內分泌重點疾病整理 | 實習拾荒錄

撰稿：12級八年制中山班 小靜靜

編輯：桉葉糖

不用量七點血糖！不用量七點血糖！不用量七點血糖！

（主要根據老師查房、病例討論、小講課等整理，如有錯誤，歡迎指正！）

【糖尿病】

在內分泌科接觸的第一位糖尿病患者是個帥小伙兒，1型糖尿病3年。不久前聽聞他被交大醫學院錄取~祝福。當時看他的精氨酸試驗檢查結果（就是下面這張表），0,2,4,6min的C肽都是<0.01，提示胰島功能衰竭。1型糖尿病患者血糖波動大，適合裝胰島素泵，一般5年以後評估併發症。不過小哥哥打死也不裝胰島素泵。起病時hba1c可以鑒別是否暴髮型1型糖尿病。暴發性1型dm（歸類於特發性1型dm）的診斷：①1w內出現癥狀→發生酮症；②血糖>16，HbA1c<>

精氨酸試驗

糖尿病的併發症評估（也是問診和實驗室檢查的重點）

?急性：糖尿病酮症，乳酸中毒，高血糖高滲狀態

?慢性：

①大血管：腦→頭顱CT/MRI，心→ECG/Holter/心超，周圍大血管→間歇性跛行+靜息痛/足背動脈搏動/下肢動脈和頸動脈彩超

②微血管：腎→小便泡沫/尿Alb/Cr+24h尿微量白蛋白/腎同位素掃描+GFR，眼→眼底照相（視網膜病變：出血，滲出，微血管瘤）

③周圍神經：肌電圖/神經傳導速度

④皮膚

血糖控制範圍

?監測標準

藥物（重點！）

①磺脲類：促泌劑，餐前半小時服用。（亞莫利）格列美脲2mg qd

②非磺脲類促泌劑格列奈類：餐前1-15min服用。（諾和龍）瑞格列奈1mg tid

③雙胍類：抑製糖異生，增加外周利用葡萄糖，餐中或與最後一口飯同服。（美噠靈）鹽酸二甲雙胍0.5g tid；（格華止）鹽酸二甲雙胍0.5g bid；（泰白）鹽酸二甲雙胍0.5g bid

④糖苷酶抑製劑：延緩消化道吸收，與第一口飯同時嚼服。（拜糖平）阿卡波糖50mg tid

⑤噻唑烷二酮類：增敏劑，每天同一時間服藥，與是否進餐無關（早餐前服用最好）。（艾汀）鹽酸吡格列酮15mg qd

⑥DDP4抑製劑。（歐唐寧）利格列汀；西格列汀100mg qd

胰島素

?拮抗胰島素的四大激素（卞主任查房問）：腎上腺素、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素

?內源性胰島素分泌模式

晨 午 傍晚 睡前

胰島素方案：

①睡前一針

②6:00R/N；16:00R/N

③6:00R/N；16:00R；21:00N

④6:00R；10:00R；16:00R；21:00N

晨↑ 午↑ 傍晚↑ 睡前↑

?胰島素

2 4 6 8 24

紅-常規胰島素 提前0.5h 高峰2-3h 持續6-8h

藍-速效胰島素（諾和銳，優泌樂） 提前10-15min 高峰1-2h 持續4-6h

綠-超長效胰島素（來得時，諾和平） 來得時平穩無峰值 持續30h

?血糖>15-16.7：胰島素，控制後改口服

血糖<>

【DKA/HHS】

?病生：①失代償，酸中毒；②嚴重失水（細胞脫水，滲透性利尿，嘔吐）；③電解質紊亂（血Na變化，血K↓：但早期代償：酸中毒+容量減少=補液時補K）

?誘因：①DM；②藥物；③感染；④治療中斷

?檢查：①血糖，腎，電解質；②血尿；③血清酮；④血氣；⑤心電圖

?治療：①補液擴容；②小劑量維持靜脈胰島素；③糾正電解質，嚴防低K，見尿補鉀；④pH<>

?治療注意點：①低K難以糾正時，補Mg；②鼓勵飲水，插胃管；③使用短效胰島素；④脫水/酸中毒糾正時，可皮下注射胰島素；⑤停用靜脈胰島素前30min開始皮下注射（確保overlap）

?補液：①1-2h: NS 1-2L，起始0.1U/kg；②2-4h: 500/h，血糖降低2.8-3.9mmol/l/h；③之後250/h；④降至13.9mmol/l，2-3U/h，鹽水→5%葡萄糖/糖鹽水

?①腹痛與酸中毒有關；②CNS併發症與較高血糖/滲透壓有關；③澱粉酶/脂肪酶↑，合併胰腺炎查影像；④腎前性AKI

【甲亢】

臨床表現：交感興奮，高代謝，代謝（DM/高鈣/骨質疏鬆/周期麻痹），甲狀腺局部，自免（浸潤突眼，浸潤水腫，肌炎）

診斷

甲狀腺功能亢進，Graves病

?功能診斷：心悸/多汗/消瘦/FT3↑FT4↑→甲亢√

?定位診斷：T3↑T4↑TSH↓→定位於甲狀腺

?病因診斷：Graves病：雙側瀰漫性腫大，眼征，抗體陽性，攝碘率增強/高峰提前

特殊

?甲亢性肌病→肌電圖，肌酶

?甲亢性眼病→突眼測試，眼球CT

?甲亢性心臟病→心電圖，Holter，心超

?低鉀性麻痹→四肢軟癱時查血K↓

鑒診：

①甲狀腺毒症，亞甲炎（易與腫瘤混）：前驅感染，病程短，抗體陰性，質地硬/觸痛，血沉↑/CRP↑/WBC↑，攝碘率低，掃描示圖像缺損或顯影不均勻，低回聲片狀影，邊界不清，先甲亢後甲減。自限，對症，解熱鎮痛葯，激素10mg tid 3m，一般不用抗生素

②高功能結節：抗體陰性，熱結節

③橋本甲狀腺炎：起病緩，甲狀腺瀰漫性腫大，代謝增加，抗體陽性，掃描示不規則濃聚和稀疏區，邊界不清或冷結節，伴發其他自免，穿刺活檢可鑒別

[碘劑和造影劑攝入，攝碘率可能會低，一般甲巰咪唑停7-10d，PTU停2w]

治療

?休息，低碘飲食

?降心率：倍他樂克

?同位素

?藥物

①賽治（甲巰咪唑）：起始20-30mg/d，減量↓5-10mg/月，維持5-10mg/d，1.5-2年停葯。會有肝細胞性肝損。皮疹：+抗過敏。不良反應即停。不換PTU，有交叉過敏。

隨訪：每周血常規；每2周肝功；每月甲功。

②甲亢危象首選PTU，劑量為賽治10倍。妊娠選用PTU（丙賽優），通過胎盤少。不良反應為白細胞降低，膽汁淤積性肝損，ANCA血管炎。

【肥胖】

內分泌科有不少慕名而來擬行代謝手術的「重量級」患者，一定要鑒別是否為單純性肥胖。寫病史的時候也一定要量三圍、記錄BMI。

鑒診

①皮質醇增多症：小劑量地塞米松（1mg）不抑制

②甲減

③PCOS

④單純性肥胖：小劑量地塞米松被抑制

⑤下丘腦攝食中樞紊亂、胰島素瘤、性功能減退

相關併發症

①血糖

②血脂

③血壓

④OSAS：紊亂指數>5

⑤肝酶異常

⑥代謝綜合征：胰島素抵抗為主，腹型肥胖（男>90，女>80）+4選2：①HP>130/85；②空腹血糖>5.6；③甘油三酯>1.75；④HDL男<><>

代謝手術

?不合併DM，BMI>32；合併DM，BMI>27.5

①袖狀胃切除：限制熱量，胃切70%

②bypass：限制熱量/限制吸收

【乏力】

①皮質醇減退症：原發，繼發

②甲減

③貧血，低血糖，更年期癥狀

④電解質異常

⑤失眠、焦慮

⑥惡病質：感染、腫瘤、嚴重疾病

【多尿】

①糖尿病

②尿崩症

③精神性煩渴

【低鉀】

鑒診

?攝入少：吸收不良，禁食，厭食

?排出多：

①腎性失鉀：

A)鹽皮質類固醇過多（合併血壓↑）：繼發性（高腎素，腎動脈狹窄）；原醛（低腎素）；假性（Liddle）；庫欣；先天性腎上腺增生症（羥化酶缺陷）

B)遠端腎單位Na轉運過多（血K↓的時候尿K仍>20）：噻嗪類，袢利尿劑，滲透性利尿劑；腎小管性酸中毒；Bartter；Gitelman；補鈉過多

②消化道，皮膚：嘔吐，腹瀉，引流，腹膜透析，燒傷

?細胞內外轉運：周期性麻痹，貧血治療-紅細胞增多，輸入洗滌紅細胞，葡萄糖-胰島素增加，鹼中毒，急性應激

?稀釋性低鉀血症

【高血壓】

①原醛

②庫欣

③嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤

④甲亢

⑤垂體生長激素瘤

【高血壓伴低血鉀】

?二元論：高血壓+低血鉀

?一元論：

①低腎素：

高醛固酮：原醛

低醛固酮：Liddle，類鹽皮質激素（糖皮激素cushing，CAH），皮質激素滅活障礙（甘草製劑，遺傳性脫氫酶缺陷）

②高腎素：

繼發性醛固酮增多：腎性，血管性

【低鈉】

鑒診：

?假性：高脂血症，異常高蛋白血症，高血糖

?排除攝入不足：測尿鈉

①低血容量性：經腎/腎外途徑丟失液體，如利尿、嘔吐、腹瀉、出汗

②正常血容量：SIADH，甲減，腎上腺皮質功能減低

③高容量：心衰，肝硬化，腎病綜合征，腎功能不全

?計算滲透壓：兩倍鈉鉀+一倍血糖+尿素氮

①高滲性：血鈉向細胞內轉移。一般為高血糖或高尿素氮：控制血糖，補普通生理鹽水。

②等滲：一般為高脂血症或高異常蛋白，化驗血脂+脂蛋白

③低滲性：①低容量性低Na：尿鈉>20：利尿劑，失鹽性腎病，鹽皮質激素缺乏，腦耗鹽綜合征；尿鈉<20：胃腸引流，腹瀉，出汗，胰腺炎。使用等滲鹽水；②正常血容量：尿鈉升高：siadh，甲減，糖皮質激素缺乏。限制水攝入，利尿，高滲鹽水；③高容量：尿鈉>20：腎衰；尿鈉<>

【腎上腺佔位】

鑒診：

①腎上腺皮質腺瘤

②腎上腺皮質癌

③先天性腎上腺皮質增生：如21羥化酶缺陷，繼發性CRH/ACTH分泌。

我們實習的時候就遇到了一個病例，雙側腎上腺佔位，其中一側腫物19cm。考慮是第③種情況，21羥化酶缺陷，先天性腎上腺增生。[有興趣的小夥伴可以查住院號1051565李**]。患者青春期發育較同齡人提前，而成年後的身高明顯矮，孕酮高，FSH、LH低。

功能評估

①原醛：HP↑，K↓，陣發性肌無力→血電解質，24h尿同步電解質，卧位RAAS

②皮質醇增多：不受ACTH控制，向心性肥胖，皮質醇↑+節律消失，大劑量地米不被抑。

③嗜鉻細胞瘤：→血間變腎上腺素，血變腎上腺素

【庫欣】

?內源性和外源性

?ACTH依賴性：垂體腺瘤，異位ACTH/CRH

?非ACTH依賴性：腎上腺皮質增生/腺瘤/癌

篩查：皮質醇晝夜節律

確證：地塞米松小劑量不被抑制

病因：ACTH，大劑量地塞米松，雙側岩下竇靜脈取血，垂體增強MRI

【皮質醇功能減退】

?臨床表現：乏力，納差，精神差，低糖，低鈉，消瘦

?分類：原發性，繼發性

?席漢綜合征：產後大出血、休克病史，多種垂體前葉素（ACTH/TSH/GH/FSH/LH/PRL）共同缺乏，易出現昏迷，先補充糖皮質激素，再補充甲狀腺激素

【低血糖】

標準：正常人小於2.8 mmol/l，糖尿病患者小於3.9mmol/l

臨床表現：交感神經興奮+CNS受抑

檢查：低血糖時胰島素水平；72小時飢餓試驗；胰島素瘤：胰腺分段采血，剖腹探查，超聲內鏡

?空腹血糖低：器質性，如肝腎疾病、胰島細胞瘤；

?餐後血糖低：反應性

?高胰島素：

外源性：藥物或胰島素

內源性：器質性（胰島素瘤，胰島素自身免疫綜合征），功能性（糖尿病前期，傾倒綜合征）

?低胰島素：

升糖激素減少：甲減，Addison

消耗：肝病，腫瘤消耗