突發上腹痛3小時

2012-03-20 09:30 來源：丁香園 字體大小 - | +

一般情況：患者，女性，70 歲。 主 訴：突發上腹痛 3 小時 現病史：患者 3 小時前外出途中突覺腹痛，部位位於上腹部，疼痛劇烈，持續不能緩解，伴後背部撐漲感，家屬送至院，急診心電圖示胸導聯 T 波倒置，心肌損傷標誌物正常，以急性冠脈綜合征於 11:00 收入院。既往冠心病病史，訴活動後胸悶 10 余年，本院其他科室曾住院治療，訴有心電圖異常。有高血壓、血壓最高 150-160/90mmHg，目前服藥控制尚正常（具體不詳）；有腦梗塞病史，有輕度後遺症，右側肢體活動欠流利，但生活可自理。 查體：BP126/75mmHg，痛苦貌，可平卧，雙肺未聞及羅音，心率 55 次 / 分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，右上腹墨菲征陽性，無肌緊張、反跳痛，肝區叩痛陽性，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 診治經過: 入院後給予重症監護，心電圖示胸導聯 T 波倒置，與門診相比無明顯變化。入院後急查心肌損傷標誌物、BNP 未見異常，血常規白細胞高：11.95*10~9，中性粒細胞比例 82.71%，血沉正常，腎功、電解質、血澱粉酶正常，請普外科會診，考慮膽囊炎、膽結石？建議止痛，必要時行腹部 CT，可予 654-2 止痛。入院後診斷考慮冠心病、急性冠脈綜合征、急性膽囊炎？給予相應抗感染、抗血小板、擴冠等治療，因患者疼痛劇烈，給予杜冷丁 75mg 肌注止痛，1 個半小時後患者仍訴腹痛，從床上坐起，伴噁心，乾嘔，查體同前。查心電圖較前變化不大，給予 654-2 5mg 肌注，約半小時後患者腹痛緩解，漸入睡。常規監測血壓，發現測血壓低至 64/30mmHg，但喚醒後未訴不適，查體右上腹膽囊點仍顯著壓痛，給予多巴胺快速靜滴升壓，血壓一直無明顯回升，但患者一般狀況尚可，考慮患者出汗多，予 706- 代血漿擴容，後患者血壓漸回升至正常，未訴腹痛，但膽囊點壓痛仍陽性，肝區叩痛陽性。此時為入院後 7 小時，查心電圖示胸導聯 V3-V6ST 段壓低 0.1-0.15mv，T 波淺倒置，再查肌鈣蛋白仍陰性，血常規白細胞 14.78*10~9，中性粒細胞比例 89.71%。考慮患者生命體征不穩定，暫時未行腹部 CT 等檢查。入院後 18:00 患者突感噁心，未嘔吐，坐起身時突發意識喪失，查體無心音，無呼吸，大動脈搏動不能捫及，心電監護示心率較前明顯減慢，繼之成室性逸搏心律並漸停，給予心肺復甦等搶救措施無效死亡。 討論內容： 1. 該患者最可能的診斷是什麼？ 2. 死亡原因是什麼？ 3. 治療過程中應該採取何種積極措施？ 4. 患者可能是主動脈夾層嗎？如是，是否適合行主動脈磁共振或 CTA 檢查？ 5. 對我們臨床工作有什麼啟示？ 林子風會員： 最可能診斷應該是主動脈夾層。心電圖一直沒有變化，酶學一直沒有升高。死亡原因如上：夾層破裂。我覺得只要在沒有排除夾層診斷之前，中性治療時必須的，右上腹疼原因不清，夾層致右腎動脈受累及？抗感染是不是應用？最起碼先 CT 平掃吧？對於診斷和治療的關係，尤其是危重病人，是冒險先做檢查還是試探性治療等待癥狀好轉？在目前醫療環境如此惡劣的今天，真是個難題，如果去做，半路上死了怎麼辦？ wildeager： 1. 該患者最可能的診斷是什麼？我覺得應該是外科疾病中的急性化膿性膽管炎。依據：腹平軟，右上腹墨菲征陽性，肝區叩痛陽性，心電圖示胸導聯 T 波倒置，但是與門診相比無明顯變化。入院後急查心肌損傷標誌物始終不升高，血常規白細胞高：11.95*10~9，中性粒細胞比例 82.71%，血澱粉酶正常，且給予 654-2 有效。 2. 死亡原因是什麼？答：死亡原因就是疼痛性休克和感染。而且死亡非常快，屬於外科急症。 3. 治療過程中應該採取何種積極措施？答：入院時可急診上腹部 CT，也可床邊超聲，還可請普外科急診開腹探察。當然，外科不會給急性心肌梗死的人做手術，所以內科必須積極排除掉，心肌壞死標誌物我們一般同時查 3 項，結合起來判斷，不是只看肌鈣蛋白的，所以不必等入院後 7 小時還不能排除或確診，這樣可為兄弟科室治療決策提供一些把握。 4. 患者可能是主動脈夾層嗎？如是，是否適合行主動脈磁共振或 CTA 檢查？答：主動脈夾層可能性小，這個疼痛的性質其實樓主是沒問仔細的，夾層疼痛性質一般是很典型的，撕裂感那是非常明顯的，稍後疼痛依然厲害，但是第一下還是最疼的，且 654-2 應該是無效的，患者血壓和誘發因素不明顯，而且夾層不會影響心律，而且腹部體檢不應該墨菲氏征陽性而無壓痛、反跳痛，腹部動脈聽診也可協助鑒別，磁共振或 CTA 急診影響速度，可先做 CT 平掃就可以了，夾層破裂出血所致的血壓下降不會給你那麼多時間去維持的。 5. 對我們臨床工作有什麼啟示？答：詳細詢問病史很重要，可以直接影響值班醫生的判斷和輔助檢查；醫生體檢要過細，特別是有鑒別診斷意義的，比如本例患者的腹部血管雜音，腸鳴音等；輔助檢查要快，突出重點兼顧全面，特別是有重要鑒別價值的；該病例再次警示大家，腹痛止痛要慎重；急診或門診醫生要加強培訓，這類患者不要先收到病房，CT 等設備肯定在設備樓或一樓，避免來回搬運耽誤時間，覺得診斷有問題或可疑，應該請急會診就地給出快速檢查方案再入院；大家要加強對心肌梗死的學習和腹痛的鑒別診斷學習，特別是跨學科和跨專業的知識。 mayocvd： 這個病人從進急診室的診治流程就存在問題，診斷不明確。對於一個有腹部明確體征的患者首先考慮 ACS 就有點不妥當。ACS 可以出現腹痛，但腹部不會有壓痛等體征。因此首先應在急診科儘快完善胸部及腹部 CT 檢查排除夾層、胰腺炎等重症。然後在根據情況送病房。這個患者最可能的診斷急性膽源性重症胰腺炎，血澱粉酶正常是因為發病時間 3 小時，澱粉酶升高 6-12 小時以後。主動脈夾層根據臨床特點不像，原因是：血壓不高，腹部有明確的體征。

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