【微病例】腹脹–胸悶–心包積液

作者：池玥 沈敏 曾學軍

本文刊於:中華全科醫師雜誌, 2013,12(09): 703-704

正文

患者男，48歲，因"腹脹、胸悶2周，加重伴呼吸困難1周"於2011年9月入院。

患者2周前無誘因出現上腹飽脹及胸悶，伴食慾下降。無發熱、嘔吐，無咳嗽、胸痛。於當地醫院行胃鏡提示：萎縮性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌(HP)陰性；胸片未見異常。予奧美拉唑口服，癥狀仍持續加重，並逐漸出現呼吸困難，夜間不能平卧，伴咳嗽、咯白色泡沫痰，偶有痰中帶血絲，伴雙下肢可凹性水腫，尿量減少。心臟彩色超聲示：大量心包積液，少量腹水；CT示：雙側胸腔、心包大量積液，支氣管炎伴左肺炎性改變。

患者以腹脹、食慾下降起病，但消化道初步檢查並未發現異常，而後逐漸出現胸悶、呼吸困難，由此考慮到心肺方面疾病。經過外院檢查發現心包積液和胸腔積液，以心包積液更為顯著，可以解釋患者的臨床癥狀。心包積液的常見病因分為感染性和非感染性兩大類：①感染性：包括結核、病毒(柯薩奇病毒、流感病毒等)、細菌(金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌、黴菌等)、原蟲(阿米巴)等；②非感染性：包括腫瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、縱隔腫瘤等)、風濕免疫病(類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等)、心臟損傷或大血管破裂、內分泌代謝性疾病(如甲狀腺功能減退、痛風等)、尿毒症、放射損傷、心肌梗死後積液等。CT上顯示患者心包積液為大量，而患者胸悶和呼吸困難癥狀在2周之內快速進展，因此需要警惕出現急性心包填塞。

患者轉我院急診，查血壓130/109 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，呼吸99次/min，呼吸11次/min，指血氧飽和度97%；心臟彩色超聲：射血分數(EF)值73%，右房舒張期呈塌陷狀，大量心包積液，臟層心包回聲增強，表面毛糙，心臟在心包腔內擺動。考慮心包填塞，急診行心包穿刺，引流出大量血性積液，共1200 ml，間斷引流心包積液及利尿治療，癥狀明顯好轉，夜間可平卧，雙下肢浮腫消退。複查心臟彩超示：少量心包積液，部分心包回聲增強，下腔靜脈增寬，吸氣變化小於50%，室間隔可見抖動征，EF值67%，心包縮窄不除外。發病以來體重減輕5 kg。本次發病後發現血壓升高，最高140/110 mm Hg。個人史：吸煙5支/d×15年，已戒2年。

入院體檢：體溫37.2 ℃，脈搏93次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mm Hg，指血氧飽和度96%。淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音略低。心前區可見心包引流管置入，心尖搏動不明顯，心界不大，心率93次/min，律齊，各心臟瓣膜區未聞及異常雜音。橈動脈觸診脈律齊，未及奇脈。腹略膨隆，腹軟無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(–)，腸鳴音3～4次/min，雙下肢無水腫。

依據心包積液量的多少患者可表現為無癥狀至心血管系統失代償。隨著積液在心包腔內的增多可能導致"心包填塞"，急性心包填塞的三個典型徵象(Beck三聯征)為：舒張壓升高、收縮壓下降、心音遙遠；常表現為呼吸困難、呼吸急促、心動過速、低血壓、奇脈、心尖搏動減弱或消失、心音遠弱、頸靜脈怒張等。臨床上急性心包填塞需緊急處理，治療措施包括：①心包穿刺術及心包內置管術：可即刻緩解心包填塞癥狀，改善血流動力學；②外科手術：及時切開心包，清除心包積血或血塊，解除心包填塞，修補心臟大血管損傷，清除血心包的出血來源；③維持心室充盈壓：可應用血管擴張劑及異丙腎上腺素等；④適當應用抗生素，預防感染。該患者至急診時表現為脈壓差縮小，心臟彩超提示大量心包積液、心臟在心包腔中擺動，因此考慮急性心包填塞，採用心包穿刺及置管術後癥狀即刻得到緩解，為患者爭取到了下一步診療時間。

從血性心包積液的角度分析患者的病因：①結核：結核性心包炎可以表現為血性心包積液。病程中患者體重下降明顯，入院時查體發現低熱，我院心臟超聲提示"臟層心包回聲增強，表面毛糙"以及"心包縮窄不除外"，因此需考慮結核。需進一步行心包積液檢查及抗酸染色，並進行痰抗酸染色、血結核感染T細胞斑點實驗(血T–SPOTTB)等尋找證據；②腫瘤：惡性腫瘤所致血性心包積液多由鄰近器官腫瘤累及，導致心包轉移的惡性腫瘤最常見的為肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤及血液系統腫瘤。患者為中年男性，有長期吸煙史，病程短但進展快，體重明顯下降，應高度懷疑腫瘤。可完善腫瘤標記物及胸部影像學檢查；③結締組織病：如系統性紅斑狼瘡，出現漿膜腔積液的性狀多為滲出液，當病情活動、血管炎癥狀突出時可出現血性漿膜腔積液。但患者為中年男性，非結締組織病好發人群，且病史中無皮疹、關節腫痛及多系統損害癥狀，可能性不大。入院後可進行自身抗體篩查。

輔助檢查：血常規、肝腎功、尿常規、便常規正常；心包穿刺液常規呈血性，WBC 880×10⁶/L，RBC 30 000×10⁶/L，細菌及真菌塗片、培養、抗酸染色均(–)；心包穿刺液及血T–SPOTTB均(–)；PPD(–)；抗核抗體譜(–)；肺癌腫瘤指標：鱗狀細胞癌抗原正常，細胞角蛋白19片段(CYFRA211)及組織多肽性抗原(TPA)均升高；胸部增強CT(圖1)：左肺上葉前段結節、斑片影，伴異常強化，左上肺氣管分支略窄，考慮惡性病變不除外，縱隔肺門多發淋巴結，左側胸腔積液，左肺下葉膨脹不全，多發胸椎、右側鎖骨、左側肱骨頭內骨質異常密度；心包穿刺液病理檢查：檢出高度可疑瘤細胞。

圖1 胸部增強CT：左肺上葉前段結節、斑片影，伴異常強化，左上肺氣管分支略窄，考慮惡性病變不除外(1a)；縱隔肺門多發淋巴結，左側胸腔積液，左肺下葉膨脹不全(1b)

目前診斷考慮惡性腫瘤所致血性心包積液。腫瘤來源高度懷疑原發肺癌，從影像學改變考慮非小細胞肺癌可能性大，分期為Ⅳ期，需儘快明確病理類型，並完善轉移評價。

患者入院後心包積液引流量逐漸減少，未再出現胸悶氣短、呼吸困難加重，遂拔除心包引流管。完善支氣管鏡檢查及經支氣管肺活檢，病理結果示：(肺上葉)符合低分化腺癌，表皮生長因子受體(EGFR)(＋)。全身系統評價：B超：膀胱、前列腺未見異常，甲狀腺瀰漫性病變，考慮慢性炎症，雙側頸部淋巴結可見；頭MRI未見明顯異常；腹盆腔增強CT：肝臟左外葉小結節低密度，腹膜後小淋巴結，雙側腹股溝區小淋巴結，胸12椎體左側低密度灶；骨掃描：相當於第4、6胸椎，右肩胛骨，第2腰椎水平可見異常放射性增高區。

診斷肺腺癌Ⅳ期，廣泛轉移，預後很差，中位生存期僅數月。向患者家屬充分解釋病情並建議其行化療或生物靶向治療，患者返當地醫院化療。

惡性腫瘤和結核始終是血性心包積液最常見的病因。儘管研究表明大量進行診斷性心包穿刺陽性結果不多，但從病因診斷方面，穿刺液細胞學檢查、心包活檢仍可以獲得較準確的結果。而對於已發現心臟外病灶的患者而言，應首選進行原發灶的組織活檢。

肺癌作為全世界發病率最高的惡性腫瘤，目前仍居癌症致死的首位。肺癌的局部進展常引起惡性胸腔積液、心包積液、中心氣道阻塞、支氣管–食管瘺，大咯血、上腔靜脈綜合征等急症，常常需要進行緊急處理。在屍檢病例中，惡性腫瘤發生心包及心肌轉移的佔21%，而這些惡性腫瘤中，36.5%為肺癌。由此可見，對於血性心包積液患者，在惡性腫瘤的考慮方面需首先進行肺部檢查。有癥狀的惡性心包積液需行急診心包穿刺以挽救生命，而複發性惡性心包積液則還需外科干預、硬化劑治療、局部化療等治療。對於肺腺癌患者，在積極治療原發病的同時可考慮行外科干預，如心包開窗術，來防止反覆心包填塞的出現。對於惡性心包積液的處理應個體化，需充分考慮原發腫瘤的病理類型、進展情況及患者對化療的反應來制定具體的治療方案。

本例患者原發腫瘤分期較高，已失去手術機會，因此只能考慮其他如化療、生物靶向治療等方式。而針對惡性心包積液，由於其複發率較高，可考慮外科干預或心包腔硬化劑注射等治療方式，但即使積極治療後患者的預後也較差。

點評

從該病例來看，最常見的導致血性心包積液的內科疾病(非創傷性)包括結核、惡性腫瘤和結締組織病，而在惡性腫瘤中肺癌轉移致心包積液非常常見。對於血性心包積液，一方面需要積極尋找病因以給予早期治療原發病，另一方面還需要注意觀察心包積液增長速度，警惕心包填塞，一旦出現，需緊急心包穿刺引流以挽救生命。

參考文獻（略）

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