腰椎間盤突出症（轉摘病因病機等）

由於退行性變或外力作用，使腰椎間盤纖維環破裂、髓核突出，壓迫神經根、血管、脊髓、馬尾神經等，產生腰痛、下肢放射痛為主要表現的疾病稱為腰椎間盤突出症。又稱腰椎間盤纖維環破裂症、腰椎間盤脫出症、腰椎間盤膨出症等。本病好發於20～40歲的青壯年，占腰椎間盤突出症總發病人數的80%，男性患者多於女性，下腰部椎間盤為本病的好發部位，其發病約佔總發病人數的98%。其中，第4、5腰椎之間的椎間盤約佔60%，第5腰椎與骶骨之間的椎間盤次之。

【病因病機】

腰部有5個椎間盤，牢固地連結兩個相鄰的椎體。每個椎間盤由3部分構成，椎間盤外周有堅韌而富有彈性的纖維軟骨組織構成的纖維環，內有乳白色透明膠狀體，富有彈性的髓核，其上、下面各有一薄層軟骨板，為透明軟骨構成，緊密附著于堅強的前縱韌帶。纖維環的後部最薄弱，較疏鬆地附著於薄弱的後縱韌帶，在椎管腔前壁後縱韌帶尤為薄弱。髓核組織在幼年時呈半液體狀態或膠腖樣，隨著年齡增大，其水分逐漸減少，纖維細胞、軟骨細胞和無定型物質逐漸增多，以後髓核變成顆粒狀和脆弱易碎的退行性組織，除胎兒時期外，椎間盤無血管供應，其營養主要依靠椎體血管和組織液滲透，故當椎體病變時，椎間盤不易被吸收消失。椎間盤相當於一個微動關節，是實現椎骨之間活動的重要組成部分，其彈性很大，具有與氣墊相仿的壓縮、伸展作用，可吸收由各種原因產生的震蕩力，亦可因壓縮力不勻而向前、後、左、右傾斜。腰部前屈時椎間盤前方承重，髓核後移；腰後伸時椎間盤後方負重，髓核前移。因此，在日常生活、工作中，椎間盤不斷地承受脊柱縱軸的擠壓力和牽拉力。

（一）病因

椎間盤退行性變是造成纖維環破裂、髓核突出的基本原因。因年齡增長，椎間盤組織水分減少，失去彈性，椎間隙變窄，周圍韌帶鬆弛等一系列退行性改變，是造成椎間盤容易破裂的內因。急性或慢性損傷為發生椎間盤突出的主要外因，最常見的原因是在姿勢不當或準備欠充分的情況下搬動或抬舉重物，或長時間彎腰後猛然伸腰、猝倒時臀部著地等，腰部直接外傷引起本病者比較少見。在某些情況下，甚至由於腰部的輕微扭動，也可導致腰椎間盤突出的發生，如彎腰洗臉時、打噴嚏或咳嗽後也能引起本病。由於椎間盤退變是發病的重要因素，有些患者無明顯誘因而發病，可能是由於肌肉痙攣所致。另外，汽車和拖拉機駕駛員在駕車過程中，長期處於坐位及顛簸狀態，使腰椎間盤承受的壓力增大，以及腰椎穿刺、遺傳因素、年齡大小等亦與本病的發生有關。

纖維環破裂時，突出的髓核擠壓神經根，為造成腰腿痛的根本原因。髓核處於半液體狀態時，突出的組織可以消散、吸收，神經根壓迫也隨之減輕或消失。如果髓核已變性，成為透明或纖維軟骨碎片或鈣化等，則會長期壓迫神經根，引起明顯、持久的神經痛，這種病理組織易與神經根、硬膜粘連。在吸收過程中，局部留有血管的結締組織增多，侵入椎間隙，以修復缺損的纖維環及吸收變性的髓核。髓核損壞後，除椎間隙逐漸變窄和椎體的相對邊緣發生反應硬化外，還可發生椎體間失穩、關節突關節交錯移位，出現椎體輕度前移或後移，椎體緣唇樣增生，關節突關節變性、肥大及周圍黃韌帶變性、增厚。這些病理性改變嚴重時可擠壓神經根，引起與椎間盤突出同樣的病症，髓核受的壓力還可使軟骨板向椎體內膨脹，如在老年性椎體骨質疏鬆情況下，由於受髓核壓迫而形成雙凹形椎體，經過吸收和在周圍形成反應性骨而形成半環形凹影，即許茂結節。

（二）病理分型

目前臨床上將腰椎間盤突出多分為以下類型。

1．根據髓核突出方向可分為 ①向椎體內突出：是髓核經過已閉塞的血管，向軟骨板和椎體內突出，形成杯狀缺口，此型多發生在青年期；②向前突出：不引起癥狀，無實際臨床意義；③向前下方突出；④向後突出：向後突出的髓核可壓迫神經根，產生下腰痛，此類突出臨床最多見（圖10-17）；⑤向後側方突出：突出物的發生在椎體間的後側方，正當神經根管處，與神經根關係密切，可引起放射痛癥狀（圖10-18）。

2．根據向後突出的部位不同分為

(1)單側型：臨床最為多見，髓核突出和神經根受壓只限於一側。

(2)雙側型：髓核自後縱韌帶兩側突出，兩側神經皆受壓迫。

(3)中央型：椎間盤自後中部突出，一般不壓迫神經根，而只壓迫下行的馬尾神經，產生馬鞍區麻痹和大小便障礙等癥狀。如突出物較大也可壓迫神經根。

3．根據突出物與神經根的關係可分為：

(1)肩上型：突出物位於神經根外上方（圖10-19①）。

(2)腋下型：突出物位於神經根內下方（圖10-19②）。

(3)肩前型：突出物位於神經根的正前方（圖10-19③）。

4．根據突出的程度可分為以下三類。

(1)隱藏型（幼弱型）：為纖維環不全破裂，其外層尚保持完整，髓核在受壓的情況下向破裂軟弱部分突出（圖10-20）。此時如椎間盤所受的壓力大，纖維環破裂多，則髓核繼續向外突出；如能適當休息，髓核完全可以還納，破裂纖維也可得到癒合。此型有時產生坐骨神經痛，但經過休息後可好轉。

(2)突出型（移行型）：纖維環裂隙較大，但不完全，外層尚保持完整，髓核突出較大，呈球形，此型可轉為破裂型，也可經手法複位而治癒。

(3)破裂型（成熟型）：纖維環完全破裂，髓核可突入椎管內，臨床癥狀較為嚴重，多為持續的，一般行手術治療。

5．根據突出間隙的多少可分為

(1)單發性：僅一個腰椎間盤突出者佔85%，僅壓迫相應的一個神經根。

(2)多發性：兩個或兩個以上腰椎間盤突出者佔1 5%，可壓迫多個神經根。

【診斷】

（一）臨床表現

腰腿痛是腰椎間盤突出症最主要的癥狀。患者常有腰部扭傷病史，損傷後出現嚴重腰痛，輕者尚可耐受，重者卧床不起，翻身極為困難。卧床後急性腰痛逐漸減輕，數日或數周后感到腿部不適或疼痛，以下位腰椎間盤突出常見，腰↓4、腰↓5和骶↓1神經根受壓而出現坐骨神經支配區域痛，表現為沿患側臀部、大腿後側、小腿外側和足外側部麻木或放射痛。當椎間盤突出較多或中央型突出，可為兩側下肢疼痛。上部椎間盤突出可為股神經區痛，股神經由腰↓2至腰↓4 3條神經根的前支組成。腰腿痛可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內壓升高時加劇，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經根的動作也使疼痛加劇，屈髖屈膝、卧床休息可使疼痛減輕。故患者在行走時常取前傾位，卧床休息時取彎腰、側卧、屈髖、屈膝的「三屈位」。嚴重的患者取胸膝卧位姿勢睡覺。本病經保守治療後，癥狀可緩解或完全消失．以後可因輕微腰部損傷而複發，許多病例的起始癥狀是腿痛，從未感到腰痛。也有隻感腰痛而體檢時才發現有坐骨神經受壓者。嚴重的椎間盤突出可使馬鞍區麻痹、大小便困難和雙足麻痹。

多數腰椎間盤突出為單側發病，產生同側癥狀。有時髓核自後縱韌帶兩側突出，這種類型出現雙下肢癥狀，多為一先一後，一輕一重，似有交替現象。亦有髓核突出於椎管前方中部而出現中央型突出，或偏左，或偏右；或壓迫馬尾，而出現馬鞍區麻痹及兩下肢神經根壓迫癥狀。

有關腰椎間盤突出後出現腰腿痛的機制，目前主要有3種學說。①機械受壓學說：很多學者認為，機械壓迫神經根是引起腿背痛、坐骨神經痛的主要原因。②化學性神經根炎學說：椎間盤變性、纖維環破裂後，液態的髓核從破口溢出沿椎間盤和神經根之間的通道擴散。髓核液里的糖蛋白和β-蛋白質對神經根有強烈的化學刺激性，同時大量組胺等釋放，神經根又無神經束膜化學屏障，因而產生化學性神經根炎。③免疫反應學說：椎間盤髓核組織是體內最大的無血管的封閉結構組織，與周圍循環毫無接觸，故被排除在機體免疫機制之外，髓核與機體免疫機制發生密切接觸，髓核基質里的糖蛋白和β-蛋白質便成為抗原刺激機體產生抗體，免疫反應因此而產生。另外，靜脈阻塞所致的缺氧也是神經根損害的重要機制。

（二）檢查

1．腰部畸形 腰椎間盤突出先有脊柱腰段生理性前曲減少或消失，甚至變為反曲。由於髓核向後突出，腰部被動前屈可緩解神經根所受的壓迫。腰椎側屈發生較晚，多數出現在腰腿痛持續時間較久的病例。脊柱側屈可以屈向患側，亦可屈向健側，均為保護性體位(圖1021)。當椎間盤突出壓迫神經根內下方時（腋下型），脊柱向患側彎曲；當椎間盤突出壓迫神經根外上方時（肩上型），則脊柱彎向健側，均可不同程度減少神經根的受壓，臨床上以後者多見，檢查可見腰肌緊張明顯，以患側為甚。

2．腰活動受限 急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動均受限。慢性期主要以腰部

前屈和向患側側屈受限較明顯，強制彎曲時加重放射痛。

3．椎旁壓叩痛並向同側下肢放射 腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點對診斷定位有重要意義。急性期可出現廣泛性壓痛，但總有一個壓痛點最為明顯。按及壓痛點或叩擊腰椎可產生腰部劇痛，並向患側下肢放射，直到足跟。沿坐骨神經體表投影通路有壓痛，如環跳、承扶、委中、承山等穴。若俯卧位檢查局部壓痛不明顯時，患者可取站立後伸位，並向一側彎屈，使腰肌鬆弛，再壓棘突旁。若為椎間盤突出，可產生明顯壓痛及放射痛。

4．直腿抬高試驗及加強試驗陽性 直腿抬高30°以下為強陽性，40°～50°為中等陽性，60°以上為弱陽性(圖10-22)。

5．健側直腿抬高試驗陽性 若健側直腿抬高活動誘發患側坐骨神經痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出（圖10-23），肩上型突出常呈陽性。

6．股神經牽拉試驗陽性 為上腰部椎間盤突出的陽性體征。患者俯卧，膝關節完全屈曲，足跟觸及臀部，後伸髖關節，則腰↓2至腰↓4神經根張力增加，股神經受牽拉，患者感到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。

7．屈頸試驗陽性 頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側移動，牽張作用使神經根受壓加劇，而引起受累的神經痛者為陽性。

8．頸靜脈壓迫試驗陽性 壓迫患者的頸內靜脈，使其腦脊液迴流暫時受阻，硬膜膨脹，神經根與突出的椎間盤產生擠壓，而引起腰腿痛者為陽性。

9．腱反射異常 患者跟腱反射減弱說明腰↓5、骶↓1，神經根受壓。神經根受壓嚴重或壓迫過久，其相應的腱反射消失。

10.皮膚感覺異常 突出的椎間盤壓迫神經根會出現相應的神經所支配區域皮膚感覺減退或麻木。上腰部脊神經根受壓引起的障礙主要出現於大腿前面、小腿內側，腰部脊神經根受壓引起的障礙則出現於大腿後面及小腿上外側、〓趾根部，骶↓1神經根受壓表現在足外側及外踝部（圖10-24）。中央型椎間盤突出壓迫馬尾神經，可出現馬鞍區麻木，膀胱、肛門括約肌功能障礙。

11.肌力減弱 第3、4腰椎椎間盤突出，股神經受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；腰↓（4、5）椎間盤突出，坐骨神經受累時，腓腸肌張力減弱，〓伸肌肌力減弱；腰↓5骶↓1椎間盤突出，骶神經受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮，脛骨前嵴突出徵象。

（三）實驗室檢查

本病血、尿、大便三大常規檢查無異常表現。腦脊液檢查在少數患者表現為細胞數高於正常，蛋白定性弱陽性，定量略高，可達40%，此變化只發生於急性椎間盤突出症發生後局部炎症期或已發生蛛網膜粘連者。

（四）X線檢查

正位片可顯示腰椎側彎，椎間隙變窄或左右不等，患側間隙較寬；側位片顯示腰椎生理前曲減少或消失，發生椎間盤突出的椎間隙後方寬於前方。後期椎體相對邊緣有硬化和隱窩不整表現，椎體邊緣有骨贅形成，關節突關節也可隨之退變，上、下關節突交錯，下關節突變尖插入椎間孔，使之變小，有時可見假性脊椎滑脫。還可排除骨病引起的腰骶神經痛，如骨結核、骨腫瘤等。

脊髓造影檢查可提高本病的診斷率。①髓核造影可顯示椎間盤突出的具體情況，但難度較大；②蛛網膜下隙充盈情況能較準確地反映硬膜脊受壓程度和受壓部位，以及椎間盤突出部位和程度；③硬膜外造影，造影劑注入硬膜外腔，可顯示硬脊膜外腔輪廓和神經根的走向，反映神經根受壓的狀況；④上行靜脈造影，經股靜脈插管至腰靜脈，注入造影劑，顯示局部靜脈形態，分析椎間孔附近的佔位性病變。

（五）其他檢查

1．肌電圖檢查 根據異常肌電圖的分布範圍可判定受損的神經根及其對肌肉的影響程度。通常第4、5腰椎椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌；第5腰椎、第1骶椎椎間盤突出，主要累及腓腸肌內側頭和外側頭；第3、4腰椎椎間盤突出累及肌肉較多，股四頭肌可出現異常肌電位。

2．CT、MRI檢查可清晰地顯示椎間盤突出的影像，通過斷層反映出硬脊膜囊及神經根受壓的狀態。是目前診斷本病最常用的檢查方法

【鑒別診斷】

本病需要與以下疾病相鑒別。

1．急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行局部封閉後可使疼痛明顯減輕或消除。一般無放射性坐骨神經痛的癥狀。CT檢查無腰椎間盤突出。

2．腰椎結核 可有腰腿痛徵象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線攝片顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質破壞。

3．馬尾神經瘤 腰腿痛呈持續性，無間歇緩解。白天稍活動可減輕，夜間卧床時感疼痛加劇。脊柱無側曲，腰部功能尚好。下肢運動及感覺均有不同程度障礙，以及括約肌功能紊亂。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有佔位性病變。

4．腰椎椎管狹窄症 多見於中、老年人，以長期慢性腰腿痛和間歇性跛行為主要表現，卧床休息後癥狀可明顯減輕或消失，脊柱後伸時疼痛加重。本病多因黃韌帶肥厚和中央型腰椎間盤突出壓迫硬膜囊引起，CT、椎管造影可明確診斷。

5．強直性脊柱炎 病變為進行性，早期腰痛伴坐骨神經痛，開始在骶髂關節發病，病變逐步向上發展，血沉加快。晚期椎體呈竹節樣變，關節融合，血沉增快。

6．梨狀肌綜合征 以臀腿痛為主要表現，壓痛點位於環跳穴處，腰部無明顯壓痛點，梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性。

7．其他疾病 如腰椎轉移癌、骨性關節病、骨髓炎、骨折及脫位等各有其特徵，應注意鑒別。

【辨證論治】

（一）手法治療------略

（二）藥物治療

1．內服藥 對本病辨證應首辨虛實，虛證多為肝腎虧虛，實證多見風寒、濕熱、瘀血為患，還應結合病史與舌脈，詳細檢查，方能準確辨證。

(1)肝腎虧虛型：治以滋補肝腎、強壯筋骨。方用補腎壯筋湯加減，偏陰虛者加六味地黃丸，偏陽虛者加金匱腎氣丸。

補腎壯筋湯處方：熟地黃12克，當歸12克，牛膝10克，山茱萸12克，茯苓12克，續斷12克，杜仲10克，白芍10克，青皮5克，五加皮10克。水煎服，每日1劑。腎陰虛者，加女貞子10克、龜板15克（先煎）。腎陽虛者，加巴戟天12克、補骨脂10克、仙茅10克、淫羊藿10克。急性發作而疼痛較甚者，加乳香5克、鉤藤10克、絲瓜絡6克。氣血虛弱者，加黃芪15克、何首烏30克。

熟地黃160g 山茱萸（制）80g 牡丹皮60g 山藥80g 茯苓60g 澤瀉60g 。以上六味，粉碎成細粉，過篩，混勻。每100g粉末加煉蜜35～50g與適量的水，泛丸，乾燥，製成水蜜丸；或加煉蜜80～110g製成小蜜丸或大蜜丸，即得。 功能與主治：滋陰補腎。用於腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴。 用法與用量：口服，水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸,一日2次。

金匱腎氣丸：略。

(2)氣滯血瘀型：治以活血化瘀、通絡止痛。方用桃紅四物湯加減。疼痛劇烈者加乳香、沒藥；瘀血化熱者加丹皮、知母。

桃紅四物湯組成：熟地15克、當歸15克、 白芍10克、 川芎8克、桃仁9克、紅花6克。【功效】養血活血。【主治】血虛兼血瘀證。婦女經期超前，血多有塊，色紫稠粘，腹痛等

(3)風寒閉阻型：治以疏風散寒、通絡止痛。方用獨活寄生湯加減。腰腿冷痛者加桂枝、川烏；兼濕邪者加車前子、川萆薢、漢防已。

獨活寄生湯：君葯獨活 9g（長於祛下焦風寒濕邪、；蠲痹止痛） 臣葯組桑寄生6g（補益肝腎、強壯筋骨） 佐葯 牛膝6g 杜仲6g （益補肝腎、強壯筋骨） 臣葯組 秦艽 6g（祛風勝濕） 佐葯 防風6g 細辛6g 桂心6g（溫里祛寒，通利血脈） 臣葯組 人蔘6g （補氣健脾，扶助正氣） 佐葯 茯苓6g 當歸6g 芍藥6g 熟地6g 川芎6g（補養血氣，扶助正氣） 使葯 甘草6g （調和諸葯）。方劑主治：風傷腎經，腰痛如掣，久不治，流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱之患；及新產腰腳攣疼，歷節風濕，腳氣；產後血虛生風，手足抽掣，筋脈攣急，時發搐搦，半身不遂；或因勞役太早，風邪乘間而入。

(4)濕熱壅滯型：治以清熱利濕、通絡止痛。方用四妙丸加減。熱邪重者加梔子、澤瀉、木通；濕邪偏盛加澤蘭、茯苓、防己。

四妙丸主要成分：蒼朮、牛膝、黃柏、薏苡仁。功能清熱利濕；清熱利濕，通筋利痹。主治濕熱下注，兩足麻木，筋骨酸痛等。用於治療丹毒，急慢性腎炎，濕疹，骨髓炎，關節炎等。

西藥可服用腸溶阿司匹林片、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯芬酸（扶他林）、芬必得等藥物。急性期也可靜滴氫化可的松或地塞米松，恢復期可配服維生素B↓1、腺苷鈷銨（腺苷輔酶B↓（12）片）等。

中成藥可內服腰痛寧、腰息痛、大活絡丹、強力天麻杜仲丸、野木瓜片或健步虎潛丸、木瓜追風酒等。

2．外用藥 可在疼痛部位或腰陽關、環跳、承山等穴貼敷溫經通絡膏、痛痹貼或麝香壯骨膏等。

（三）其他療法----略

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