疑難病例分析第40例：臨床表現發熱、胸悶、氣短

06-20

【關鍵詞】紅斑狼瘡，系統性；冠狀動脈炎

Case 40: fever, chest tightness and shortness of breath

【Key words】Lupus erythematosus, systemic；Coronary arteritis

作者單位：100730 中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院心內科

通訊作者：方理剛，電子信箱：fanglgpumch@sina.com

患者，女性，16歲，因「反覆發熱4年，活動後胸悶氣短7個月」於2010年5月5日入院。患者4年前因淋巴結腫大、發熱，外院行淋巴結活檢診斷為亞急性壞死性淋巴結炎，潑尼松治療後緩解。患者2年半前再次發熱，抗生素治療無效，伴白細胞降低，為2.8～4.5×10^9/L，加用潑尼松治療，白細胞和體溫恢復正常。潑尼松減量至5 mg/d，再次高熱，伴血小板降低，最低至30×10^9/L。查抗核抗體（ANA）NC型1:80，抗雙鏈DNA（ds-DNA）陰性，鹽水可提取性核抗原的抗體（抗ENA）、抗Sm抗體、抗核RNP（抗nRNP）、抗SSA均呈陽性，狼瘡抗凝物（4+），抗心磷脂抗體陰性，β2糖蛋白1-IgM 26.0 IU/ml（0～20）。診斷為系統性紅斑狼瘡（SLE）可能性大，再次予足量激素口服治療。患者血小板、白細胞逐漸恢復正常，體溫降低，激素逐漸減量，至1年前停用。患者7個月前開始出現快走後胸悶、憋氣。5個月前突發夜間不能平卧，伴乾咳，此後體力明顯下降，上二樓即感氣短。否認胸痛、口眼乾、口腔潰瘍、脫髮、光過敏、關節痛等。患者前2年中多次查超聲心動圖：左心正常大小，左心室射血分數59%～64%，而近6個月多次查超聲心動圖：左室擴大，61～64 mm，左心室射血分數27%～45%，診斷為擴張型心肌病，予利尿等治療，癥狀緩解。3個半月前再次開始口服潑尼松60 mg/d，此後激素緩慢減量，患者體力有所恢復，可上3～4層樓。既往史：患者8年前因高熱、雙側顴部紅色皮疹，外院行頸部淋巴結活檢，診斷「淋巴結結核」，予抗結核治療1年半。否認高血壓、血脂異常、糖尿病。不嗜煙酒。月經史無特殊。否認早發冠心病及心肌病家族史。體格檢查：體溫36.8℃，呼吸20次/min，血壓145/88 mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，無乾濕啰音，心界左下擴大，心率62次/min，律齊，二尖瓣區可聞及2/6級收縮期雜音，肝脾未觸及。雙下肢不腫，雙側橈動脈搏動對稱，頸部、鎖骨下、髂部、臍周未聞及雜音。輔助檢查：尿常規、大便常規+潛血未見異常；血常規：白細胞11.42×10^9/L，中性粒細胞59.1%，血紅蛋白158 g/L，血小板260×10^9/L。生化指標：肝、腎功能、血糖、血脂、電解質正常範圍。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I未見異常。高敏C反應蛋白0.69 mg/L。血沉2 mm/第1 h。補體、免疫球蛋白、類風濕因子、蛋白電泳、免疫固定電泳未見異常。EB病毒抗體、EB病毒-DNA、巨細胞病毒、單純皰疹病毒抗體指標未提示活動性病毒感染。ANA、抗ds-DNA、抗ENA、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACL）、狼瘡抗凝物（LA）均為陰性。血氣分析：pH 7.428，PaO2 92.3 mmHg，PaCO2 35.9 mmHg。N末端B型尿鈉肽前體（NT-proBNP）919 pg/ml。B型尿鈉肽（BNP）84.5 pg/ml。6分鐘步行距離475 m。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6～V9導聯T波倒置，V7～V9導聯病理性Q波。血管超聲：頸部動脈、鎖骨下動脈、髂動脈、腎動脈、腹主動脈未見異常。超聲心動圖：左心增大，左心室為著，左心室舒張末內徑66 mm，左心室收縮功能降低，射血分數36%，雙平面法為38%；左心室後壁、下壁基部、側壁中部變薄無運動，後間隔基部運動減低；下壁基部室壁瘤形成。二尖瓣前後葉稍增厚，未見贅生物；二尖瓣見中量返流束，主動脈瓣、三尖瓣見少量返流。左心室鬆弛功能降低（圖1）。

圖1 超聲心動圖提示下壁基部室壁瘤形成（A.箭頭所示），後壁變薄（B.箭頭所示）

分析雖然根據現有SLE診斷標準不能完全確立診斷，但患者反覆發熱數年，曾出現皮疹，壞死性淋巴結炎，血小板及白細胞降低，激素治療明確有效，以及ANA、抗nRNP、抗SSA、抗Sm抗體曾出現陽性，而又不能以感染或其他疾病解釋，因此應考慮SLE診斷。此患者因心力衰竭入院，既往超聲心動提示心臟從大小及功能正常，發展至擴張型心肌病樣改變，如果用一元論來解釋，患者存在活動性SLE，心肌受累應考慮SLE所致，但心電圖上Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6～V9導聯T波倒置，V7～V9病理性Q波提示心肌缺血及心肌梗死，需考慮冠狀動脈受累。超聲心動圖顯示左心室室壁運動呈節段性異常，不符合擴張型心肌病常見改變，即瀰漫性左心室壁運動減低。下壁室壁瘤的形成也是提示冠狀動脈受累、心肌梗死的強烈線索，因為單純的擴張型心肌病罕見室壁瘤形成。如果以左心室16段分段法來分析，左心室側壁及後壁運動異常提示迴旋支受累，左心室下壁及後間隔基部運動減低及下壁室壁瘤形成提示右冠狀動脈受累，因此超聲心動圖提示患者可能存在冠狀動脈多支病變，應行冠狀動脈造影檢查證實。儘管SLE可引起二尖瓣病變，但本患者二尖瓣病變並不嚴重，考慮中度二尖瓣返流與心肌梗死後左心室擴大、室壁運動異常等有關。

心臟磁共振成像：左心增大，二尖瓣、主動脈瓣關閉不全；左心室外側壁、下壁側壁變薄，室壁瘤形成，左心室射血分數25%；心肌灌注顯示左心室外側壁、下壁首過灌注減低，延遲掃描見左心室多發異常強化，考慮心肌缺血壞死改變。冠狀動脈造影：冠狀動脈三支病變。LM開口及遠段管狀狹窄50%，分叉處瘤樣擴張；LAD開口瘤樣擴張，遠段瀰漫病變，TIMI 3級；LCX開口瘤樣擴張，OM1發出後管狀狹窄90%，TIMI 3級；RCA全程病變、內膜僵硬，TIMI 3級；左心室後支開口100%閉塞（圖2）。冠狀動脈血管內超聲：LM、LAD、LCX及RCA可見全程向心性內膜增厚。心內膜心肌活檢：心肌細胞排列紊亂，心內膜表面見少量中性粒細胞成團浸潤，心肌細胞肥大，間質增生，未見明確肉芽腫樣結構及小血管炎症。特殊染色：Masson（+）、PTAH（+）、剛果紅（-）。

圖2 冠狀動脈造影提示多支血管瀰漫性狹窄、僵硬，伴瘤樣擴張（箭頭所示）

分析心臟磁共振成像的改變與超聲一致，且心肌灌注和延遲掃描均支持心肌缺血壞死改變。選擇性冠狀動脈造影提示多支病變，證實了超聲心動圖檢查時的判斷。對年輕女性患者存在左心擴大、左心室射血分數嚴重下降、心力衰竭、陳舊心肌梗死，而冠狀動脈造影顯示多支血管嚴重瀰漫病變，病因診斷方面應做如下鑒別診斷：（1）川崎病：急性期主要影響嬰幼兒及兒童，成人有罕見病例報道，為部分川崎病患者的後期結果。川崎病可發生冠狀動脈瘤或擴張，多見於冠狀動脈的近段，部分患者可出現冠狀動脈狹窄和（或）閉塞以及血栓形成，引起心絞痛、心肌梗死或猝死。本患者有左主幹、前降支以及迴旋支近段動脈瘤形成，但冠狀動脈病變廣泛而瀰漫的特點不符合川崎病冠狀動脈受累特點，年幼時無發熱、結膜炎、皮疹和淋巴結腫大同期出現的病史，因此川崎病診斷依據不足；（2）大動脈炎：大動脈炎累及冠狀動脈少見，冠狀動脈受累時常為冠狀動脈開口病變，以狹窄為主，動脈瘤少見，本例除冠狀動脈開口受累外，三支血管病變呈瀰漫性，且無大動脈炎其他特徵即主動脈及其主要分支受累，因此大動脈炎可除外；（3）SLE伴早發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：SLE患者冠狀動脈疾病包括早發動脈粥樣硬化、動脈瘤、血栓、痙攣、栓塞以及冠狀動脈血管炎。動脈粥樣硬化是SLE冠狀動脈受累最常見的表現。動脈粥樣硬化最常見臨床表現為急性心肌梗死，亦可包括亞臨床型動脈粥樣硬化，SLE患者早發動脈粥樣硬化是多因素協同作用的結果，包括炎症反應、免疫損傷、抗磷脂抗體陽性、長期免役抑製劑環磷醯胺及糖皮質激素應用，以及一些傳統危險因素如血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙等，病變常較嚴重。本患者較年輕，無常見的動脈粥樣硬化危險因素，血管內超聲主要表現為廣泛動脈壁僵硬，動脈內膜明顯增厚，近端動脈瘤形成，而未能顯示典型動脈粥樣硬化的各種類型斑塊，如軟斑塊的脂質核心影像。因此本患者的冠狀動脈病變不能以動脈粥樣硬化完全解釋；（4）SLE冠狀動脈血管炎：SLE患者偶爾可以出現冠狀動脈血管炎，常合併動脈瘤，可發生於無明顯SLE活動的患者[1]。本例患者雖然無病理證實，但冠狀動脈造影以及血管內超聲的表現符合血管炎的特點，即表現為整個動脈壁內膜明顯增厚，同時合併動脈瘤，而缺乏動脈粥樣硬化的典型斑塊特點。因此根據以上的分析，本例應考慮SLE冠狀動脈血管炎的診斷。儘管許多其他疾病可發生冠狀動脈炎，如巨細胞動脈炎、結節性多動脈炎、Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、Cogan』s綜合征等，但本患者無相關疾病的臨床表現。

給予患者阿司匹林、卡維地洛、培哚普利、輔酶Q，潑尼松逐漸減量，加復方環磷醯胺及羥氯喹治療。

分析雖然冠狀動脈粥樣硬化與冠狀動脈血管炎的臨床表現可相似，但治療原則不同。SLE動脈粥樣硬化患者除冠心病2級預防，應合理使用免疫抑製劑，避免長期大量使用激素，羥氯喹可調節血脂水平。SLE動脈粥樣硬化的冠狀動脈介入治療目前經驗有限，研究表明SLE合併冠心病患者血管重建術後血管再狹窄率高於非SLE患者。對SLE冠狀動脈血管炎患者需強化免疫抑製劑和激素使用，控制SLE活動，羥氯喹降低血栓事件發生風險，華法林和阿司匹林等抗栓藥物對降低動脈瘤內血栓和遠端栓塞風險有效，介入治療經驗不足。

本例提示儘管SLE可引起心肌病變，但當心電圖及超聲心動提示存在心肌缺血或心肌梗死改變時，應考慮存在冠狀動脈疾病。對冠狀動脈瀰漫病變的SLE患者，介入治療應謹慎。

本文來源：方理剛. 第40例：臨床表現發熱、胸悶、氣短[J]. 中國心血管雜誌, 2015, 20(2): 141-142.

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