10g 懷牛膝10g 仙靈脾15g 甘草4g 仙鶴草30g 芡實30g。納呆，舌苔膩者，去參、芪等滋補之品，先以蒼朮、厚朴、枳殼、茯苓、米仁等化濕；口苦，舌苔黃者加黃柏、山梔以清熱；血尿多者加苧麻根、茜草根。腎陰不足者多有虛火內炎，治以滋陰清火。常用方葯：知母10g 黃柏10g 生地黃15g,丹皮10g,白茅根30g,薺菜花30g,旱蓮草30g 鹿含草30g 懷牛膝10g 防己10g 徐長卿15g 地骨皮15g。血尿明顯者加小薊30g 血餘炭6g 土大黃30g；口乾苦，舌苔黃膩，濕熱蘊阻為主者去知母、生地黃，加蒼朮、山梔、茯苓。感受外邪有表證者，先以疏解外邪，待外邪解後再按上述方法治療。

本病臨床上無特殊癥狀，中醫辨證有時也較困難，如仔細診察還是可以分辨出虛實情況的。本病需要比較長期治療，有些病人長期服湯劑不便者，可以丸劑緩圖之。如偏於脾腎氣虛者，可用補中益氣丸合六味地黃丸；偏腎陰虛者，可用知柏八味丸；濕熱阻滯者，可用三妙丸；脾腎氣虛而易感冒者，可長期服玉屏風散。

1.慢性腎衰的臨床表現變化多端、虛實夾雜、寒熱兼見、表裡同病。因此在，辨證治療時必須抓住急則治標、緩則治本的原則。慢性腎衰的標本有兩種情況，一種情況是脾腎兩虧，陰陽氣血俱虛為本，濕濁邪毒滯留為標；一種情況是慢性腎衰為本，新感外邪為標。例如；一男性患者，31歲，農民，因惡寒發熱，咳嗽五天而住院治療，住院後化驗血象中白血球14800、尿蛋白(+++)、紅細胞5～6隻，按中醫辨證為外感風熱犯肺，治以辛涼疏解宣肺，服藥三天寒熱漸退。但出現泛惡嘔吐，腹脹痛陣發性增劇、大便不爽、小便短少、一日夜只有350ml，面部稍腫、脈遲56次/分、舌苔薄黃、血壓較入院時升高，150/90mmHg,化驗血肌酐4毫g%、尿素氮67毫g%、眼底檢查血管較擴張，黃斑區下方網膜有少數滲出，中醫辨證雖表證漸除，但邪毒濕濁壅滯在里。經討論按急則治標、緩則圖本的原則，針對腹脹痛、大便不爽，先用大黃保留灌腸，灌腸後大便三次量多，腹脹痛漸緩解，但小便仍不多、納少泛惡頭痛、脈遲、血中肌酐升至6.5mg%、尿素氮升至82mg%，繼續保留灌腸，並經服通腑降濁、清利濕熱之劑，並靜脈滴注丹參以活血化瘀，同時給小量生曬參煎湯代飲，經治療4天，小便量增多至1000ml以上，大便日三四次腹脹痛消失，繼續治療3天，一般情況好轉，血中肌酐降至4.9mg%，尿素氮降至56毫g%，又治療3天，泛惡除，腹中適、大便通暢、小便每日在2000mg左右，複查血肌酐2.5mg%，尿素氮37.5mg%，尿蛋白漸減少，緩和增至76次/分，血壓正常。改進益腎健脾清利之劑，調理二周，一般情況好，肌酐降至1.75mg%，尿素氮降至20mg%，尿轉陰性而出院。

該病例的病程可分兩個階段，第一階段為感受外邪而出現惡寒發熱，咳嗽等表證，由於外邪導致腎病發作，因此，繼而出現泛惡嘔吐腹脹痛、大小便少等里證，這是第二階段。由於邪毒內侵，臟腑功能失常，濕濁壅滯，清濁相混，升降失常，以致小便不利，由於邪毒與積滯交阻，胃腸通降失常，氣機受阻而出現腹脹痛，胃氣上逆而泛惡嘔吐。該病例新感外邪為標，腎病為本，這是第一階段，外感表證為主要矛盾，故治療以辛涼疏解宣肺之劑，服藥後表證漸除，而出現邪毒濕濁壅滯在里和脾腎虛的情況，這是第二階段。邪阻是標，正虛是本,臨床表現以邪毒濕濁壅滯為主要矛盾，所以治療著重通腑降濁，清利濕熱為主,稍佐扶正之劑,至濁邪壅滯情況明顯減退而改進益腎健脾之劑,取得療效。這主要是按照急則治標、緩則圖本原則的結果。

2.慢性腎衰治療須虛實兼顧，慢性腎衰按中醫辨證皆屬虛實夾雜，本虛標實。但是虛實的程度各有不同，有的以正虛為主，邪實為次；有的以邪實為主，正虛為次。在同一個病例病變過程中有時有正虛為主，以邪實為次，有時以邪實為主，正虛為次。一般慢性腎衰病例病情比較穩定階段多表現正虛為主；病變在進展階段往往表現邪實為主(濁邪壅滯盛或感受外邪)治療時須虛實兼顧。但應根據正虛和邪實的不同情況，補虛和攻邪的側重點有不同。在病情穩定時以補虛為主，佐以祛邪；在病變進展時，一般攻邪為主，佐以補虛。例如一女性患者、農民，患腎炎已五年。於入院前3周起惡寒發熱咽痛，熱退後小便如洗肉水樣、胸悶、納呆、泛惡、小便較少、面色萎黃、頭暈耳鳴、神疲、腰酸、舌淡紅、苔薄、脈細弦、血壓在150/90毫米汞柱，化驗尿蛋白(+++)、紅細胞100隻以上/高倍鏡視野、血中尿素氮55mg%、肌酐6.9mg%、酚紅排泄試驗二小時20%，按中醫辨證為虛實夾雜以濁邪壅滯為主，治以化濁解毒、和胃降逆為主，佐以扶正，用黃連溫膽湯加生大黃、紫蘇，再以生大黃保留灌腸、丹參靜脈滴注，用生曬參煎湯代飲，經治療二月，一般情況好轉，癥狀基本消除，但感頭暈、乏力、腰酸，複查血尿氮降至28毫g%，肌酐降至2.4mg%、酚紅排泄率增至77%、小便亦好轉，尿蛋白、紅血球明顯減少，改進益腎健脾，補氣養血為主，佐以清利化瘀祛風之劑，長期服藥調理。隨訪至今已七年余，情況良好，血尿素氮，肌酐正常。

3.慢性腎衰的治療須採取內治與外治相結合的綜合措施。慢性腎衰是重症，一般僅以內服藥治療往往藥力不夠，且慢性腎衰病人多有泛惡嘔吐，不少病例因嘔吐而停服中藥。因此，必須結合外治法的綜合措施。除口服外，並給予中藥保留灌腸，丹參靜脈滴注，外治法常用二黃膏(大黃、黃梔子、大蒜)敷兩側腎區，對尿少病人有一定的利尿作用。亦可用風寒砂敷兩腎區和兩側腰部拔火罐，對改善腰部酸痛有一定效用。另外一種方法是臍療，用甘遂，丁桂散敷臍有利小便作用。總之，對慢性腎衰的治療特別是病變進展時，僅以中藥口服是不夠的，必須採取綜合措施以提高療效。

慢性腎衰病程長，治療不易速效，必須堅持長期系統治療，這是取得療效的一個重要問題，若急於求效而雜葯亂投，或缺乏長期治療的耐心，不堅持遵照醫囑用藥，則不易取得療效，有的因雜葯亂投而導致病情迅速惡化。此外，飲食問題亦不可忽視。