痛風規範化治療

06-20

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(本文基於《2012年中國痛風臨床診治指南》、《2012年美國風濕病學會（ACR）痛風治療指南》、2013年歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)年會共識及國內外相關文獻編寫而成，只作為痛風治療科普讀物。)

痛風治療新觀點，痛風是一種可以治癒的難治性疾病（2013年歐洲年會共識）。既然痛風可以治癒，為什麼還那麼多人反覆發作，久治不愈呢？有兩方面原因：

一、部分醫師未認識到高尿酸血症的危害，不重視降血尿酸治療。

二、患者缺乏痛風治療相關知識，治療不規範。常常表現為：

不重視早期治療。
只在痛風發作期治療。
長期濫用止痛藥、糖皮質激素。
過於害怕藥物的副作用，不能堅持血尿酸規範化達標治療。
過度控制飲食。
對非藥物治療（飲食、運動、複查）不重視。

結果就是痛風反覆發作，出現持續性關節炎、腎結石、痛風石，甚至導致高血壓、糖尿病、腎功能不全和尿毒症等嚴重的不可逆的併發症。因此，必須規範化治療痛風，治癒痛風，避免併發症，提高生活質量。

早期痛風治療指南只強調急性期的治療；近期痛風治療指南不僅強調急性期的治療，同時開始關注緩解期的降尿酸治療，尤其是分層的降尿酸治療。痛風治療最新的最佳方案：藥物+非藥物綜合規範化治療。堅持規範化治療，就能逐漸減少痛風發作，直至不再發作痛風，最終逆轉和治癒痛風。痛風綜合規範化治療由六個方面組成：

一、痛風的非藥物治療：管住嘴、邁開腿、控體重、多飲水

（一）管住嘴：體內20%的血尿酸來源於食物，控制飲食可在一定程度上起到降尿酸和預防痛風急性發作的作用。

選用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如動物內臟、濃湯、肉汁、海鮮。
多吃新鮮蔬菜、水果（豆類和豆製品所含的植物蛋白不容易被人體消化吸收，盡量少吃）。
避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒）。
牛奶、雞蛋、精肉等是優質蛋白，要適量補充。嘌呤易溶於水，肉類可煮沸後去湯食用，避免吃燉肉或滷肉。
注意：飲食控制必須兼顧到優質蛋白質、碳水化合物、熱量的合理均衡，過度控制飲食有害健康。嚴格控制飲食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否則會因為飢餓、乳酸增加，痛風更容易發作。

（二）邁開腿：堅持適量運動，痛風患者比較適宜有氧運動，如快走、慢跑。

運動量要適中，控制心率為：170-年齡（有氧運動最大適宜心率）。
運動要循序漸進，首次運動時間15分鐘；保持2周增加到30分鐘；再過2周增加到45分鐘，可一直保持。因故暫停運動重新開始運動要重新計算運動時間。
每周運動5次以上即可。

（三）控體重：控制體重使體重達標可有效預防痛風的發生。超重或肥胖就應該減輕體重，減輕體重應循序漸進，否則容易導致酮症或痛風急性發作。

（四）多飲水：每日飲水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、鹼性礦泉水、果汁等為好，不推薦濃茶、咖啡、碳酸飲料。

二、鹼化尿液

鹼化尿液可使尿酸結石溶解。尿液pH < 5.5時，尿酸呈過飽和狀態，溶解的尿酸減少；pH >6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，尿酸結石最容易溶解並隨尿液排出體外。因此，將尿pH維持在6.5左右最為適宜。

常用的鹼化尿液藥物為碳酸氫鈉。碳酸氫鈉對胃刺激比較大，可間斷性服用，不建議長期連續服用。

三、積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素

2006年歐洲抗風濕聯盟(EULAR)關於痛風防治建議中強調，積極控制高血脂症、高血壓、高血糖、肥胖和戒煙，是痛風治療的重要組成部分。

四、避免應用使血尿酸升高的藥物

有些藥物會導致血尿酸升高，應避免使用。常見會導致血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大於2g/d)、利尿劑、環孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪醯胺、乙胺丁醇等。
對於需服用利尿劑且合併高血尿酸症的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時鹼化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。
對於高血壓合併高尿酸血症患者，選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。科素亞（氯沙坦鉀片）是目前經過驗證的既能降壓又能降低血尿酸的降壓藥，可作為優先考慮的降壓藥物。

五、使用合適的藥物把血尿酸控制到目標值

（一）用藥治療原則

應滿足以下其中1個條件：

高尿酸血症（血尿酸超過530μmol/L）

痛風急性發作1次以上

痛風石形成

慢性持續性痛風關節炎

尿酸性腎石病，腎功能受損

發作時關節液中MSUM微結晶

（二）用藥注意事項

用藥應當謹慎，用藥後要注意觀察，發現異常及時停葯，積極治療，避免發生藥物不良反應。
痛風發作期不能開始降尿酸治療,應先給予消炎鎮痛治療直到緩解1-2周後再進行降尿酸治療。
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降尿酸治療初期，可能因為血尿酸濃度迅速下降誘發痛風急性發作，此時無需停葯，可加用非甾體抗炎葯或秋水仙鹼。一旦接受降尿酸治療，建議不要停止。大部分患者達標治療就可獲益，難治性痛風患者在能耐受的前提下，儘可能降低血尿酸。

（三）血尿酸控制目標

血尿酸控制在血清飽和濃度之下，而不是達到正常值即可，血尿酸 >400μmol/L僅僅減慢了進展而不能逆轉病情。

國外的資料，有效的降尿酸治療可以縮小痛風石。痛風石下降速率與血尿酸水平密切相關，血尿酸越低，痛風石縮小速度越快。

尿酸理想目標值1：血尿酸 <360μmol/L能有效防止痛風的發生及複發；

尿酸理想目標值2：血尿酸 <300μmol/L可以減少和消失痛風石，可預防關節破壞及腎損害。

（四）降低血尿酸的常用藥物

1、抑制尿酸生成藥（推薦別嘌醇或非布索坦單葯治療）

抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。
適用於尿酸生成過多（尿尿酸≥1000mg/24h），腎功能受損、泌尿繫結石史、排尿酸葯無效患者。
用法用量：

別嘌醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周檢測血和尿尿酸水平，如已達控制目標，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大於600mg。

非布索坦：口服，起始劑量為40 mg，每日一次。如果2周後，血尿酸水平仍不低於360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日一次。

2、促尿酸排泄葯（推薦苯溴馬隆）

抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，內生肌酐清除率小於30ml/min時無效，尿尿酸大於600mmol/d時不宜使用。
用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d,並服用碳酸氫鈉3～6g/d。
用法用量：
苯溴馬隆：成人起始劑量50mg，每日一次，早餐後服用。1-3周後據血尿酸水平調整劑量為每天50-100mg。腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。

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（五）血尿酸達標後的長期維持治療

在血尿酸達標、痛風癥狀（體征）消失後，應繼續堅持所有的治療手段，以保證血尿酸長期維持在目標值範圍。
在血尿酸達標後，可嘗試減少藥量，如血尿酸還在目標值範圍內，可再次嘗試減少藥量，直到找到適合自己的最小維持劑量。

（六）新葯資訊（非布索坦、尿酸酶、奧昔嘌醇）

非布索坦：新型黃嘌呤氧化酶抑製劑，療效優於別嘌呤醇，副作用小，國內仿製葯已經進入4期臨床試驗階段，目前市面上流通的非布索坦都來源於非正規途徑。
尿酸酶：能使尿酸迅速氧化變成尿囊酸，不再被腎小管吸收而排泄。對結節性痛風、尿結石及腎病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。
奧昔嘌醇：別嘌醇的活性代謝物,適用於別嘌醇不耐受的患者，藥物可經血液透析清除。
愛西特：新型廣譜高分子吸附劑,能吸附腸道內肌酐、非蛋白氮及尿酸。(參見：左曉霞,羅卉,游運輝.愛西特治療痛風並高尿酸血症的臨床研究.中國現代醫學雜誌.2003，13（22）：117－118.)

六、自我管理和定期複查

自我管理和定期複查是痛風規範治療很重要的一個環節，是提高治療效果，改善生活質量的重要手段。

（一）自我管理

了解痛風的發病機理、過程和治療方面的知識。
了解自己的綜合治療方案、措施、目標和預後。
預防、監測可能發生的藥物不良反應和各種急慢性併發症。
放鬆心情，將心理調節納入日常生活。
很多人得了痛風，就怨天尤人，消極悲觀，認為一旦患病，就會終身痛苦。其實不然，早了解規範化治療方案，堅持規範化治療，就能避免高血尿酸帶來的危害和併發症。
合理調整飲食結構。

吃什麼？吃多少？是病友們都面臨的一個大難題。
食物的品質、產地、成熟程度、水分含量等因素都會影響食物的嘌呤含量，有些食物還沒有嘌呤含量測定的數據。病友的年齡、工作強度、身高、體重等各種不同因素決定了病友們的飲食結構不可能千篇一律。
低嘌呤飲食控制必須兼顧到優質蛋白質、碳水化合物、熱量的合理均衡。怎麼合理調整飲食結構，既能滿足到身體的營養需要，又能控制血尿酸達標，還能盡量減少維持藥量呢？有一個比較簡單的方法跟大家分享：
①優先選擇低嘌呤含量的食物。
②不吃動物內臟、啤酒、肉汁、濃湯等高嘌呤含量的食物。
③盡量少吃或不吃菌類、豆類、豆製品。
④嘌呤易溶於水，肉類先煮一下再食用。
⑤根據自己的需要調節食物數量，保證充足的營養。
⑥使用最小劑量藥物控制使血尿酸達標。
⑦勤查血尿酸，通過檢查結果反推飲食結構和用藥是否合理，控制穩定後就有了適合自己的食譜。
疾病檔案留存與管理。
保留好每一次的各種檢查報告和記錄，給以後的診斷作參考。

（二）定期複查

在調整降尿酸藥物過程中，每2－5周測定一次尿酸，尿酸測定是調整藥物劑量的依據，也有利於判斷患者對治療藥物的依從性。
定期複查規定項目，密切關注各項指標，可以減少藥物使用，減小藥物副作用的傷害，提高治療效果。
3- 6月複查一次的項目：血常規、尿常規、腎功能。
6-12月複查一次的項目：肝功能、血糖、血壓、消化系統B超、泌尿系統B超。
血壓、血糖如果異常就需要每天監測。

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