氨基葡萄糖與軟骨素是與非

骨關節炎致病因素

以往認為骨關節炎是隨著年齡增加，導致的退行性關節病變，這個觀點並不全面。近年來的研究發現，骨關節炎是多種因素相互作用造成的，包括：關節的完整性、遺傳因素、局部炎症、機械應力、細胞和生化因素等。該病的特徵性病理改變為軟骨變性。

氨基葡萄糖與軟骨素療效的爭議

過去認為氨基葡萄糖和軟骨素是形成軟骨細胞的重要營養素，該類藥物副作用少，可以緩解疼痛，可以延緩骨關節炎的影像學改變，然而也有些研究認為其作用與安慰劑等同。

因為目前對於骨關節炎有效的治療手段還十分有限，而關於氨基葡萄糖和軟骨素有效性的研究又存在爭議，因此學界還不斷有學者對氨基葡萄糖和軟骨素這類改善病情骨關節炎藥物（DMORDs）進行深入研究。

新近的研究進展怎麼說？

我們看看2017年新近的研究結果又是怎麼樣的？

查閱uptodate《What"s new in rheumatology》，我們可以看到2017年有兩個關於骨關節炎的新研究。

2017年1月份發表的一項研究（Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):77.PMID 27477804）入組了164 名中重度膝關節骨關節炎患者，為期半年的隨訪結果提示，氨基葡萄糖聯合軟骨素治療相比使用安慰劑者，關節疼痛指數明顯下降，但關節功能改善不明顯。

2017年6月份剛線上發表的一項研究（Ann Rheum Dis. 2017.PMID 28533290） 入組了604名存在癥狀的膝關節骨關節炎患者，隨訪時間近半年（182天），結果提示軟骨素組不論在關節疼痛癥狀改善還是在關節功能改善方面，均顯著優於安慰劑對照組，與塞來昔布組相當。

A&R和ARD都已經是屬於風濕免疫學界最好的學術期刊之一了。現在很多文章很喜歡起這樣的題目《最新研究表明……》。腦補一下，一二月份讀到A&R上的這項研究，我們寫一篇科普文章，最新研究表明氨基葡萄糖聯合軟骨素在改善關節功能方面與安慰劑無異；然後到了六七月份，讀到ARD上這項研究，再寫一篇科普文章，最新研究表明，軟骨素可改善骨關節炎疼痛與功能。

科學研究，永遠沒有最新，只有更新。單看一兩個研究的結果，不管是不是最新，其實都並無意義，因為永遠會有更新的研究替代它。我們更多要做的，是如何在這些外部證據中，根據病人個體化情況，制定自己的臨床決策。

求同存異，制定臨床決策

毋庸置疑，關於氨基葡萄糖與軟骨素有效性的爭議短時間內肯定是持續存在的，此時，如能求同存異則更有利於制定對患者最有益的臨床決策。目前共識性的觀點是：

1. 氨基葡萄糖與軟骨素療效不確切，存爭議；

2. 研究表明氨基葡萄糖與軟骨素安全性可。

再次強調筆者對循證醫學的理解，「循證醫學不是教條的應用循證證據或照搬指南，而是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的價值和願望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施。」

對於膝關節骨關節炎患者，有研究表明關節腔內注葯對於疼痛、僵硬癥狀的改善優於口服藥物，也可能在膝關節功能改善方面獲益。2015年發表的一項研究表明（Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54. ）：

考慮到長期使用NSAIDs等口服藥物可能帶來的副作用以及用藥便捷性和依從性，以及氨基葡萄糖與軟骨素療效的不確切性，對於膝關節骨關節炎患者，筆者在治療決策中優先考慮關節腔注射。

對於髖關節骨關節炎患者，指南推薦可選擇NSAIDs、對乙醯氨基酚、曲馬多等口服藥物，也可選擇關節腔內注射糖皮質激素治療，但關節腔注射透明質酸因療效不確切指南並不推薦。對於這類患者，筆者在給予患者生活方式指導外，除給予NSAIDs外，會結合患者意願考慮嘗試使用氨基葡萄糖和軟骨素治療。

對於手骨關節炎患者，目前除NSAIDs外，無太多可以選擇的藥物治療手段。對於這類患者，如因顧忌藥物副作用比較抗拒NSAIDs的使用，值得考慮嘗試使用氨基葡萄糖和軟骨素治療。

對於肩關節骨關節炎患者，基於循證醫學的治療推薦是可考慮口服NSAIDs、對乙醯氨基酚等口服藥物治療，如6-8周仍緩解欠佳，可考慮關節腔注射治療。對於這類患者，如關節腔注射治療效果仍欠理想，可以考慮嘗試使用氨基葡萄糖和軟骨素治療。

如何看待有效性研究的不一致性？

關於氨基葡萄糖與軟骨素有效性的研究結論存在不一致性，與各個臨床試驗病例的選擇、樣本量、治療療程、隨訪時間及研究終點差異有關。單從病例選擇上，就有很多值得進一步推敲的，比如是否有對年齡或者骨關節炎疾病程度進行分組？50歲年齡段的，60歲、70歲乃至80歲年齡段的，對治療的反應或許不太一樣；無癥狀的骨關節炎、輕度的骨關節炎、中度、重度的骨關節炎，對治療的反應也很可能不一樣。未來如果有針對不同年齡組或疾病程度進行亞組分析的研究，或許對臨床上更有指導意義。

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