檢出 1 枚前哨淋巴結且確診為轉移，是否要行腋淋巴結清掃？

06-20

對於臨床 T1-2，確診 1~2 枚腋窩前哨淋巴結（SLN）陽性，進行保乳手術且術後接受放療的乳腺癌患者，可以避免腋窩淋巴結清掃（ALND），目前中國乳腺癌診療指南已經納入這一推薦。

ACOSOG Z0011 臨床試驗的結果為改變臨床實踐提供了有力證據，該研究將臨床查體 cT1-2N0 接受保乳手術並術後放療的前哨淋巴結活檢（SLNB）確診 1～2 枚 SLN 轉移的患者隨機分為 ALND 組和腋窩觀察組，中位隨訪 6.3 年的結果顯示，腋窩觀察組與腋窩清掃組的無病生存率無統計學差異（83.9% 對比 82.2%），兩組間總生存率無統計學差異（92.5% 對比 91.8%），近期公布的該研究 10 年隨訪結果，進一步增強了該研究結論的說服力。

檢出 1 枚 SLN 且確診為轉移，是否需要進行 ALND？

雖然在強有力的循證醫學證據的支持下，診療指南已得到更新，但是在臨床實踐中，有些乳腺外科醫生仍然會遇到疑惑。例如，保乳手術的患者，術中 SLNB 只檢出 1 枚 SLN，術中快速冰凍病理確診為轉移，那麼對於這樣的 SLNB 診斷結果，是否需要進行 ALND 呢？

解決這一疑慮，首先需要明確腋窩 SLNB 能夠準確預測腋窩淋巴結的轉移狀況，SLN 陰性的患者可以安全的避免 ALND，該技術的準確性已經通過多中心前瞻性臨床試驗的驗證。術中 SLNB 確診 SLN 陽性意味著腋窩其他淋巴結存在轉移的可能性非常大，Z0011 研究結果顯示，在 ALND 組 1～2 枚 SLN 陽性進行 ALND 後，27.3% 的患者確診腋窩其他淋巴結轉移；EORTC 10981-22023 AMAROS 研究中，腋窩 SLN 陽性接受 ALND 的患者中，32.8% 的存在腋窩其他淋巴結轉移。

上述結果意味著大約 70% 的患者只存在 SLN 轉移而無其他淋巴結轉移，但卻接受了 ALND，這增加了患者損傷；同時，也意味著進行隨機對照的腋窩對照組也存在相似比例的腋窩淋巴結轉移患者，雖然這部分豁免了 ALND，但保乳術後常規或者高位切線野的放療，以及乳房切除術後腋窩放療，均能夠有效控制局部複發的情況，從而讓患者獲得了相同療效，同時也大大減輕了損傷。

值得注意的是，Z0011 研究的入組患者並沒有常規進行腋窩超聲檢查，即使腋窩超聲檢查發現可疑轉移淋巴結也不進行細針穿刺細胞學檢查或穿刺病理活檢，這樣就導致了較多腋窩淋巴結轉移的高危患者入組。

在臨床實踐中，常規體格檢查有助於發現並剔除腋窩淋巴結廣泛轉移的患者，並且目前國內乳腺癌患者就診時常規進行腋窩超聲檢查，如果發現可疑轉移淋巴結就會進行細針穿刺細胞學檢查或者空心針穿刺活檢明確該淋巴結的轉移情況，只要確診腋窩淋巴結陽性就會直接進行 ALND，而不再考慮豁免 ALND，通過該方法能夠有效篩選出較 Z0011 研究更低危的入組患者，從而避免因腋窩淋巴結嚴重轉移導致的局部治療失敗。

綜上所述，術中 SLNB 只檢出 1 枚 SLN 並確診為轉移時，不建議進行 ALND。

會不會存在 SLNB 漏檢的情況？

然而，有些乳腺外科醫生可能還會擔心存在 SLNB 漏檢的情況，也就是手術者並沒有將所有 SLN 完全檢出，而這些漏檢的 SLN 可能也存在轉移，有可能出現漏檢 2 枚以上 SLN 並且這些淋巴結都是轉移的，這樣就有可能出現 3 枚 SLN 陽性的情況，是否會出現這種情況呢？

Z0011 研究中腋窩觀察組 SLN 檢出的中位數為 2（1～4），SLN 陽性的中位數為 1（1～4），其他 SLNB 相關研究的結果也相似（見表 1）。

雖然，檢出 SLN 數目較少，但是陽性 SLN 均涵蓋其中。而且，在目前臨床實踐條件下，經過標準的雙示蹤劑 SLN 定位和規範的 SLNB 操作，能夠準確發現並檢出 SLN，通過層層嚴格的流程，最終能夠有效避免漏檢的發生。

況且，即使存在腋窩其他淋巴結轉移的情況，也能通過術後放療、化療、靶向和內分泌等綜合治療控制局部複發。

SLNB 需盡量規範

最後，需要強調的是，染料法 SLNB 要仔細解剖找到所有藍染淋巴管並循藍染淋巴管找到第 1 枚藍染淋巴結，核素法 SLNB 要檢出所有放射性計數閾值超過 10% 的淋巴結，而且最後要對腋窩區進行觸診，觸診發現的腫大質硬淋巴結也應作為 SLN 送檢，通過術中規範操作儘可能將所有 SLN 完全檢出，這樣才能有效安全完成 SLNB，從而避免遺漏 SLN 並得到可靠的 SLNB 結果，進而指導後續治療方案的確定。

另外，患者需要完成術後規範的綜合治療，這樣也有助於控制局部複發，改善遠期生存。