妊娠對甲狀腺功能和自身抗體的影響（上）

作者：中國醫科大學附屬第一醫院內分泌科 單忠艷

【病例】

30歲女性小王，妊娠16周，因心慌就診於當地市級醫院，查體：脈搏104次/分，無突眼，甲狀腺Ⅰ度大，質地軟，移動良，無觸痛。無手顫。無甲狀腺疾病既往史和家族史。心電圖（ECG）提示竇性心動過速。化驗甲功結果為：促甲狀腺激素（TSH）0.2 mIU/L（正常範圍0.3～5.0 mIU/L），總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）2.8 nmol/L（正常範圍1.2～2.9 nmol/L），總甲狀腺素（TT4）172 nmol/L（正常範圍64～154 nmol/L）。當地醫院診斷甲亢，建議其服用抗甲狀腺藥物治療。

患者擔心藥物對胎兒產生影響，遂來我院諮詢：

①甲亢診斷是否明確？

②是否需要治療？

妊娠期間甲狀腺功能及抗體的生理性變化

·血清結合甲狀腺素濃度增高

妊娠6～8周開始，血清甲狀腺素結合球蛋白（TBG）濃度增加，妊娠20周前達到平台，約為非妊娠時基值2倍左右，並持續妊娠全程。這是由於妊娠期雌激素增加，使肝臟TBG合成增加，並使TBG糖基化致其代謝清除率減慢、半衰期延長。此外，TBG濃度增加使得TT4濃度增加，甲狀腺外T4貯存池增大。

由於妊娠對血清TBG濃度的影響，診斷甲亢時應優先選擇血清遊離甲狀腺素（FT4），亦有學者選擇TT4作為檢測妊娠甲狀腺功能的指標。妊娠期間可通過應用係數1.5來調整TT4的參考範圍。我們從碘適量地區正常妊娠婦女中獲得的資料顯示，TT4在妊娠12周上升至非妊娠期的1.6倍，並持續至分娩（圖1）。

圖1 妊娠期TBG和TT4之間的關係

·血清TSH濃度減低

血清TSH水平是診斷妊娠期甲狀腺疾病最重要的指標，如何制定妊娠期血清TSH參考範圍是近年爭論的熱點問題。

TSH於妊娠第8周開始下降，第10～12周降至最低點，較非妊娠婦女平均降低0.4 mIU/L，20%的妊娠婦女可低至0.1 mIU/L以下；妊娠第16周開始回升。本課題組從碘適量地區經嚴格篩選得到1118例妊娠4～36周婦女獲得的TSH參考範圍為：妊娠第8周TSH水平下降，第12周達到最低值，中位數為0.78 mIU/L，正常參考值範圍為0.09~2.96 mIU/L，與非妊娠對照組相比，中位數下降35%；之後TSH逐漸上升，於妊娠第24周後趨於平穩（圖2）。

圖2 妊娠期TSH和FT4水平的動態變化

妊娠T1期的血清TSH水平降低源於絨毛膜促性腺激素（hCG）的增加。血清hCG濃度在受孕後第1周就開始增加，3個月內達到高峰，然後下降。hCG和TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，所以hCG對甲狀腺細胞TSH受體有輕度的刺激作用。因此，血清FT4妊娠期間呈現先輕微上升、後輕微下降、最後穩定的變化趨勢，全過程波動在15%左右。妊娠早期在hCG刺激下FT4升高，導致垂體TSH的抑制，血清hCG與TSH呈鏡像關係（圖3）。血清hCG每增加10000 IU/L，血清T4增加0.6 pmol/L，同時血清TSH 濃度減少0.1 mIU/L。如果血清hCG達到50000～70000 IU/L，並維持一段時間，或可導致妊娠一過性甲狀腺毒症。

圖3 妊娠期hCG和TSH的關係

綜上所述，妊娠甲狀腺疾病的診斷不能採用普通人群的診斷標準，應採用妊娠期特異的參考範圍。

來源：中國醫學論壇報