歐洲發布全新多發性硬化指南，20條建議助力治療

10月25日至28日，第7屆歐洲和美國多發性硬化治療和研究委員會聯合會議（ECTRIMS-ACTRIMS 2017）在美國召開。會上，由ECTRIMS和歐洲神經病學學會（EAN）聯合編寫的多發性硬化治療指南正式發布，這也是關於多發性硬化疾病修飾治療的第一個真正的指南。

ECTRIMS-ACTRIMS 2017大會現場，西班牙加泰羅尼亞多發性硬化（MS）疾病中心主任Xavier Montalban正式公布了歐洲最新多發性硬化指南摘要，旨在指導醫護人員更好地參與MS藥物治療決策過程。指南內容涵蓋了MS或臨床孤立綜合征（CIS）成人患者的治療、治療反應的監測、治療停止和更換治療的策略，以及特殊情況下（如妊娠患者）的藥物治療。

Montalban教授稱，委員會採用了GRADE分級的方式進行了指南制定，包括對證據質量的評估，以及獲益與危害之間的權衡。通過這一過程，委員會制定了推薦或反對治療的建議，並給出了推薦意見的強弱。在報告中，Montalban教授列出了指南中的20項主要建議。

指南推薦

?1. 疾病修飾治療的整個處方過程應當在有足夠基礎設施、能夠為患者提供適當的監測、能完成綜合評估、能檢測藥物副作用並有能力妥善解決問題的中心完成。（共識聲明）

?2. 對於不符合MS完整診斷標準，但在MRI上發現了提示MS的異常病灶的CIS患者，提供干擾素或醋酸格拉替雷治療。（強推薦）

?3. 對於活動性複發緩解型MS（RRMS）患者，提供早期疾病修飾治療。活動性RRMS定義為臨床複發和/或MRI活動性病變（造影增強病灶；至少每年1次的評估中新發或明確擴大的T2病灶）。（強推薦）

?4. 對於活動性RRMS，從中等療效到高療效的可用藥物的選擇，應當取決於患者的特徵和合併症，疾病嚴重程度，藥物安全性和藥物的可及性。（共識聲明）

?5. 對於活動性繼發進展型MS（SPMS）患者，考慮用干擾素治療，並在與患者的討論中，需要將不確定的功效、藥物安全及耐受性考慮在內。（弱推薦）

?6. 對於活動性SPMS，考慮用米托蒽醌治療，並需要考慮到該葯的功效和具體的安全性和耐受性。（弱推薦）

?7. 對於原發進展型MS，考慮奧瑞珠單抗 （Ocrelizumab） 治療（歐洲待獲批）。

?8. 需要始終參考產品特性用量總結，特別警告，使用注意事項，藥物禁忌證，副作用監測和潛在危害。（共識聲明）

?9. 在評估患者的疾病治療進展時，考慮將MRI與臨床指標相結合。（弱推薦）

?10. 在監測使用疾病修飾治療的患者的治療反應時，在治療開始後6個月內執行標準化腦MRI檢查，並將結果與腦MRI進一步比較，通常在開始治療後12個月進行。考慮到藥物的機制、作用速度和疾病活動，包括臨床和MRI指標，調整兩次MRI檢查的時機。（共識聲明）

?11. 在監測使用疾病修飾治療的患者的治療反應時，對患者MRI上新發或明確擴大的T2病變進行監測是優選的方法，釓增強病變作為監測治療反應的補充。這些參數的評估需要高質量的標準化MRI掃描，以及具有MS讀片經驗的高素質讀片者進行解讀。（共識聲明）

?12. 在監測使用疾病修飾治療的患者的治療安全性時，對於進行性多灶性腦白質病（PML）風險較低的患者，每年進行標準MRI掃描，而在PML高風險患者中（包括JC病毒陽性，那他珠單抗治療持續時間超過18個月），進行更為頻繁的MRI監測（3至6個月）；PML高風險患者需要更換藥物，目前治療方案已停止、新治療開始時，應進行MRI掃描。（共識聲明）

?13. 使用干擾素或醋酸格拉替雷治療的患者，在經過上述評估後發現疾病活動證據時，應為患者提供更有效的藥物。（強推薦）

?14. 在與患者協商決定轉用哪種藥物時，應當考慮到患者的特徵和合併症，藥物安全性，疾病嚴重程度和疾病活動情況。（共識聲明）

?15. 當高療效的藥物治療停止時，無論是由於治療無效還是安全性問題，都應考慮另一種高療效藥物治療，當開始新葯治療時，需要考慮疾病活動情況（臨床和MRI；疾病活動程度越高，開始新治療的緊迫性越高），既往用藥的半衰期和生物活性，以及疾病恢復活動甚至反彈的可能性（特別是那他珠單抗）。（共識聲明）

?16. 在治療決策中，停止治療時應當考慮到疾病恢復活動甚至反彈的可能性，特別是那他珠單抗。（弱推薦）

?17. 如果患者病情穩定（臨床和MRI），並且沒有表現出安全性或耐受性問題，考慮繼續使用疾病修飾治療藥物。

?18. 應告知所有具有生育潛力的婦女，除了醋酸格拉替雷，疾病修飾治療在妊娠期間是不可使用的。（共識聲明）

?19. 對於計劃妊娠的婦女，如果疾病複發的風險很高，在確認妊娠之前，考慮使用干擾素或醋酸格拉替雷。在一些疾病活躍的特定患者中，也可以考慮在妊娠期間繼續這種治療。（弱推薦）

?20. 對於持續疾病高度活動的婦女，建議延遲妊娠。對於仍然決定妊娠或有計劃外妊娠的婦女，在充分討論潛在影響之後，可以考慮在整個妊娠期間使用那他珠單抗治療。對於疾病非常活躍的患者，阿侖珠單抗 （alemtuzumab） 可能是計劃妊娠患者的替代方案，前提是要嚴格遵守最後一次輸液到受孕時間間隔為4個月。（弱推薦）

指南評價

業界專家表示，本指南嚴格基於證據制定，並且由於治療過程較為複雜，指南最終的推薦意見是比較保守的。不過，指南至少可以用作一般準則，來支持醫生已經在臨床上實踐的工作。

MS治療領域的發展日新月異，因此我們需要一套一致性的聲明，以確保臨床醫生在遵循現行的時間標準。不過，臨床上每一名MS患者都有自己的特點，治療不能採取「一刀切」的方式，臨床醫生應當認識到患者的個體情況。

美國神經病學會也在著手制定MS疾病修飾治療的相關指南，據悉，在關於具體指南建議進行討論時，美國版的指南與歐洲版的指南有相似之處。