2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南解讀

近期EHJ雜誌發表了2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南解讀，專家小組主席Stavros Konstantinides對新指南變化以及部分亮點進行了分析。

一、變化：新指南 VS 2008年版本

1、最近發現的靜脈血栓栓塞（VTE）誘發因素

體外受精增加妊娠相關VTE的風險高達7倍。輸血和促紅細胞生成素的增加也會增加VTE風險。兒童PE通常和深靜脈血栓有關。嚴重慢性疾病和中心靜脈系變化都可能觸發PE。

2、簡化後臨床預測規則

通過使用相關評價手段，對疑似PE患者進行個體化的檢查手段。最近Wells和Geneva規則都進行了簡化以適用於臨床。兩個準則單獨應用時，低危患者確診為PE可能性為10%、中危為30%、高危為65%。兩者組合應用時，不分類患者確診為PE可能性約為12%。

3、年齡校正後的D-二聚體標準

D-二聚體診斷PE的特異性隨著年齡的增長穩步下降。一項多中心、前瞻性的研究發現，使用年齡校正過的D-二聚體（年齡x10ug/L，如果年齡>50歲），代替以往的標準500ug/L臨界值，排除PE的可能性由6.4升至29.7%，沒有其他假陰性的發現。

4、亞段肺栓塞

CTA檢查可以確診段或者近端血栓的PE。另一方面，亞段PE的CT血管造影的臨床意義有待商榷，可以考慮進行進一步的研究。對於亞段PE ，沒有近端深靜脈血栓形成，是否對病人進行治療，應在個性化基礎上，考慮到臨床概率和出血風險。

5、偶然發現的肺栓塞

一部分專家認為通過CT檢查偶然發現的PE應該積極治療，尤其合併腫瘤和近端血栓時。但是該觀點缺乏臨床證據。

6、中度風險肺栓塞的潛在風險分層

對於疑似或確診PE初始危險分層——休克或持續存在的低血壓的患者——建議確定患者存在早期死亡高風險。非高危患者，建議使用臨床評分PESI（或者其簡化版sPESI),將患者分為低危或者中危。在此策略的基礎上，要考慮進一步的評估。中危PE（intermediate-risk PE）的進一步危險度分層，應該是在這部分患者（PESI>=III, or sPEST>=1）中進一步分層：1.右心功能不全，伴心肌標誌物升高的，歸為 intermediate-high risk；2. 反之，右心功能正常，和/或心肌標誌物正常，歸為intermediate-low risk。

7、直介面服抗凝劑（NOACs）對VTE的治療和二級預防

研究發現新型口服抗凝藥物治療VTE，在療效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣於標準療法（肝素/維生素K拮抗劑）。新型口服抗凝藥物主要作為維生素K拮抗劑的替代療法（阿哌沙班和利伐沙班），或者維生素K拮抗劑急性期治療之後的後續治療（達比加群酯、利伐沙班），達比加群酯、阿哌沙班和利伐沙班都已經經過歐盟批准用於臨床，依度沙班還處於監管期。新型口服抗凝藥物不建議應用於嚴重腎功能損害的病人。

8、中危患者再灌注治療的安全性和療效

患者無休克或者低血壓，不推薦使用系統性溶栓治療；但是中危患者建議應用血流動力學監測。中高危患者或者血流動力學不穩定的患者應積極溶栓；全身抗凝危險性高或者血流動力學變化較快者，手術或者介入剝除血栓可以作為替代療法。

9、急性肺動脈栓塞患者出院後和家庭管理建議

急性低風險的PE應考慮儘早出院，有條件地區應持續門診和家庭抗凝。

10、慢性血栓形成的栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的診斷和治療

建議所有CTEPH患者，治療策略的可操作性和決策等方面由專家團隊來定。如果至少有一名有肺內膜剝脫術經驗的外科大夫認為CTEPH患者不適合手術，或者手術治療後持續性/複發性CTEPH，建議進行系統抗凝治療。建議對有癥狀但無手術可能的，或術後仍有CTEPH的患者使用Riociguat，瑞司瓜特（2013年FDA批准上市的CTEPH藥物）。

11、對癌症患者和孕婦急性肺動脈栓塞的管理建議

妊娠期疑似PE，要注意檢查方法，應該避免輻射性檢查。超聲發現近端血栓即可確證PE。對於沒有低血壓或者休克的患者，應根據體重調整低分子肝素的用量。對於腫瘤患者，前3-6個月的抗凝的低分子肝素的用量應該根據體重來定，後期的治療應該無限期延長（直到癌症治癒）。

二、十大建議

1、患者罹患肺栓塞的臨床概率和血流動力學穩定性評估是所有診斷的基礎。

2、恰當使用D-二聚體檢測可減少對不必要的影像學檢查和輻射。

3、儘管CTA在診斷PE中起著關鍵的作用，通氣血流比（V/Q）、靜脈超聲、超聲心動圖在PE管理決策中很有幫助。

4、高危患者（休克或低血壓）需要血運重建治療，儘管證實PE（肺栓塞嚴重程度指數類I或II）患者早期死亡的風險較低，也應考慮適當抗凝。

5、對於右室功能不全（超聲或者CTA）、持續的心肌標誌物水平的升高（尤其是肌鈣蛋白）應該歸類為中高危的患者，應該謹慎監測，一旦出現血流動力學不穩定，則要進行再灌注治療。

6、對於高危患者來說，系統性的溶栓再灌注治療應該作為首選。

7、手術或者介入剝除血栓可以作為溶栓的替代療法。

8、對於沒有血流動力學障礙的患者，初始治療首選低分子肝素和璜達肝癸鈉。普通肝素用於血流動力學不穩定和有嚴重腎功能不全的病人。

9、新型口服抗凝藥物治療VTE，在療效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣於標準療法（肝素+維生素K拮抗劑）。

10、對於癌症患者和孕婦，PE首次發作後要持續抗凝，病人管理要個性化考慮，需要遵循不同的建議，具體見指南。

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編輯： heartpcz