腰椎診斷辨別之經驗分享

06-20

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診斷腰椎峽部不連應拍何種位置的X線片？

　　腰椎峽部不連繫指腰椎上下關節突間的峽部骨質缺損，可為一側性或雙側性，以兩側者多見。在缺損裂隙部充有肌腱樣的結締組織。腰椎峽部不連可為先天性或外傷性，是引起椎體滑脫的最主要的原因。

　　診斷腰椎峽部不連除需拍腰椎正側位片外，還需拍斜位片，必要時還可攝斜位體層片。熟悉斜位片的X線解剖對診斷峽部不連十分重要。在腰椎斜位片上，上下關節突、椎弓根、橫突、椎弓及棘突構成一近似小狗外形的影像，與一節腰椎的斜面觀完全一致。以右斜位片為例，在構成的「小狗」影像中，右上關節突為「狗耳」，右椎弓根為「狗眼」、後橫突為「狗嘴」、右峽部為「狗頸」，右下關節突為「狗前肢」、棘突的一部分形成「狗尾」。峽部不連時，於「狗頸」部多可見一透明的裂隙。

　　如果在側位片上發現峽部不連徵象，而在斜位片上看不到峽部有明顯裂紋，此時能夠否定峽部不連的存在嗎？經驗證明，即使腰椎斜位片上未見峽部裂紋，也不可否定側位峽部不連的診斷。我們認為峽部不連的顯示是否清楚，和裂紋大小、照相時體位有關係。觀察峽部不連不應只注意峽部有無裂紋，而且要重視腰椎側位片中該處的上下關節突的交角與鄰近的上下關節突交角是否相近；後者容易被一些經驗不多的人忽略，因而把腰椎峽部不連誤認為正常。一般認為診斷腰椎峽部不連，腰椎斜位照片是不可缺少的，我們同意這種看法。但不可忘記，有時腰椎側位片顯示的峽部不連在斜位片上也可能顯示不清，這可能因為在斜位片上峽部與椎體重疊，峽部裂紋不是切線位有關係。此時為了明確診斷可攝斜位體層片。腰椎側位片對於觀察有無腰椎的滑脫也有重要價值。

怎樣鑒別腰椎結核和中心型椎間盤脫出？

　　中心型椎間盤脫出指髓核向椎體內脫出，在X線片上表現為Schmorl氏結節（即椎體的上或下面有小透明區，透明區周圍有硬化緣環繞）和椎間隙狹窄。有時可把脊椎結核誤診為中心型椎間盤脫出，因為二者均有椎間隙狹窄，結核的骨質破壞又可被誤認為Schmorl氏結節。若能把兩種疾病的發病部位和病變形態結合起來分析，這種診斷錯誤是可以避免的。中心型椎間盤脫出好發在4、5腰椎，而結核可發生在脊椎的任何部位。在病灶形態方面，結核的骨質破壞灶形狀不規則，邊緣比較模糊，而Schmorl氏結節多呈圓形或半圓形，其周圍有硬化緣環繞。一般來說，正側位片已可以解決診斷問題，重要的是應把正側位片的X線表現結合起來，否則可因對病變的理解不正確而發生誤診。如在正側位片上仍難於鑒別，可增照腰椎斜位片或體層片。斜位片或體層片有時可將結核的破壞灶更清楚地顯示出來。

腰椎橫突骨折和橫突二次骨化中心未癒合應如何鑒別？

　　於青春期，脊椎的橫突、棘突、上下關節突相繼出現繼發骨化中心，其閉合的時間在男性約為25歲，女性較男性稍早。有時腰椎橫突繼發骨化中心不愈，需要與橫突骨折鑒別。

　　橫突骨折最常見於腰椎。這是因為腰椎的活動範圍較大，骨折發生的機會較多；又因腰大肌和髂腰肌均附著於腰椎橫突，當肌肉猛烈收縮時，常發生橫突的撕脫骨折。根據我們觀察，橫突骨折常為多發，可同時有2～3個椎體橫突發生骨折。表23所列的幾點，可作為鑒別橫突骨折和二次骨化中心未愈的參考。

　　表23橫突骨折與橫突二次骨化中心未愈的鑒別要點

腰椎側位片椎管投影區小骨性陰影有何臨床意義？

　　在腰椎側位片椎管投影部位發現小骨性陰影時，根據文獻報告有四種可能性：①椎體的二次骨化中心未愈；②脊椎病時骨質增生；③後縱韌帶鈣化；④椎體二次骨化中心因外傷發生移位。

　　有人報告了椎管投影部位小骨性陰影25例，其中二次骨化中心未愈者10例；骨質增生者10例，後縱韌帶鈣化者5例。也有人認為椎體二次骨化中心外傷移位是椎間盤脫出的徵象。椎體二次骨化中心未愈和脊椎病時的骨質增生多見於第四腰椎椎體後下緣。後縱韌帶鈣化以第四、五腰椎椎體後面之間多見，椎體二次骨化中心移位可見於第四腰椎錐體後下緣。這四種情況在臨床上均可有腰痛或坐骨神經痛的癥狀。

　　我們認為發現椎管投影部位小骨性陰影時要注意觀察椎軸是否變直，椎間隙是否狹窄，在過屈過伸位腰椎側位片上有無異常等。在X線影像上，二次骨化中心未愈者多呈三角形，其底邊與椎體缺角相對。骨質增生的骨性陰影呈棘狀或唇狀。後縱韌帶鈣化可呈凹面向椎體後面的半月形陰影。二次骨化中心移位呈與椎體平面近於平行的板狀。我們曾見過第四腰椎椎體後下面骨質增生和第四、五腰椎之間後縱韌帶鈣化，二者均有四、五腰椎椎間隙狹窄，其中一例有假性滑脫，有的病例在過屈或過伸位側位片上發現異常。事實說明椎體後緣骨質增生或後縱韌帶鈣化，可以是椎間盤脫出徵象之一，這點應引起注意。

腰椎、骶椎先天變異和腰痛的關係？

　　腰痛是一個常見的臨床癥狀，有不少疾病都可以引起腰痛。X線檢查是用以查明腰痛原因的方法之一，特別對於發現腰椎、骶椎病變有重要意義。腰骶椎先天變異比較常見，教科書中多把它視為引起腰痛原因之一，如認為脊椎裂時，由於棘突或椎板部分缺損，背伸肌和某些韌帶的附著點減弱或喪失，常引起勞損；又如認為單側腰椎骶化時，腰骶關節或骶髂關節不對稱，因而活動受限制，久之可發生關節部分的韌帶勞損及創傷性關節炎等。腰骶椎先天性變異中骶化、腰化和椎裂比較常見，有的作者統計，4個骶椎者為1.1%，5個骶椎者為75.8%，6個骶椎者為23.1%；腰椎骶化發生率為8.1%，其中雙側為5.8%，單側為2.3%；椎弓裂佔19%，其中第一骶椎為10%。雖然上述變異這樣多見，但並不是百分之百都可引起腰痛，第4、5腰神經和第1、2、3骶神經分布在後腰部的肌肉、韌帶、骨和關節，後支受刺激時均可引起腰痛。骨與關節病變只是腰痛原因之一，引起腰痛的腰化、骶化和椎裂占的比重更小。我們認為分析腰痛患者的腰椎X線照片時，發現其他病變比發現先天性變異更為重要。當然發現椎裂、骶化、腰化也要報告，要報告椎裂大小，骶化和腰化解剖形態。不應只報告有無椎裂、骶化和腰化。但解釋病人的腰痛癥狀時應慎重，勿使腰椎骶椎先天變異掩蓋了其他病變。

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　　【影像圖片】