落後過時生物醫學模式統治我國醫療衛生領域的現狀不能再繼續下去了

落後過時生物醫學模式統治我國醫療衛生領域的現狀不能再繼續下去了 落後過時生物醫學模式統治我國醫療衛生領域的現狀不能再繼續下去了（上）　　作者：黃建始　　現在已經很少有人會懷疑中國的和平崛起。中國和平崛起的30年是不斷解放思想的30年，是不斷衝破舊思維模式，舊體制束縛的30年。然而，與其他領域的進展相比，今天，教育和醫療衛生領域已經成為落後保守思維模式死守不放的最後兩個橋頭堡了。教育領域落後思維模式的一個典型例子就是在世界學科融合的大趨勢下我國還在強調重點學科建設。關於教育領域落後的討論很多【1，2】，不是本文的關注點。本文關注的是醫療衛生領域。筆者認為，目前我國醫療衛生領域存在的許多障礙都和落後過時的生物醫學模式的過度影響密不可分。本文試圖結合出台不久的新醫改近期重點實施方案，分析生物醫學模式對我國主流社會的影響，探討原因並提出如何解放思想，擺脫生物醫學模式束縛的建議。本文分三部分，上篇討論我國現狀：雖然生物醫學模式已經落後過時，新的生物-心理-社會-環境醫學模式已經產生；然而，新醫改近期重點實施方案卻深受生物醫學模式影響。中篇從歷史的角度回顧解釋人類健康-疾病現象的醫學模式的演變史。下篇將醫學模式轉變放在近代和現代史的大背景下探討國人至今還受過時落後的生物醫學模式影響的原因，提出如何擺脫生物醫學模式的束縛，完成醫學模式轉變的建議。　　1. 生物醫學模式已經落後過時　　生物醫學模式在上世紀曾對人類的健康做出了不可磨滅的偉大貢獻。在生物醫學模式的指導下，人類基本上解決了幾千年來嚴重威脅人類健康的傳染病，疾病譜發生了根本的變化，平均期望壽命極大提高。然而，正如有學者指出，雖然世界在很大程度上受觀念支配，但是如果過度引申和單線擴張「進步觀念」，往往是不那麼正確或周全的部分在發揮有力的影響。【3】以單因單病，病在細胞為特徵的生物醫學模式隨著在十九世紀自然科學的迅速發展很快就取代了以體液平衡學說為代表的經驗醫學模式，以生物科學指導臨床實踐，基本控制了傳染病，取得了輝煌的成就。【4】然而，21世紀全球化和城市化的趨勢使疾病發生和流行的危險因素不斷增加, 對人類健康的最大挑戰來自慢性非傳染性疾病（以下簡稱「慢病」），仍然用單因單病，病在細胞為特徵的生物醫學模式來指導慢病的預防和控制則顯得單薄無力，用這個模式來指導效果的測量也必然是收效甚少。例如，肥胖的傳染就找不到一個確定的病在細胞的「病因」，而病在細胞的生物醫學模式也沒有能力測量社會網路對健康和疾病的影響。【5】即使是傳染病，在21世紀的今天，單因單病，病在細胞為特徵的生物醫學模式也出現了「老革命遇到新問題」。比如說，這次甲型H1N1流感的全球大流行，除了人群的普遍易感性之外，最主要的危險因素之一是就和交通發達，人口流動密切相關的。五十年前，發生在北美的甲型H1N1流感在這麼短的時間傳到中國是不可能的，因為當時的交通條件需要幾個月的時間才能把人和病毒從北美洲某地運送到中國，現在最快只要12個小時。因為病毒的生物學特性，原來流感的流行有季節性的特點，現在也不明顯了，因為快速交通工具和空調的普及，季節特點在人口密集的大城市室內基本上已經不存在了。【6，7】 在生物醫學模式指導下用疫苗和藥物來防控傳染病在上世紀很有效，但面對突如其來的SARS和甲型H1N1流感，這些所謂的「高科技」措施也不靈了。疫苗「遠水不解近渴」，藥物不是特效而且容易出現耐藥性。【8】2003年我國防控SARS初期採用生物醫學模式指導，強調找病原，強調疫苗，強調藥物，節節敗退。後來，認識到生物醫學模式的局限性，改變防控戰略，群防群控，很快就轉敗為勝。【9，10，11】現在正在進行的防控甲型H1N1流感工作，由於吸取了抗SARS戰役的經驗和教訓，一開始就擺脫了生物醫學模式的束縛，堅持採用傳統公共衛生，非高科技手段，取得了舉世矚目的第一階段成就，綜合防控效果明顯好於許多發達國家。【7】　　正反兩方面的實踐都證明了以單因單病，病在細胞為特徵的生物醫學模式已經落後過時了。那麼，什麼是與時俱進的新醫學模式呢？上世紀七十年代，健康領域的科學家根據數十年主要是公共衛生和預防醫學科學研究的成果，提出了生物-心理-社會的新醫學模式。【12】35年前（1974年），加拿大政府發布了拉龍德（Lalonde）報告（在某種程度上相當於我們的醫改方案），指出國民健康並不僅僅是由醫療服務（也就是我們今天關心的「看病」）單方面所決定的。決定健康的主要因素有四個方面：生物學的，環境的，生活方式和習慣的和醫療衛生系統的因素。【13】拉龍德報告從某種意義上來說開創了健康領域的新紀元。三十多年來，在健康領域大量的研究一次又一次地證明，環境（包括自然環境和社會環境）和生活方式和習慣（即個人行為）對健康的影響遠遠大於今天我們所關注的「看病」（醫療服務）對健康的影響。研究發現，美國人在過去的近100年時間裡，平均壽命增加了30年。這增加的30年，其中公共衛生和預防貢獻了25年，醫療服務只貢獻了5年。【14】19年前（1990），伊文斯和斯多達特（Evans & Stoddart）提出決定健康的多因素模式【15】（圖1）。這是一個與以單因單病，病在細胞為特徵的生物醫學模式完全不同的，更加系統完善地認識人類健康規律的新模式,即生物-心理-社會-環境醫學模式。　　新模式的一個目的就是要改變人們落後的健康觀念，從以單因單病，病在細胞為特徵的生物醫學模式中跳出來。大量的科學證據證明健康與多種因素之間存在著非常複雜的關係，而當時（1960年代和1970年代早期）西方的醫療衛生（健康）政策只關注提供醫療服務。新模式指出，社會環境，自然環境和基因特性都會對決定個人健康的生物學和行為學因素產生影響。新模式提供的重要科學信息是：個人行為並不是簡單的個人選擇，是多種因素在組織的各個不同層面上相互作用發揮影響的結果。【15】因此，要健康，光預防和控制生物學因素是遠遠不夠的，要同時改變環境和個人行為。　　總之，在21世紀的今天，已經有眾多的事實和科學證據告訴我們：單因單病，病在細胞為特徵的生物醫學模式已經落後過時了。生物醫學模式以生物科學為基礎，假設人僅僅是生物人。其實，人與其他動物的一個最大區別就是人還是社會人，經濟人，環境人。隨著文明的發展，人的生物學特性對健康的影響越來越小。我們必須尊重科學證據，接受新的健康觀念，採用生物-心理-社會-環境的新醫學模式來指導我們的政策制定，評價體系建立和國人的日常行為。只有這樣，我們才能避免目前有可能出現的「南轅北轍」局面，更好地管理我國的健康資源，普遍地提高國民的健康水平。　　2. 深受生物醫學模式影響的新醫改近期重點實施方案 　　2009年3月17日公布的《中共中央　國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，指導思想和基本原則都非常好，「以保障人民健康為中心」，「不斷提高全民健康水平，促進社會和諧。」。然而，同年4月7日公布的<<醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（２００９－２０１１年）>>（簡稱醫改實施方案）【16】至少有六個事關國民健康和社會和諧的關鍵性問題被忽略了，可以看到生物醫學模式對實施方案的明顯影響。 　　首先，是通過什麼途徑來提高全民健康水平促進社會和諧的問題。是通過保障和促進健康，還是通過只關注病有所醫來提高全民健康水平是新舊醫學模式的分水嶺。舊生物醫學模式關心的是如何從生物學層面上解決人群中的疾病問題，新醫學模式關心的是如何從生物，心理，社會環境等多方面預防疾病和促進健康。目前醫改實施方案可以看到舊生物醫學的明顯影響：「解決群眾反映較多的「看病難、看病貴」問題」，「調動老百姓看病的積極性」。【16，17】　　這樣的做法實際上是把手段之一當成目的了。把手段之一當成目的的結果是不成比例地強調了一部分人（病人）的利益，侵害或犧牲了大部分人（相對健康人）的利益。這種看似高尚的做法實際上是極端錯誤的。基本的公益性醫療衛生資源應該是人人享有的，不應該只把資源放在疾病人群，只在「診斷和治療」系統上投資。任何人都沒有理由聽任各種健康危險因素對現在健康的80%人口的損害。從維護和促進國民健康的角度來看，防控疾病對患病人群的損害和防控健康危險因素對相對健康人群的損害都是同等重要的。聽任各種健康危險因素驅使相對健康的人群成為疾病人群是不明智也是不道德的。忽視對健康人群的各種健康威脅，聽任這些人群變成慢病人群的結果必然是疾病人群不斷擴大。有一天，現有的醫療系統必然要不堪負荷。　　美國2007年花了2萬2千億美元，沒有解決美國人民的看病難，看病貴問題，約每6個人就有一個沒有醫療保險。【18】中國人口是美國的4倍多。如果按美國的做法（我國有些藥物和醫藥器械的價格已經高於美國），要達到每6個人有一個沒有醫療保險的水平都要9.5萬億美元。而據國家統計局，2008年中國的國民生產總值只有4萬4千多億美元【19】。應該承認，儘管國家在戰略上已經確定了「戰略前移，重心下移」，但落實到具體的計劃中，我們並沒有能夠跳出陳舊的生物醫學模式的束縛，也沒有能夠衝破利益集團的阻礙，沒有做正確的事，大量的資源還是投在疾病上。其實這是南轅北轍，結果必然是不正確的事做的越多越糟糕，因為我們如果忽視管理健康，在我們享受現代文明和工業化、城市化，高科技帶來的高效率和生活便利的同時，伴隨的將是病越來越多。病是醫不完的。新的生物-心理-社會-環境醫學模式已經明確指出國民健康並不僅僅是由醫療服務（也就是我們今天關心的「看病」）單方面所決定的。試想一下，在疾病譜發生顯著變化的今天，光關注「病」能看到國民健康的希望嗎？　　剛公布的第四次國家衛生服務調查主要結果告訴我們：2008年，全國有醫生明確診斷的慢性病病例數達到2.6億。過去十年，平均每年新增近1，000萬例慢性病病例【20】。如果不從源頭上去花大力氣改變不健康的環境和不健康的行為習慣，減少人群中的慢性病危險因素，提高整體人群的健康水平，等發生了慢性病再去處理，後果是不堪設想的，因為慢性病是醫不好的，將伴隨病人終生。美國四分之一的人口至少患一種慢性病，消耗了美國四分之三的醫療衛生資源。中國現在是五分之一的人患慢性病，而且每年都在增加。可以說，忽視慢性病的上升和蔓延趨勢，只關注醫療服務其實是對我國有限醫療資源的極大浪費和犯罪，因為投資慢性病治療的健康回報率是極低的。　　我們必須從根本上轉變觀念，從只關心20%人的看病問題到關心以80%健康人為主的所有人的健康。醫改方案的執行應該從根本上拋棄只關注「病」的落後過時的生物醫學模式的觀念，用健康領域的最新科學進展，即生物-心理-社會-環境新醫學模式來指導我們真正關注健康，管理健康。否則的話，假設真能解決看病貴看病難的問題，面對龐大的看不好的慢性病怎麼辦？國人生活的目的總不能就是看病吧？中國人追求的應該是人人享有健康的小康社會，而不是人人慢病的「大病社會」。　　第二是醫療資源價格錯位，「泥土當鑽石賣，鑽石當泥土賣」的問題。在過時落後的生物醫學模式影響下，藥物和醫療設備成了最寶貴的醫療資源。而從新的生物-心理-社會-環境醫學模式來看，中國最寶貴、最稀缺的醫療資源是維護和促進國人健康離不開的專業醫護人員，不是進口葯，不是手術室耗材，不是高級醫療設備，更不是實驗室檢查試劑。然而，今天，中國一流醫學院教授的平均工資還不如金融系統一個剛畢業不久的本科生的平均收入。在北京一流醫院住院一天，由中國一流的醫護人員提供服務，收費只能是40元左右（三病人住一間病房）。在北京40元要找一個招待所都不容易! 醫生診斷和治療疾病，最有價值的，50%以上的信息來自問診，來自醫生和病人的交流溝通和提供健康諮詢，人為地規定只能收極低的挂號費，而相對來說價值不高的輔助檢查手段如實驗室檢查，X光檢查，CT檢查等價格卻是高得離奇。當我們面對21世紀中國醫療資源定價的「三高三低」現象（藥費高，耗材高，檢查費高；醫生工資低，護士工資低，手術費低），我們不能光感慨其荒謬而無動於衷。我們不能總是將高價值的醫療服務壓制在一個極其低賤的水平，有的甚至遠不夠成本。對於培養成本極高、工作負荷巨大、需求又極其強勁的醫護資源，現在是恢復其真實價值的時候了。真的希望這次醫改能夠真正落實按勞取酬的社會主義原則，尊重市場規律，讓醫生、護士的勞動價值得到真實的體現，讓相對價值不高可以大量生產的輔助醫療資源降到本來的價格。　　第三是惡劣的從醫環境問題。生物醫學模式過度引申的結果就是只相信具體物質，迷信所謂的「證據」，不相信專業醫護人員的判斷。惡劣的從醫環境就是在這樣的觀念影響下人為製造出來的，具體表現為以違背客觀規律，不尊重醫護人員的方式來管理醫療衛生市場。對醫療糾紛實行「舉證責任倒置」的法規是不承認醫學是科學與藝術結合的典型例子。再好的醫生也不可能每次都正確預測診斷和治療結果。舉證倒置逼迫醫生多開醫療上不必要的檢查來獲取證據以自保，極大地浪費了本來就稀缺的醫療資源。制定法律專門對醫生這一職業收受「回扣」定罪是否定我國絕大部分的醫護人員是正直敬業的這一基本事實，放大了醫療行業中存在的，其他行業也有的個別不良現象，「妖魔化」了醫護隊伍，事實上是廢掉了醫生提供醫療服務的「武功」。因為醫生在幫助病人恢復健康的過程中，通過診斷和治療，有時是治癒病人，經常是幫助病人，永遠是安慰病人。如果病人都視醫生為「妖魔」，醫生怎麼去幫助和安慰病人？如果我們能擺脫落後過時的生物醫學模式，能夠接受先進的生物-心理-社會-環境醫學模式，我們就不難理解疾病的轉歸和國民的健康不完全是醫護人員單方的責任，更不僅僅是藥物和手術的結果，而是生物學因素，心理學因素，社會因素和環境因素共同作用的結果。那麼，醫改方案的執行很自然就會從生物，心理，社會，環境多方面入手來創建健康的從醫環境，這才是治本的正道。　　第四是醫療資源浪費極大的問題。舊生物醫學模式只強調生物學的因素，結果是眼睛只盯住藥物等物質層面的醫療資源。新的生物-心理-社會-環境醫學模式認為以人為本，全面系統地協調各種醫療資源的利用最重要。遺憾的是，我國醫療資源的管理由於仍然在受過時落後的生物醫學模式的影響，浪費現象十分嚴重。一是表現在醫護匹配極端不合理。我妹妹在美國一家醫院做護士長。去年陪病危的父親在北京一家很規範的一流醫院住了八天。她很感慨地說，中國的醫生在做護士的工作；中國的護士是在做護工的工作，太浪費了！發達國家一個醫生至少有5-10個護士配合，中國是一個醫生連一個護士配合都達不到。發達國家一個護士還有好幾個護士助理配合，護士助理下面還有護工。我國的這種不合理安排，不僅浪費了醫療資源，還浪費了許多寶貴的社會資源。在病房裡，院長，總工程師，教授因為家人住院來陪伴的可以說是司空見慣。二是表現在門診制度不合理。從某種意義上來說，醫療實踐和賣保險單一樣，第一次化時間，以後續保險單就很簡單，最重要的是花時間去建立相互信任的關係。醫生遇到新病人，至少需要30分鐘以上的時間才能初步了解病人，和病人建立相互信任的醫患關係，完成診療服務。以後的服務時間就可以很短，因為醫生熟悉病人的情況，病人信任醫生。從長遠來看，這是事半功倍的安排。然而，我們的大醫院，「人山人海」，因為就診人多，不管新、老病人都只有幾分鐘時間，醫生和病人都沒有能力互相了解對方。由於門診醫生輪轉，很少有固定病人。因此，幾乎每次都是新病人，每次時間都不夠。不管是從治癒，幫助，還是安慰的角度來看，都不可能到達最好的醫療服務效果。而小醫院，雖然是「門可羅雀」，由於醫生的報酬沒有和建立長期的良好醫患關係掛鉤，醫生也沒有意願去化時間了解病人。解決這個問題的關鍵是尊重和接受先進的生物-心理-社會-環境醫學模式，以人為本，解放醫護人員，充分調動醫護人員的積極性。改革開放三十年，我認為最關鍵的是解放思想和解放農民。解放了農民，我們不但解決了中國幾千年沒有解決的溫飽問題，還極大地加快了中國現代化的進程。解放醫護人員可以充分地發揮醫護人員的積極性和創造力，杜絕浪費，擴大醫療衛生服務。　　第五是國家基本藥物目錄中中西藥比例問題。國家基本藥物的概念是世界衛生組織1977年提出來的，核心清單是指為基本衛生保健系統所必需的最起碼的藥物清單，清單中列入對治療重點疾病最有效、安全和符合成本療效的藥物。重點疾病的選擇系根據目前和將來的公共衛生相關問題及藥物的潛在安全性和治療成本療效確定。如果只強調藥物目錄，不重視藥物的安全有效，還是生物醫學模式在作怪。新的生物-心理-社會-環境醫學模式認為藥物重要，但與用藥有關的各種心理，社會，環境因素也十分重要。在世界衛生組織2007年公布的15版目錄中沒有任何中成藥和中醫藥。【21】而據衛生部有關部門負責人，我國國家基本藥物目錄中有一半（50%）品種是中成藥和中醫藥。【22】（最後公布的目錄有三分之一中成藥）。 根據《處方葯與非處方葯分類管理條例(徵求意見稿)》，患者應當經醫師開具處方，藥師審核、調配處方，方可購買和使用處方葯。【23】衛生部的資料告訴我們，2005年全國執業醫師和執業助理醫師共1，606，336名，其中中醫類別192，605名，佔12% 【24】除非中成藥和中醫藥都是非處方葯，否則，受過正規系統訓練，有能力開中成藥和中醫藥的中醫類別醫師數顯然與國家基本藥物目錄的中成藥和中醫藥品種數不成比例。其結果之一是現代藥物可供選擇品種過少，中成藥和中醫藥可供選擇品種過多。其結果之二是大量沒有受過正規中醫訓練的非中醫醫師要使用他們並不具備能力使用的中成藥和中醫藥治病，後果可想而知。在全球醫藥一體化的今天，我國基本藥物品種有一半是世界衛生組織沒有推薦的，大部分用藥的醫師沒有受過中醫藥物使用的正規訓練，以上這些完全忽視與用藥有關的心理，社會，環境因素的後果是很可怕的。　　第六是是明確財政性衛生經費佔國民生產總值比重的問題。目前醫改實施方案並沒有明確財政性衛生經費佔國民生產總值比重，究其根源是主流社會受生物醫學模式的思維影響太深，以為有了保障制度和基本藥物就能緩解看病貴，以為解決了「看難病，看病貴「就萬事大吉，國民就人人享有健康了。於是，過多的注意力都集中在「葯」和「病」上。其實，從生物-心理-社會-環境的新醫學模式來看，國民健康受生物心理社會環境多方面的因素影響，保障國民健康是現代社會政府的一個重要功能，是一個涉及社會各方面，需要眾多資源的一個系統工程。胡總書記也清楚地指出「健康是人全面發展的基礎」。很顯然，保障健康在現代社會是一項比教育更重要的政府功能。只有明文規定財政性衛生經費的比例，才能保證實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。誰都明白，國民健康是比國民教育涉及面更廣的大事。在教育上，國家已經明文規定「財政性教育經費佔國民生產總值的比重，在2000年達到4％」。兵馬未動，糧草先行。事關國民健康的衛生經費也至少應有明確的比例。有了明確的比例才能保證可持續發展，才能避免一次性地走過場。開始時轟轟烈烈，最後無疾而終的事我們還見得少嗎？有無比例是制度問題，有無落實是執行問題。有比例才能談落實，無比例連落實都無從談起。　　總之，實施方案在上述六個問題上的決策可以清楚地看到生物醫學模式的影響。主流媒體歡呼新醫改「為全體國民描繪出一幅病有所醫的新圖景」 「標誌著中國人將邁進一個『病有所醫』的時代」【25】 不幸的是，生物醫學模式對中國醫療衛生領域的影響，不僅僅局限在醫改實施方案上，日常生活中由於對生物醫學模式過度引申而產生的怪現象比比皆是：高等學校和科研機構強調「SCI」1， 國家生命科學研究計劃主要關注點在「基因」，「 重大疾病」，「 傳染病」，「疫苗」，「藥物」，「診斷技術」，從某種意義上來看，實際上是「技術研究計劃」；人為地將科學分為「軟科學」和「硬科學」；在醫學教育和執業考試不重視預防醫學的內容；等等。其實，受生物醫學模式影響輕科學重技術的現象在發達國家也存在，只是由於中國醫療衛生資源的缺乏，這種影響的負面作用更加明顯而已。　　為什麼落後過時的生物醫學模式還在統治著中國的醫療衛生領域？這是有其歷史根源的。如何與時俱進，實現醫學模式的根本轉變？這將是本文中下篇討論的內容。　　1 SCI（Science Citation Index，科學引文索引）是美國一家文獻檢索機構的論文資料庫，收錄在全球6000餘種雜誌（其中中國74種，18種用中文出版）發表的科學論文以及對論文的引用的數據。SCI在中國被異化是不爭的事實。【26】　　參考文獻　　1. 劉道玉，徹底整頓高等教育十意見書，南方周末，2009，2，25，http://www.infzm.com/content/24467，2009-5-25訪問.　　2. 張鳴，教育改革，不能諱病忌醫，南方周末，2009，1，21，http://zhangming.z.infzm.com/2009/01/21/， 2009-5-25 訪問.　　3. 何懷宏，總序，崔衛平編：知識分子二十講，天津人民出版社，天津，2009. 1-7　　4. 余前春，西方醫學史，人民衛生出版社，北京，2009，10.　　5. 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北京協和醫學院流行病學教授、博士生導師。中國醫學科學院/北京協和醫學院公共衛生學院院長,現從事健康管理，健康科普和中國公共衛生應對體系建設的實踐和理論研究。　　電子郵件：pumcjesse@yahoo.com.cn===============================================================　落後過時生物醫學模式統治我國醫療衛生領域的現狀不能再繼續下去了（中）　　作者：黃建始　　為什麼國人至今還受過時落後生物醫學模式的影響？　　為什麼發達國家早在35年前（1974年）就開始實現醫學模式的轉換（以加拿大政府拉龍德報告為標誌），改變觀念，拋棄落後的生物醫學模式，以生物-心理-社會-環境醫學模式指導國民的健康維護和健康改善並取得舉世矚目的國民健康成就，而我國從決策者，醫護人員到媒體，普通老百姓至今還基本停留在落後的生物醫學模式思維里，用陳舊過時的觀念指導行動，以至於今天還在犯發達國家曾經犯過現在正在糾正的觀念和政策錯誤？為什麼我國從1950年就確立了「預防為主」的衛生工作方針【1】，59年後的今天主流媒體還在歡呼新醫改方案「為全體國民描繪出一幅病有所醫的新圖景」 「標誌著中國人將邁進一個『病有所醫』的時代」？ 【2】為什麼早在上世紀80年代中國有識之士就已經開始呼喚醫學模式的轉變，【3】29年後的今天落後過時生物醫學模式對我國醫療衛生領域的統治反而變本加厲？要真正認識目前發生在神州大地上的這種現象，從根本上改變觀念，我們有必要對解釋人類健康-疾病現象的醫學模式的演變史做一簡單的回顧，並將醫學模式在中國的演變史放在近代和現代史的大背景下進行思考和探討，以期找到病源，徹底治本。因為在歷史發生巨變的時期，往往是觀念的改變先於其他改變。沒有三十年前的解放思想，轉變觀念，就不會有今天中國因改革開放而帶來的巨大成就。在醫療衛生領域，觀念錯了，一錯皆錯。如果每個人都只盲目地關注疾病，疾病必將折磨每個人。在21世紀的今天，我們應該明智地與時俱進，選擇建立在科學基礎上的生物-心理-社會-環境新醫學模式指導我們的行動，全力維護和改善每個人的健康，每個人都科學地管理健康，健康必將伴隨每個人。　　人類健康-疾病模式演變的歷史回顧　　通常人類用特定的模式來解釋各種自然現象。模式，就是用於解釋自然現象，消除困惑的信仰系統。【4】醫學模式就是人類解釋健康-疾病現象的信仰系統。在人類的歷史長河中，用於解釋健康-疾病的醫學模式經過多次變遷，反映了人類認識自然的螺旋式上升的演進過程。下面選擇歷史上有代表性的主要醫學模式做一簡單回顧。 　　人類早期對健康的認識是從疾病開始的。當時人類認為沒有疾病1就是健康。那麼什麼是疾病呢？從最早的醫學模式來看，疾病其實是一個語言學上的辭彙，用來稱呼有人類以來就存在的，可能發生在社會任何成員身上的一類特有的，影響到人類的生存和發展的現象。12 000年前的史前文化認為，疾病這種現象是由體外邪魔侵入人體產生的。【8】把邪魔從體內驅除出去就可以治療疾病，恢復健康。考古學中發現古人類頭蓋骨上的小洞就是當時巫醫使用顱骨環鑽術（trephination）為病人驅除邪魔的證據。【9】3 800年前的巴比倫和亞述時期，人類健康被認為是上帝的恩賜，疾病是來自上帝的懲罰。這種健康-疾病觀念在希伯來人中一直延續到3 000年前。【9】可以說，在醫學的最原始階段，人類認為健康-疾病現象是由神靈或魔鬼造成的。因此，祈禱和驅邪是當時維護健康，治療疾病的主要手段。有學者將見諸於所有古代文明的這類超自然的醫學模式稱為「神道醫學」。【10】　　大約在2 500年前，西方醫學之父希波克拉底（Hippocrates）誕生於希臘愛琴海東南面的科斯島。希波克拉底和他的追隨者挑戰了幾千年以來佔主導地位的神道醫學，首開經驗醫學之先，認為疾病不是神靈或魔鬼等人體以外的超自然因素所導致的，而是有其人體自身存在的自然原因，這些自身的原因是可以探知的。【10】希波克拉底認為「人體包括血液，黏液，黃膽汁和黑膽汁。正是這四種成份構成了人體的健康和病痛。健康就是這四種物質相互之間在濃度和數量上都處於合適的比例並且相互融合的一種狀態。」四種體液分別代表四種元素與器官，其成分比例隨季節和年齡的變化而變化。「所有的人類疾病都是由膽汁和黏液產生的。膽汁或黏液，無論其中哪一種變得過濕，過干，過熱或過冷就會致病，而引起上述變化的因素有食物，飲料，勞累，外傷，氣味，所見所聞的刺激，縱慾以及冷熱等等。」【11】希波克拉底的名著《空氣、水和地方》提出不健康狀態或疾病是人與環境不平衡的結果，認為環境—包括氣候、土壤、水、生活方式及營養所導致的體液失衡，是導致古希臘人生病的主要原因。這充分體現了古希臘時代的整體醫學（Holistic Medicine）觀。【12】既然疾病是由於體液失衡引起的，就可以通過改變飲食和環境來控制引起體液失衡的原因而達到恢復健康的目的。具體手段有導瀉，催吐，靜脈放血，食養法，灼療法，藥物，運動鍛煉和外科手術等。據考證，流傳至今的《希波克拉底文集》並非一人一時之作，而是一批追隨者經過至少一百年的努力，融入了同時代其他希臘名醫的成就而寫成的。【10，13】同一時期稍早的希臘哲學家恩培多克勒提出宇宙萬物由水、土、氣、火、四種基本元素構成。生命是由一種獨特的「元氣（靈氣）」來維持的。元氣運行全身，藉助氣管與外界相連，維持生命的平衡。學界相信這一理論對希波克拉底的體液平衡學說有重要影響【10】　　無獨有偶，在大約相同或稍早的時期，中國的醫家也在與疾病鬥爭的長期實踐中從神道醫學進入經驗醫學。大約在2 400年前，中國眾多醫家經過長期的努力，編撰了大型傳世醫學理論著作《黃帝內經》，對中醫學理論體系（陰陽五行、五運六氣、藏象經絡、病因病機、治則治法，預防養生以及在上述理論指導下的辨證論治）的構建產生了重要而深遠的影響。《黃帝內經》認為，人體正常的生命活動過程體現了陰陽平衡。疾病就是因為內因和外因破壞了人體的陰陽平衡而導致的。人體受自然界的影響會相應地產生生理上的適應和病理上的反應。中醫認為，正氣存內，邪不可干。「夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火」，太過或不及的風、寒、暑、濕、燥、火就是「六淫」，六淫致病。同時，內傷七情也可致病。七情指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。七情在一般情況下屬於正常生理現象，但波動過於激烈或持續過長，就會導致機體多種功能紊亂而生病。 因此，治療疾病必須「治病求本」，「調整陰陽」，「急則治其標，緩則治其本」，「治未病」和「扶正祛邪」等。【14】　　比較東西方建立在經驗基礎上的醫學模式和醫學理論體系，我們可以發現，中醫學的整體觀與古希臘醫學的整體醫學觀；《黃帝內經》中的陰陽平衡學說與《希波克拉底文集》中的體液平衡學說；源自思想家左丘明的中醫五行學說（水、火、木、金、土五元素）與古希臘哲學家恩培多克勒的四元素學說（水、土、氣、火）；中醫學中的「氣」或「元氣」與恩培多克勒的「元氣」或「靈氣」；中醫學「治病求本」，「調整陰陽」和「扶正祛邪」的治則治法與古希臘醫學「通過改變飲食和環境來控制引起體液失衡的原因而達到恢復健康」的治療原則都有著驚人的相似之處。　　客觀地看，無論是東方還是西方，在十九世紀自然科學迅猛發展之前，建立在臨床實踐基礎上的經驗醫學模式對疾病的理解都十分籠統，「知其然不知所以然」，醫生只能是根據自己對患者的觀察和分析，結合自己或他人的經驗，採用籠統的「調整陰陽」，「扶正祛邪」，「控制引起體液失衡的原因」來指導治療，因為沒有針對性的，立竿見影的診斷和治療手段，只能強調通過飲食調理，按摩、鍛煉、養生等自然途徑來促進康復。醫生的具體治療手段主要是提供關於生活方式治療的意見，給予非特異性的藥物和其他輔助手段來支持身體功能的恢復，緩解疾病的進程。通過提供健康生活方式的建議來維護健康的模式（正氣存內，邪不可干）是當時最主要的醫學實踐之一。【10，15】　　然而，建立在臨床經驗之上的西方體液平衡醫學模式或東方陰陽平衡醫學模式對因生育所導致的母嬰死亡率高問題和控制傳染病流行的問題都基本上無能為力。19世紀初，西方25%的兒童活不過二歲，50%以上的兒童活不過十歲，嬰兒死亡率在200-300%0之間。在美國，1912年孕產婦死亡率是十萬分之六百多，嬰兒死亡率是千分之一百多。十四世紀的鼠疫大流行，在五年時間裡奪去了歐洲二千五百萬人的性命。隨著工業化和城市化的進展，傳染病對人類的健康威脅越來越大。1854年，倫敦一條街周圍霍亂暴發，曾經出現過5天內死亡127人，三周內死亡500人的悲劇。【10，16，17，18】中國20世紀上半葉有記錄的主要鼠疫流行就發生了27次，幾乎遍布全國，至少死亡38萬人。福建省1945年鼠疫流行，發病24 914人，死亡19 376人。【19】有學者研究醫學史後發現，西方是在19世紀現代微生物和免疫學誕生之後才實現了對傳染病的有效控制；中國則是在20世紀下半葉才真正實現了對傳染病的有效控制。【19】　　經驗醫學模式統治醫學界2 000多年。直到十九世紀才被以生物醫學為基礎的理性醫學模式所逐漸取代。十九世紀早期，在政治和社會變革及文化思潮的影響下，唯物主義開始佔優勢並促進了自然科學和技術的發展，隨之新的理性醫學概念和生物醫學模式開始出現：最重要的醫學問題必須在微生物中求得解決，健康與疾病的問題必須用生理學和生物化學的實驗結果來回答。自1675年列文虎克使用顯微鏡後，細菌學和病理學等學科開始飛躍，帶來了醫學模式上的革命。主流社會徹底拋棄了主導西方醫學二千多年的體液平衡經驗醫學模式，「單因單病」和「病在細胞」的生物醫學模式開始主導西方醫學：每個病都有相對應的精確病因（從籠統的失衡概念到具體的細菌，病毒，營養素缺乏等）和病變部位（從泛泛的大臟器到細胞和分子水平），疫苗，藥物和手術是治療疾病最好的方法。十九世紀末巴斯特和科霍等發現了病原微生物如霍亂弧菌、傷寒桿菌、鼠疫桿菌等。二次世界大戰以來細菌學，免疫學和現代藥物學的最新進展應用到有組織的公共衛生領域，使人類首次主動地控制了許多人類一直只能被動無奈受害的傳染病如鼠疫、霍亂、傷寒、黃熱病、白喉，百日咳，破傷風，痢疾、肺結核，麻疹，風疹等。由於細菌學幫助人們在微觀世界裡找到了許多疾病的發病原因，於是就給人們帶來了一個印象：好像所有的疾病都是由細菌或病毒引起的，通過化學和生物學手段找到殺死細菌或病毒的藥物就能解決問題。【16】1908年埃里奇（Paul Ehrlich）發現治療梅毒的有效藥物灑爾佛散（Salvarsan），1930年代發現磺胺類藥物。1940年代，佛來明（Alexander Fleming）發現青黴素，瓦克斯門（Selman Waksman）發現鏈黴素。這些發現和隨後大量各種抗生素的發現，的確為傳染病的治療提供了威力強大的武器。對於化學品在身體內所起作用的知識根本地改變了現代治療學的方向。隨著疫苗，抗生素，加上營養改善和整體生活水平的提高，導致了歐洲和美國傳染病發病率和死亡率及孕產婦死亡率和嬰兒死亡率大幅度下降，人的平均期望壽命顯著增長。【17】　　然而，建立在近代自然科學基礎上的生物醫學模式追求因果性規律，把理性片面發展為「工具理性」，用「觀察，假設，求證，結論」的邏輯對生命過程進行越來越細緻的分析，完全背離了理性的完整性，使得健康-疾病的過程很容易被誤解為一系列精密的機械和化學步驟的總和，生物因素（甚至是理化因素）決定一切。人體各部分的有機整合，人與環境的互相影響，軀體，精神和社會的和諧關聯都不見了，人的醫學被還原為普通意義上的生物學，還原為生物物理學和/或生物化學，甚至進一步還原為非生物學意義上的物理學和化學。經驗醫學中的寶貴的整體醫學觀在生物醫學模式控制傳染病的凱歌聲中無情地拋棄了。然而，人並不是單純的生物人，人的社會屬性決定了人的健康-疾病狀態決不會僅有生物屬性所決定，更多的是由其社會屬性所決定。【10，20，21】即使是傳染病的發生和流行，也受許多非生物學因素影響，如國際和國內旅遊，生物恐怖，醫院感染，移民和城市化等【22】。英國流行病學家馬默特經過25年的研究發現，社會地位越高的人，健康水平越高。當人們的物質生活水平超過一定的閾值後，能夠在多大程度上掌握自己的人生和參與社會生活直接影響到人們的健康、幸福和長壽。在美國首都華盛頓，從市中心到相鄰的馬里蘭州蒙哥馬利縣，每隔1.6公里，居民的預期壽命就相差1.5歲，居住在兩端的黑人貧民和白人富翁，預期壽命相差20年。【22】自20世紀下半葉開始，隨著人類文明的發展和現代化的進程，影響健康的非生物醫學因素越來越多，在健康-疾病的動態平衡關係中越來越重要。生物醫學模式驅使的現代醫學高度專業化，分科化和局部化的弊端開始越來越明顯【10】上世紀50年代，發達國家基本上控制了傳染性疾病和感染性疾病之後，心臟病和惡性腫瘤等慢性非傳染病開始威脅人類的健康。單因單病的生物醫學模式指導不了慢性病的防治。科學家開始研究新問題，總結新經驗，始於1940年代的以弗蘭明漢心臟研究2為代表的對心血管疾病的研究和始於1950年代的以杜爾和希爾的吸煙和肺癌關係研究3為標誌的對癌症的研究為現代醫學對非傳染病採用預防和干預健康危險因素4的新途徑提供了大量可靠的科學根據。到1970年代，已經有足夠的科學證據提出「健康危險因素」的概念和「多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式」。【28】新醫學模式認為，疾病的產生除了生物學原因之外，人的心理、社會、環境因素也會發揮很大影響。因此，對於國民健康來說，最重要的不僅僅是醫療，還包括改變自然和社會環境及調動人們維護自身健康的積極性，改變不健康的行為和習慣。我們追求的應該是健康，不應該是僅僅看病。始於1940年代，因健康新需求和科學新進展所產生的多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式，到上世紀七十年代基本成熟。在多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式的指導下，西方從決策者、醫護人員到媒體和普通老百姓都積極維護自己的健康，抽煙，酗酒，缺少運動，高膽固醇和高血壓等健康危險因素已經成為西方家喻戶曉的名詞。通過預防和控制心血管疾病，從1972年到2004年，美國心血管病的死亡率下降了58%。【29】 　　應該指出的是，西方醫學在近代實現醫學模式轉變的過程中醫學教育起到了舉足輕重的作用。美國1910年的福勒斯納（Flexner）報告對建立美國和加拿大的現代醫學教育制度和實現從經驗醫學模式向生物醫學模式轉變過程中的影響是巨大的。由於該報告的發表和建議落實，美國和加拿大的醫學院校從1910年的155所下降到1935年的66所。福勒斯納報告的作用在今天被公認是在北美洲創立了一個延續至今的先進的醫學教育模式。這個模式是建立在當時十分先進的生物醫學模式的基礎上的，強調醫學長學制精英教育，醫學教育與醫學科學研究緊密結合，政府和學術團體對醫學院校的管理和規範等。【30】應該說，福勒斯納報告促進了西方主流社會實現醫學模式的轉換，徹底拋棄了主導西方醫學二千多年的體液平衡經驗醫學模式，使西方醫學能夠輕裝上陣，逐漸地成為今天全球現代醫學的主流,以至於我們往往會下意識地將現代醫學和西方醫學等同起來。需要指出的是，西方醫學在十九世紀實現醫學模式轉變的過程中，矯枉過正，開始忽視了經驗醫學模式中寶貴的整體醫學觀。然而，在上世紀七十年代現代醫學實現從生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式的轉變中，整體醫學觀重新被予以重視。而中國由於歷史的原因，醫學在上世紀上半葉並沒有與世界醫學接軌，沒有條件全面交流分享世界醫學的新進展，沒有機會系統地接受生物醫學模式，沒有能力和條件擺脫經驗醫學加在我國醫學界的沉重負擔，沒有條件和資源建立統一的醫學教育系統。雖然上世紀下半葉我國開始建立醫學教育系統，但走了不少彎路。在西方發達國家已經開始從生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式的轉變時，我們還沒有完成從經驗醫學向生物醫學模式的轉變。由於觀念上的落後，認識上的偏差，以及受十分落後的經驗醫學模式的束縛，從上世紀下半葉至今我們從決策者到醫護人員，到老百姓在行動上都採取了許多完全違法科學原理，南轅北轍的措施，造成中國今天仍然被過時落後的生物醫學模式統治的不幸局面，出現了中國在和平崛起後卻是健康資源一方面十分緊缺，一方面十分浪費的既奇怪又矛盾的現象。具體分析討論和建議將在下篇中展開。　　1 在英文中，有三個單詞都可以翻譯成中文的疾病。1.Disease, 從字面上看，指的是舒適的反面，泛指所有偏離正常健康的狀態。從學術上來看，疾病是一個由臨床，病理學，和流行病學標準界定的，能夠系統地予以研究的一個概念，主要指在生理上和/或心理上偏離了正常功能的狀態。在生物醫學模式下，disease所指的是生物學意義上的疾病，可以通過病理學的特徵來診斷。 2. Illness指一個人經歷疾病的主觀感覺。研究illness主要是直接對所經歷的痛苦的現象進行分析。一個人可以有嚴重的disease但沒有illness，如高血壓；也可以有嚴重的illness但沒有disease, 如憂鬱症。 3.Sickness 主要是指社會對一個人患病時社會功能障礙的承認，常用的是「病人角色」（Sick role）. 病人角色是醫學社會學用於描述病人行為的專業辭彙，具有病人角色的人通常有以下特點，失去獨立自主性，依賴性，一系列的情緒表現如生氣，消極，經常哭泣等。病人角色可以使病人免去一些正常人應該承擔的責任和獲取一些優待，如休病假，得到一些緊缺物質等。簡言之，disease是指生理或心理機能障礙，illness是指個人感到不適的狀況，而sickness則指當個人患病時所出現的某種社會功能障礙的狀況。【5，6,7】　　2 弗蘭明漢心臟研究（Framingham Heart Study）是美國衛生和人類服務部公共衛生服務署在美國麻州波士頓市郊區弗蘭明漢社區開展的一系列關於心臟病的流行病學隊列研究。該研究由公共衛生署副署長芒廳（Joseph Mountin）推動，1948年開始，一直持續至今。道柏醫生（Thomas R. Dawber）是弗蘭明漢心臟研究的首任主任。1948年前，流行病學主要研究傳染病的防控。開展弗蘭明漢心臟研究是因為二次世界大戰後心臟病已經成為美國人的第一死因。該研究首次選擇研究非傳染病，首次研究生活方式和疾病的關係，首次在研究對象中包括女性。該研究至今已經研究了幾代人。1948年的第一代研究隊列包括5，209名30歲－60歲的健康居民。每2－4年對研究對象進行一次系統全面的體檢和面試，並請研究對象自填問卷收集吸煙，喝酒，運動，和營養等生活方式資料。之後對研究對象是否出現心血管事件進行觀察，不進行任何干預。1971年的第二代研究隊列包括5，124名第一代研究對象的子女及配偶。弗蘭明漢心臟研究可以分為三個階段。第一階段是研究的前30年，是傳統的流行病學隊列研究，通過收集資料和觀察分析發現有高膽固醇，高血壓，吸煙的研究對象更容易發生心臟病。第二階段開始於1970年代，新技術應用到研究中去測量和動態追蹤監測心臟功能。第三階段始於1980年代後期，分子和基因水平的研究開始引進，發現了與臨床危險因素和心臟病有關的基因。今天我們知道的心臟病和中風的危險因素絕大部分來自弗蘭明漢心臟研究。該研究的意義在於為現代公共衛生提供了預防的科學證據，從根本上改變了人們對非傳染病的觀念。1948年前，人們認為得非傳染病是運氣不好。弗蘭明漢心臟研究確認了心臟病危險因素，醫生可以在早期發現和治療這些危險因素來防止心臟病發生，人們也可以自己主動培養健康的生活方式來減少危險因素把握自己的健康。弗蘭明漢心臟研究開發的心臟病危險因素評價表現在已經在預防醫學和健康管理實踐中廣泛應用。【23】　　3 杜爾和希爾的吸煙和肺癌關係研究:儘管早在1915年就有文獻顯示煙草中有致癌因素,但杜爾和希爾通過一系列的流行病學病例對照研究和隊列研究證明了吸煙和肺癌之間存在病因學關係。杜爾和希爾在1948年到1952年之間，組織面試了英國三十多家醫院的近5，000名病人，包括1465名肺癌病人和兩組配對的對照組其他病人。面試問題包括職業史，住家冬天取暖方式，呼吸系統疾病史，吸煙史等。這個病例對照研究顯示吸煙和肺癌之間的關係是確切存在的。接著，他們進行了英國醫生死亡率隊列研究。從1951年開始對4萬名英國醫生進行了長達40多年的追蹤觀察。每5年隨訪一次，通過明信片收集研究對象吸煙習慣的資料並告知將來會查閱研究對象的死亡證明以驗證吸煙導致肺癌的假說。第一個5年的隨訪結果公布後，不少醫生開始戒煙。這一現象本身為杜爾和希爾提供了一個自然的實驗對照研究，可以發現戒煙和繼續吸煙和肺癌的不同關係。【24，25，26】　　4健康危險因素的概念：能使疾病或死亡發生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良後果發生概率增加的因素。危險因素的概念最早見於1950年代見於弗蘭明漢心臟研究報告中，指的是一些增加疾病危險的可預測的因素如飲食，運動，吸煙，喝酒等行為和生活方式因素，生物學特徵和遺傳因素，其他與健康相關的因素以及環境暴露等因素。危險因素可以分為兩類：（1）直接與疾病的後果有關，如不系安全帶在兩車相撞時增加受傷的危險；（2）間接與疾病的後果有關，如破壞大氣臭氧層的物質，可以增加對陽光紫外線的暴露程度而間接增加皮膚癌的危險。【27】　　參考文獻：　　1.黃樹則，林士笑主編.當代中國的衛生事業。中國社會科學出版社，北京，1986，1-4.　　2.人民時評，邁向「病有所醫」新時代，《人民日報》，2009年4月7日?05版.　　3.黎風，需要新的醫學模式：對生物醫學模式的挑戰.醫學與哲學，1980.3.　　4. 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Wikipedia, Flexner Report, Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Flexner_Report, Accessed on 2009-08-21.　　發表於健康研究，2009，29（4）===============================================================================　落後過時生物醫學模式統治我國醫療衛生領域的現狀不能再繼續下去了（下）　　作者：黃建始　　在近代史、現代史大背景下醫學模式在中國的演變　　當十九世紀自然科學在西方興起並蓬勃發展之時，中國正處於清帝國日落西山之際。通過1840年的鴉片戰爭，西方用「堅船利炮」無情地摧毀了清帝國閉關自守、關門獨大的美夢。面對西方列強的野蠻入侵，部分晚清重臣在19世紀中葉發起洋務運動，開始引進西學，主張「中體西用」，企圖用西方以「堅船利炮」為代表的新技術來鞏固中國封建專制主義的政體。【1】　　在上述「中體西用」思想的指導下，加上中國幾千年「大牆（Great Wall）文化」1的無形約束，始於洋務運動延續至今一百多年來中國引進西方科學的主流都是「師夷長技以制夷」，有意或無意地忽視了西方科學是不僅包括自然科學（「夷之長技」），還包括人文科學和古希臘理性科學等等的一整套知識體系這個事實。在這個背景下引進的科學其實是作為「堅船利炮」基礎的近代自然科學（「夷之長技」），既不包括西方的人文科學，也不包括古希臘的理性科學，過份強調功利，效率和對環境的掌控。由於近代自然科學通過技術，實現了部分掌控自然環境的意志，給當時的中國人印象最深，因此，中國人在引進科學這個概念時，往往將「科學」和「技術」放在一起，簡稱「科技」，實際操作中其實更關注的是技術。正如梁啟超指出的那樣，中國人過份地把科學工具化，功利化，是「把科學看的太低了，太粗了」，「就是相對的尊重科學的人，還是十個有九個不了解科學的性質。他們只知道科學研究所產生的結果的價值，而不知道科學本身的價值，他們只有數學，幾何學，物理學，化學等等概念，而沒有科學的概念」。【5】 　　在西方自然科學基礎上形成的當時最先進的生物醫學模式給西方醫學帶來了強大的生命力。包括人文科學和古希臘理性科學等的西方科學完整體系為西方醫學的壯大提供了良好的環境和肥沃的土壤，使西方醫學逐漸成為現代醫學的主流。然而，西方醫學在被中國接受的過程中也遇到和西方科學引進中國時一樣的命運。中國人接受的西方醫學，主要的也是建立在自然科學基礎上的生物醫學模式，既不包括現代醫學中的人文科學部分，也不包括古希臘理性的完整性思維。雖然早在十六世紀中葉（明末清初）西方醫學就已經開始傳入中國，但一直步履艱難，影響甚少。【6】也許是在中國「大牆文化」的保護下，《黃帝內經》中的陰陽平衡學說並沒有象西方《希波克拉底文集》中的體液平衡學說那樣遭到當時貌似銳不可當的生物醫學模式的毀滅性打擊。中醫整體觀和建立在經驗醫學模式基礎上的中醫理論和實踐體系因此得以代代傳承，成為東方醫學的一塊瑰寶。如果說西方科學開始是隨著「堅船利炮」而強加給中國人的，那麼建立在當時十分先進的生物醫學模式基礎上的西方醫學在中國的命運轉折點則與一種致命的傳染病（鼠疫）有關。西方醫學之所以能夠被中國人從上到下真正接受在很大程度上得益於20世紀初中國現代醫學和現代公共衛生先驅伍連德在東三省得心應手地應用理性醫學在三個月內成功地控制了當時傳統中醫基本上無能為力的烈性傳染病鼠疫的大流行。【7】　　雖然當時中國開始真正接受西方醫學，但這個接受也是有選擇性地接受，輕科學，重技術，十分功利化，主要接受的是醫療技術和衛生工具。這種選擇性接受的傾向在「Health」一詞的翻譯中可見一斑。英語「Health」這個單詞在西學東進的早期是被譯為「衛生」的，如1859-1889年間嘉約翰的譯著《衛生要旨》和1905年清政府在巡警部內設立的「衛生科」。到1930年代才開始出現翻譯為「健康」的例子，如美國醫學博士米勒耳醫師的醫學科普著作「The Way to Health」被翻譯為《健康生活》，1932年由上海時兆報館印刷發行；1932年南京成立「南京市健康教育委員會」，而不是「衛生教育委員會」。（「衛生教育」和「健康教育」都是「Health Education」的譯名。）【6，8，9】 在關鍵概念「Health」翻譯漢語選詞上也許是有意，也許是無意的差別帶來的是意想不到的長期後果。在漢語含義中，健康是一個「目的」，一種「狀態」，一種「結果」；而「衛生」則僅僅是一種「方法」，一種「措施」，一種「手段」。據辭海，健康指「人體各器官系統發育良好，功能正常，體質健壯，精力充沛並具有良好勞動效能的狀態」；而衛生「一般指為增進人體健康，預防疾病，改善和創造合乎生理要求的生產環境，生活條件所採取的個人和社會措施，包括以除害滅病，講衛生為中心的愛國衛生運動。」【10】 知道了「健康」和「衛生」的區別，我們就很容易理解目前醫改實施方案為什麼會犯把措施當目的的錯誤（試圖通過解決病有所醫的問題來提高全民健康水平），因為醫改實施方案的主要起草者之一是「衛生部」，不是「健康部」。衛生部強調「手段」天經地義，因為衛生的屬性就是「措施和手段」，「結果」在這裡不重要。如果醫改實施方案由「健康部」來參與或主導，那麼，只關心措施，不關注健康，就是嚴重的失職。有意思的是，在韓國，政府負責國民健康的部門的名稱漢字表達是「健康部」；在日本，該部門名稱漢字表達是「厚生省」。日本厚生省的官員告訴筆者，厚生相當於英語里的「health」 和「wellness」二層含義。從「health」翻譯這個例子我們可以清楚地看到歷史在我們認識上留下的烙印；從中我們也能體會到觀念的重要性和正本清源的必要性。　　受延續數百年明、清政府閉關自守政策的影響，加上上世紀上半葉的中國面臨的主要問題是連綿不斷的天災戰亂，極其惡劣的衛生環境，四處施虐奪命的傳染病，國民迫切需要的自然是生存必須的生活條件和生產環境，選擇性接受傳統中醫所缺乏的，能夠很快見效的，建立在自然科學基礎上的醫療技術和手段（如微生物學細菌檢測手段和抗生素，疫苗，血清等）和衛生措施（如隔離，檢疫，消毒等），將「Health」翻譯成「衛生」在當時應該是順理成章的事情。雖然上世紀的中國有引進和推廣當時先進的生物醫學模式的迫切需要和巨大需求，但在1949年以前中國並不具備全面開始從經驗醫學向理性醫學，從傳統陰陽平衡模式向生物醫學模式轉化的社會環境和物質條件。這個保證醫學模式轉變的社會環境和物質條件直到1949年新中國的誕生才開始出現。　　連年戰禍之後，1949年的中國百業待興。然而，國民的健康狀況極差。當時全國人口的發病數累計每年1 400萬，死亡率在30%0以上，其中半數以上死於可預防的傳染病。嬰兒死亡率在200%0左右。解放初期，結核病患病率高達4%左右，死亡率高達250/10萬，居人口十大死因之首。一些大城市的梅毒患病率達4.5%到10.1%，某些少數民族地區的患病率高達21.7%到48%。當時中國面臨的最主要的國民健康問題是嚴重危害人民健康的傳染病，嚴重威脅母嬰生命的感染性疾病和嚴重威脅我國國力和戰鬥力的敵人細菌戰。【11，12】因為當時的國民健康問題事關新政權存亡，理性的新政府自然全面引進並大力推廣能有效預防和控制傳染病的生物醫學模式，組織專業人員深入廠礦和缺醫少葯的農村，推廣新法接生，新法育兒，查治梅毒，推廣兒童預防注射和撲滅某種兒童傳染病的爆發，收效明顯。新法接生就是應用生物醫學模式一個成功的例子。當時生孩子被認為是骯髒見不得人的事情，在不少地方臨產的孕婦甚至被趕到牛，羊圈裡去分娩，或者在屋裡但不許在床上分娩。接生的人大部分是沒有文化的舊「接生婆」。她們斷臍帶時用的是生鏽的剪刀，破碗瓷片等，手也不洗。據統計，當時每年約有20多萬婦女和100多萬新生兒死於舊式接生法。因此，當時婦幼衛生的首要任務就是改造舊式接生，推行新法接生2，以減少新生兒破傷風和產褥熱。新法接生的實質就是用細菌學知識指導無菌分娩。在生物醫學模式指導下的新法接生使1954年北京市區產婦死亡率從百分之七下降到千分之七，基本上消滅了新生兒破傷風和產褥熱。【11】 　　以反細菌戰和新法接生為切入點，中國開始全面從經驗醫學模式向理性醫學模式轉變。客觀地看，當時引進中國的理性生物醫學模式是在新政府提倡愛國衛生運動（主要強調改變環境和改變個人行為）的大環境下發揮作用的。沒有政府動員群眾去改造環境和改造個人行為的堅實基礎，生物醫學模式在當時是不可能在中國成功控制傳染病，降低婦嬰死亡率的過程中發揮巨大作用的。可以理解的是，受中國傳統主流宗教信仰和當時意識形態觀念的影響，西方醫學中的帶有明顯基督教烙印的人文科學部分被徹底屏蔽了，輕科學，重技術的偏好在醫學教育中得到進一步的強化和延續。不幸的是，愛國衛生運動的優良傳統，在上世紀50年代和60年代政治化的潮流中被異化了。生物醫學模式在中國得以成功的大環境（為了健康的目的去改變環境和改變個人行為）不見了。「為了健康的目的去改變環境和改變個人行為」被異化為「為了政治的目的去改變環境和改變個人行為」的一個意想不到的結果是醫學主流因此基本上拒絕承認改變環境和改變個人行為（心理-社會-環境）在維護和促進國民健康中的作用，生物學因素成了衡量一切的唯一標準。結果是今天已成為中國主流醫學，主要源於西方醫學的中國現代醫學，既沒有接受西方醫學中的人文科學部分，又沒有繼承我國愛國衛生運動重視心理、社會和環境因素的優良傳統，客觀上造成了「跛腳」的，缺少人文科學營養和醫學整體觀（生物-心理-社會-環境）的（既不是今天西方的現代醫學，也不是傳統的中國醫學）的中國主流醫學。　　回顧這段歷史，我們可以看到，當西方發達國家在生物醫學模式的指導下，在人文科學和理性思維的支持下，經過半世紀的努力，基本控制了傳染病，美國人平均壽命從1911年的46歲增加到1950年的68歲【13】，而中國1949年才從戰亂中走出，平均壽命只有35歲；【12】當西方已經發現生物醫學模式不能很好地解釋二次世界大戰後開始在西方流行的慢性非傳染病時，我們才開始在全國範圍內推廣生物醫學模式，控制傳染病，比西方整整落後了半個世紀！ 更不幸的是，由於歷史的原因，從1949年到1978年，中國是一個高度封閉的國家。由於西方封鎖禁運，加上自己閉關鎖國，整整30年，中國與世界基本隔絕。【14】 當西方在上世紀七十年代開始實現從過時的生物醫學模式向先進的生物-心理-社會-環境醫學模式轉變的時候，中國正在進行「轟轟烈烈」的文化大革命，意識形態問題絕對優先，解決溫飽問題迫在眉睫，基本上沒有多少人知道並關心西方為了追求更高境界的健康，在新的科學發現基礎上已經開始了新一輪的醫學模式轉變，。　　三十年河東，三十年河西。1970年末，中國國家領導層達成共識，決定打開國門，引進新技術和外資。1977年9月，鄧小平明確指出，「我們實行『拿來主義』」。「拿來」什麼？一是技術，二是管理。1978年2月鄧小平再次強調，「引進技術的談判要搶時間，要加快速度」。【15】在全面技術引進的社會大背景下，我國醫學與世界主流醫學接軌時由於下面三個原因又不幸走上了一條註定是落後於人的旅程。 　　（1）主流社會指導思想上重技術和設備，輕醫學模式和科學思維，大家關注的自然也是醫學新技術、新設備，很少有人注意到我國在醫學模式上的落後；　　（2）改革開放初期的重點是解決溫飽問題，關注的是威脅國民健康的傳染病和營養不良，慢性病還沒有成為我國主要的健康問題。生物醫學模式主導了我國醫學技術的引進；　　（3）在通過請專家進來和派技術骨幹出去以加快與世界醫學主流接軌時，由於關注點和本身語言及經濟文化背景準備上的局限性，對生物醫學進展學得很到位，對先進的新醫學模式不敏感，多數人視而不見。少數人注意到西方醫學模式的轉變並介紹到中國，不幸的是一直被主流社會有意無意地忽視了。其中原因之一就是因為中國目前誠信資源的極端缺乏和國人在多次政治運動中產生的對心理、社會、環境因素的誤解，導致今天的醫療衛生評價體系基本上不承認心理、社會、環境因素對健康的作用。　　請進來和派出去都需要通過語言交流，要求參與人員有一定的外語基礎。上世紀七十年代末和八十年代初剛剛從文化大革命陰影中走出來的中國百業待興，人才青黃不接。以英語作為主要交流工具的現代醫學科學需要的是既懂英語又懂專業的醫學人才。當時的中國醫學界整體上與世界主流醫學已經隔絕多年。十年動亂使得文革前培養的醫學人才專業荒疏，英語交流能力普遍不強。另外，文革前的醫學院校畢業生接受的基本上是受蘇聯醫學體系和意識形態影響很深的醫學教育，學的主要是基本篩選掉西方人文科學內容的單因單病的生物醫學模式。中國改革開放後首批接觸到西方發達醫學科學進展的醫學界人士最初基本上都有「劉姥姥進大觀園」的感覺，目不應暇。　　人們在過量信息衝擊下的通常反應是選擇性地接受和自己相關的，容易理解的和急需的信息。上世紀七十年代末、八十年代初世界醫學主流在新的生物-心理-社會-環境醫學模式指導下，各個方面都取得了很大的進展。然而由於從上世紀五十年代開始中國與外界的基本隔絕導致了中西方社會、環境、心理背景的巨大差別，加上心理、社會、環境往往涉及主流意識形態，系統引進具有政治風險，當時的中國醫學界有時是選擇性排斥，有時是很難理解，基本上是忽視現代醫學在社會，環境，心理等方面的最新進展。而且，當時的中國急需解決的是生物醫學模式能產生立竿見影效果的醫學問題如傳染病和營養缺乏等，心理、社會、環境因素導致的健康問題並沒有那麼突出。因此，首批接觸西方醫學科學新進展的中國醫學界精英很自然地選擇主要學習和引進生物醫學的新進展。加上大多數派出去的臨床醫學精英們受西方國家不準執業行醫和語言交流能力的限制，只能在實驗室里乾和在臨床觀察。而先進的生物-心理-社會-環境醫學模式在臨床中的應用主要通過計劃、協調、組織、批判性思考、系統思維、醫患溝通、環境設計、人際交流、政策制定等方式體現，比較難以在短期內直觀地觀察、學習和領會到其威力；而醫學技術上的新進展如彩色超聲儀，計算機斷層攝影等先進的儀器設備則很容易直觀地觀察、學習和領會到其優點，所以，中國當年主要引進並取得立竿見影效果的基本上是基礎醫學中先進的分子生物學和臨床醫學中的先進醫學技術和設備。　　對西方先進醫學模式中生物學部分的敏感和對心理、社會、環境部分的不敏感反映到醫學教育模式上導致了我國醫學教育在教學大綱，教學計劃，教科書和教學組織安排上的致命缺陷。少數中國醫學精英雖然注意到國外醫學模式的轉變，但由於上述原因，沒有在中國形成有影響的聲音。在「路徑依賴」的慣性控制下，中國近三十年有選擇性地與世界先進醫學接軌，通過落後的醫學教育體系把中國主流醫學界固化在過時落後的生物醫學模式裡面。一代又一代的醫學生學習的是生物醫學模式需要的知識和技能，對生物-心理-社會-環境醫學模式所需要的知識和技能基本上不了解。筆者至今仍然記憶猶新的是80年代中期在衛生部工作陪科教司領導會見外賓時，包括部外事局的翻譯在內，沒有人知道「regression analysis」（回歸分析）是什麼意思。在美國這是醫學生和公共衛生學生必學的，研究心理、社會、環境因素的一種常用統計學方法。西方發達國家50年代就開始培養的公共衛生基礎能力「監測」，我們到80年代才引進，今天還有不少公共衛生專業人員不知道「監測」的真正含義。而美國的住院醫生訓練和執照考試都強調必須系統地掌握心理、社會、環境因素影響健康的內容3。　　在落後過時醫學模式指導下，掌握了國家健康資源配置權的決策者並沒有真正認識到除了生物因素之外，心理、社會和環境因素對國民健康維護和促進也很重要。也許是出於無知，也許是利益驅使，在國家資源的分配上，大量的錢不是從生物、心理、社會、環境多方面入手，用在全面改善提高全民的健康素質上，而是不成比例地專註生物因素，過度地投資在醫學技術上，造成大量的醫療資源浪費。主流醫學界分配資源，選拔人才的唯一標準是生物學指標，幾乎是一刀切地將大量的資源用於蓋大樓，買儀器設備，做分子生物學研究、做基因測序，發SCI論文。這種做法的結局是，樓房、儀器、設備和國外發達國家接軌了，SCI論文大量增加了。然而，醫患關係卻越來越緊張，所謂的「看病難，看病貴」之風越演越烈。至於中國老百姓的總體健康狀況和影響健康的環境如何，並沒有多少人真正關心。　　新的生物-心理-社會-環境醫學模式告訴我們，生物醫學因素需要考慮，心理、社會、環境因素更要考慮。我們應該將資源科學合理地按國民健康的實際需求用於生物、心理、社會、環境等方面去維護和提高國人的健康。　　世界衛生組織總幹事陳馮富珍指出，人口老齡化、無計劃的迅速都市化以及不健康生活方式全球化的結果是「長期被視為伴隨富裕社會的慢性病現在改變了位置。全球80%的心臟病、高血壓、癌症和糖尿病等疾病負擔現在集中在低收入和中等收入國家。」「慢性病具有共同的有限高危因素，這很有利於進行預防。不幸的是，多數高危因素出現在超出公共衛生直接控制範圍的部門。」【17】我們確實需要新的思維，新的模式。生物-心理-社會-環境醫學模式可以幫助我們正確地認識環境，充分地認識自己，科學地解決國民健康問題。新的模式要求我們關注包括生物，心理、社會、環境因素在內的所有健康危險因素，如生物學因素：高血壓、高血糖、高血脂等；心理學因素：壓力大、生活滿意度低、工作滿意度低等；生活方式因素：睡眠障礙、不合理膳食、藥物濫用、吸煙、運動少等；醫療系統因素：醫療事故，院內感染等；環境因素：包括自然環境和社會環境因素（收入，教育等）。可以說，確認和去除健康危險因素代表的是一種觀念上的革命，是21世紀維護和促進國民健康的科學途徑。　　綜上所述，人類對健康的認識隨著人類文明的發展而深化。在人類的早期，沒有病就是健康。疾病是由神靈或魔鬼造成的。被動地祈禱和驅邪是維護健康，治療疾病的主要手段。人類對疾病基本上是束手無策，聽天由命。約2，500年前，人類對健康的認識在長期積累的與疾病鬥爭的經驗基礎上產生了第一次質的飛躍。來源於實踐的經驗醫學模式取代了長期統治人類的神道醫學模式，認為健康是體內陰陽（東方）或體液（西方）平衡的結果。人類因此可以主動地通過改變飲食和環境（調整陰陽）來控制失去平衡的原因及提供健康生活方式的建議（養生）來維護健康。從此，人類開始了自己主動維護和促進健康的文明進程。　　但是，建立在臨床實踐基礎上的經驗醫學模式對疾病的理解十分籠統，對因生育所導致的母嬰死亡率高問題和控制傳染病流行的問題基本上還是無能為力。十九世紀自然科學的迅猛發展使得人類對健康的認識產生了第二次質的飛躍。理性的生物醫學模式出現了，賦予人類把握自己健康的更有力的武器。生物醫學模式認為，健康與疾病的問題必須用生理學和生物化學的實驗結果來回答。所有的疾病都是由細菌/病毒或營養素缺乏引起的，通過化學和生物學手段找到殺死細菌/病毒的藥物或補充缺乏的營養素就能解決問題。生物醫學模式成功地幫助人類基本上解決了一直威脅人類生命和健康的高母嬰死亡率高和傳染病流行問題。 　　然而，隨著文明的發展、新技術在現代化過程中對人類生活的影響越來越大，腫瘤和心腦血管病等慢性病越來越流行。心腦血病和惡性腫瘤既不能用細菌/病毒也不能用營養素缺乏來解釋。顯然單因單病的生物醫學模式解決不了現代化過程中出現的新的健康問題。約三十多年前，醫學科學的研究進展使人類對健康的認識產生了第三次質的飛躍。先進的生物-心理-社會-環境醫學模式開始取代生物醫學模式。新的醫學模式認為，自20世紀下半葉開始，影響健康的非生物學因素越來越多，在健康-疾病的動態平衡關係中越來越重要。致病微生物和營養素缺乏等生物學因素不再是唯一的「病因」，而是和心理、社會、環境因素一起影響人類的健康。這些影響健康或增加得病/死亡機會的因素都是健康危險因素。21世紀的醫學，不能只關注生物學因素，應該與時俱進，同時關注心理、社會、環境因素。發達國家及時地基本實現了醫學模式的轉變，為國民健康的維護和促進帶來了顯著的效益。　　反觀我國，由於歷史的原因，我們對健康的認識比西方發達國家落後了35-50年。當上世紀上半葉發達國家從經驗醫學模式向生物醫學模式轉變之時，我們還在經驗醫學模式的影響下徘徊不前；當上世紀下半葉發達國家開始從生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式轉變之時，我們還沒有完成從經驗醫學模式向生物醫學模式的轉變。改革開放30年，我們基本完成了從經驗醫學模式向生物醫學模式的轉變。但是，由於中國崛起後出現了大量新的國民健康問題，生物醫學模式沒有能力指導我們應對新的健康問題，我們又落後了！不幸的是，我們的一部分決策者至今還沒有認識到我們在健康觀念上的落後，還夜郎自大地為SCI的大量產生而沾沾自喜，而對嚴峻的慢病威脅形勢幾乎是視而不見。　　時至21世紀，中國已經和平崛起。然而，如果我們不能清醒地認識到生物醫學模式已經過時，如果我們不能與時俱進，真正接受生物-心理-社會-環境醫學模式，從觀念上和行動上大膽地解放思想，採取措施，我們將會失去成為健康大國的機遇。21世紀的大國如果不是健康大國，可持續發展的前景是不可能樂觀的。　　然而，擺脫生物醫學模式對我們的束縛將是一項長期而艱巨的任務，我們必須要有打持久戰的充分思想準備。由於歷史的原因，慣性的力量，既得利益者的反對，因地區發展不平衡造成國人健康需求上的巨大差別，因需求不一而帶來認識上的差異，誠信資源缺乏的國情，當前社會上急功近利的風氣，以及落後的體制約束，中國實現醫學模式的轉變任重道遠。　　好消息是，由於2003年的SARS給我們提供了生命的教訓，當甲型H1N1流感（甲流）兵臨城下之際，我們的決策者能夠從當時生物醫學模式籠罩下的醫改討論中迅速跳出來，根據生物-心理-社會-環境醫學模式，充分理解科學有效甲流防控策略的關鍵是控制環境和改變人的行為，毅然採取「高度重視、積極應對、聯防聯控、依法科學處置」的十八字應對原則和一系列有效的防控策略，成功地推遲了甲流在我國的流行，減少了甲流對國民健康的危害，保證了社會的穩定和經濟的正常發展。甲流防控第一階段成功的經驗告訴我們，即使像傳染病防控這類傳統上是生物醫學模式長項的健康問題，我們的決策者和國民也能認識到在21世紀必須依靠新的醫學模式，防控包括生物學因素在內的各種健康危險因素。我們沒有理由在慢性病問題上還被過時的生物醫學模式所統治。如果能夠做到全國上下統一認識，我們是有能力儘快地實現醫學模式的轉變，奪回失去的時間，改變目前在保障國民健康方面與我們大國地位不符的落後狀況的。　　首先，我們要從觀念上系統地、認真地反思我國宏觀健康戰略和策略問題，開展解放思想的大討論，敢於、勇於和樂於接受健康的新理念，認識到醫學模式轉變的必要性，重要性和迫切性，真正地實現從生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式的轉變，從只關注一部分人的「看病貴，看病難」問題到關心全民的健康。　　其次，在統一認識的基礎上，我們應該在體制設計上提供有力的組織保證。我國應該考慮設置高於各部委的國家級權威健康管理機構，來統一協調國民健康體系的建設和完善。國民健康作為21 世紀事關中國國家安全和可持續發展的頭等大事之一，有必要設立一個永久性的權威機構來有計劃地統籌管理國家的健康資源。中國稀缺的健康資源大量浪費的現狀不能再持續下去了。我們要對歷史有所交代。在近期，中華人民共和國衛生部應該儘快地改名為中華人民共和國健康部。在健康部里，應該設有專門負責國民健康管理的司局機構。　　第三，在體制理順的前提下，當務之急是根據先進的生物-心理-社會-環境醫學模式重新確定方向和重點，科學配置我國現有的資源。首先必須改變目前在醫學教育，醫學科學研究和醫療服務領域資源根據生物醫學模式確定方向和重點，配置資源的錯誤現狀。　　1.醫學教育從指導思想，培養計劃，師資隊伍，教學大綱到課程設計都必須有一個根本性的改變，以保證我國的下一代醫護人員能夠適應21世紀國民對健康服務的需求，不但要看病，更要為全面維護和改善國民的健康服務。21世紀的醫生必須同時是一個公共衛生專業人員和健康管理師，應該能夠理解個人和組織在維護和促進國民健康過程中各自的責任；應該能夠評價並理解人群的健康狀況、疾病和健康的決定因素,影響健康促進、疾病預防和使用醫療服務的各種健康危險因素；應該能夠理解我國健康-疾病系統的歷史演變、結構和相互關係；應該能夠理解健康科學研究的基本方法；應該能夠應用基本的健康科學知識，包括行為和社會科學,心理學、流行病學,生物統計學,環境衛生學,慢性病、傳染病和損傷的預防和控制等；追求終生嚴謹地、科學地考慮問題；知道如何發現和獲取最新的相關科學證據；明白各種研究的局限性及觀察和相互關係的重要性。　　2. 醫學科學研究的現狀必須有一個根本的改變，由行政主導醫學科學研究的荒唐局面再也不應該繼續下去了。目前我國醫學科學研究的總體布局，隊伍建設，評價體系，資源配置和經費管理都出了明顯的問題，必須有一個系統全面的客觀評估、反思和撥亂反正。出問題的例子之一是最近中國啟動「重大新葯創製」專項， 經費五十餘億，居然一個課題負責人可以拿到八億多人民幣的研究經費。而且，「要的不僅僅是論文，而是看得見的實打實的產品，而且要得急，只給兩三年時間。」【18，19】人的精力是有限度的。拿到上億國家專項研究經費的課題負責人基本上都擔任重要的行政職務，一個在科學研究上有建樹的科學家不可能同時有時間、有能力、有效地在承擔行政管理任務的同時還能很好地管理和使用如此大量的科學研究經費。美國威斯康星大學劉征宇教授一針見血地指出：「中國科研界浮躁、急功近利的原因不是錢，不是硬體，而是領導方法不對路。」【20】北京大學饒毅教授也指出「 SCI在中國科學和教育界長成了一個畸胎瘤。」，原因是「中國行政主導不懂得選擇專家、不願意依賴有水平的專家來了解和支持科學研究。一層層推廣開來，有時，是不懂的外行希望越過內行簡單地行事；有時，是水平低的希望評價水平高的。」【21】如果我們在21世紀的今天還認識不到國民的健康問題主要不是技術問題，更多的是科學問題。科學和技術不是一回事,防控疾病和促進健康要靠科學,不能迷信技術,不應該採取像攻克導彈衛星等技術問題那樣通過大規模的組織方式來處理，否則，我們將繼續犯南轅北轍的方向性錯誤，繼續大量浪費國家稀缺的科學研究資源。在健康領域，我們的基礎研究應該同時關注基因和環境（自然和社會環境）兩個方面的因素。只有這樣，我們才能對21世紀的健康問題有一個系統科學的正確認識。目前我們的研究基本上只關注基因方面的研究。忽視環境方面研究的結果是我們整體上被生物醫學模式更緊地套牢。由於長期忽視環境方面的研究，尤其是對社會環境因素的研究，我們已經對國民健康問題缺乏系統的和科學的正確認識，我們在健康領域比發達國家至少落後了三十五年。大多數國人至今還基本停留在落後的生物醫學模式思維里，用陳舊過時的觀念指導行動，以至於今天在醫改具體方案中還在犯發達國家曾經犯過現在正在糾正的觀念和政策錯誤（見本文上、中篇）。在健康領域，我們的臨床研究應該在研究藥物和手術治療的同時，研究生活方式治療。然而，目前對生活方式治療研究的支持基本上是空白。由於落後生物醫學模式的誤導，在發達國家非常重視，國家重點投資的大規模長期流行病學研究在中國還排不上研究議事日程。結果是大量的國家研究資源被少數人所控制，在研究所謂的「重大新葯創製」以治療「重大疾病」。也許是無知，也許是利益驅動，健康領域國家研究資源配置的決策者居然不明白下面這個簡單的道理：中國今天主要的重大疾病是得病後無葯可以治癒的慢性病；許多慢性病基本上是生活方式病，是不可能成功地進行有效的新葯創製的。對生活方式導致的慢性病，最有效的預防和治療是生活方式預防和治療。　　3.醫療服務以病為中心的現狀必須徹底改變。我們要從根本上轉變觀念，醫療服務應該從只為20%的疾病人口服務轉變到為包括80%健康人口在內的所有人的健康服務，對全體國民進行健康管理（包括疾病管理）。先進的生物-心理-社會-環境醫學模式告訴我們，今天威脅國民健康的主要是健康危險因素。針對相對健康的人群，患有小病的人群和患有大病的人群採取不同的科學方法確認和去除健康危險因素以達到防控疾病，維護和促進健康的目的應該是21世紀醫療服務的重點，這也是健康管理的實質。（圖一）然而，現有的醫療衛生體系並沒有能力提供確認和去除健康危險因素的服務。因此，國家應該將健康管理作為今後醫療服務的方向和重點，在資源分配上優先考慮發展醫療系統健康管理的能力，因為這才是21世紀中國和平崛起後國人健康迫切需要的服務能力。　　圖一. 健康管理的實質　　第四，對全國人口和健康資源的普查刻不容緩。中國從第一個五年計劃就開始普查礦產，森林和水資源，但時至第十一個五年計劃，我們還沒有一個全國性的基本完整準確的出生和死亡資料。國家的統計局、公安部門、計劃生育部門和計劃免疫等部門關於人口出生和死亡的資料之間存在很大的差別。在這個問題上，中國和美國的差距至少50年。沒有數字化，就沒有現代化。通過國家資金建設國家人口與生命統計數據系統（出生和死亡）、國家腫瘤發病登記系統，完善並整合現有的各種人口和健康資料庫，為我國國民的健康管理打下堅實的基礎，為我國實現醫學模式轉型提供科學的證據。　　第五，提高全民的健康素養，這是建立健康大國的根本，再怎麼強調在國民健康素養上投資的重要性也不過份。中華人民共和國衛生部2008年發布了《健康66條—中國公民健康素養讀本》，認為「健康素養，是指人的這樣一種能力：它使一個人能夠獲取和理解基本的健康信息和服務，並運用這些信息和服務做出正確的判斷和決定，以維持並促進自己的健康。現代的健康概念，不僅僅局限於無疾病或不衰弱，而是指身體，心理與社會適應的完好狀態。健康素養自然也就包涵著這三個方面的內容。」。【22】培養國民健康素養需要全社會轉變觀念，將健康視為人全面發展的基礎；同時，還要注重細節，從我做起，養成人人講健康的社會風氣，培訓公眾閱讀，書寫，理解和應用健康科學知識的能力，培育保障人人健康的文化。隨著對健康問題認識的深入，新的醫學模式告訴我們，健康問題的解決不僅僅是衛生部門的事，還涉及和平的環境、住房，教育、食品、收入，穩定的生態環境、可持續的資源，社會公正和平等方方面面。只有改變與健康有關的環境和人類本身與健康相關的行為，才能保護和促進群體的健康。　　***　　現代文明的快車已經開進21世紀，我們沒有理由還停留在過時落後的20世紀生物醫學模式的陰影中。多因多病的生物-社會-心理-環境新醫學模式為我們指明了新世紀國人追求健康的正確途徑。國人需要了解生物學因素，病人需要手術和藥物治療。國人也需要理解心理、社會、環境因素對健康的影響，病人也需要生活方式的治療。我們只有全面掌握生物、心理、環境、社會方面以及個人生活方式改變等全面的健康信息，只有科學地確認和去除可干預的健康危險因素，我們才能可持續地保障全體國民的健康，我們才能活得更好，更長，更有意義。光關注生物學因素的生物醫學模式統治我國醫療衛生領域的現狀不能再繼續下去了。　　1 中國大牆文化的典型代表是長城，故宮和北京的四合院以及明朝朱升「高築牆，廣積糧，緩稱王」的獻策和1970年代的「深挖洞，廣積糧，不稱霸」口號，反映的是：重門疊戶，莫測高深；內斂外藏，自我封閉；關門獨大，狹隘局促；壁壘森嚴，害怕開放的心態。【2，3，4】　　2 新法接生即在無菌操作下接生，包括「一躺三消毒」：躺著分娩，斷臍帶工具消毒，接生者手消毒，產婦會陰部消毒。【10】　　3 美國畢業後醫學教育認證委員會規定的住院醫生能力訓練必須達到統一標準的六個領域是:1.病人服務能力，2應用醫學知識的能力，3.基於實踐的學習和改善能力，4.人際和溝通能力，5，專業素質（professionalism），6. 基於系統的實踐能力。住院醫生的核心訓練課程包括：倫理、社會經濟、醫學法律、費用控制，溝通、研究設計、生物統計和批判性閱讀文獻的技能。【16】　　參考文獻：　　1.鍾康模，中國近代化運動夭折的歷史思考，廣東教育學院學報，2007,27(4). 　　2.李國文，關於牆的思索，北京晚報，2009年4月8日，43版　　3. 辭海編輯委員會，辭海：朱升，上海辭書出版社，上海，1980，80.　　4.中華農曆網，歷史上的今天（12月10日）：毛澤東提出「深挖洞，廣積糧，不稱霸」(1972年)，網址：http://www.nongli.com/today/todayxx-9069.htm 2009-8-3訪問. 　　5.吳國盛，編者序：什麼是科學，見吳國盛編：大家西學：科學二十講，天津人民出版社，天津，2008，1-6.　　6. 余前春主編， 西方醫學史，人民衛生出版社，北京，2009，176-181.　　7. 王哲。國士無雙伍連德，福建教育出版社，2007.　　8.王東勝和黃明豪，明國時期健康教育文集，江蘇人民出版社，南京，2008，1-19.　　9.米勒耳著，安得烈和戴安樂編譯，健康生活，上海時兆報館，上海，1932.　　10. 辭海編輯委員會，辭海：健康，衛生，上海辭書出版社，上海，1980，254，403.　　11.黃樹則，林士笑主編.當代中國的衛生事業。中國社會科學出版社，北京，1986，1-4.　　12.黃永昌主編，中國衛生國情，上海醫科大學出版社，上海，1994，19-21.　　13. U.S. National Center for Health Statistics, National Vital Statistics Reports, vol. 54, no. 19, June 28, 2006. Available at www.cdc.gov/nchs, visited on 2009-7-25.　　14. 蕭冬連，中國的國門是怎樣打開的？北京晚報，2009年7月31日，特2-3.　　15. 中共中央文獻研究室編，鄧小平年譜（上），中央文獻出版社 ，北京，2004，210-211，267　　16. Albert Einstein College of Medicine, Residency program director workbook implementing the ACGME general competencies requirements, available at http://www.einstein.yu.edu/gme/pdfs/CompetencyHandbook.pdf,2009-10-1 訪問。　　17.陳馮富珍，2009年2月13日在Aspen八國集團全球衛生論壇上的開場白， available at http://www.who.int/dg/speeches/2009/aspen-g8-20090213/zh/print.html 2009-10-1訪問。　　18. 賈鶴鵬，花錢的學問，科學新聞雙周刊的博客， available at http://www.sciencenet.cn/m/user_index.aspx?blogusern=ScienceNews,2009-10-3訪問。　　19. 龔國利，重大科技專項之-「重大新葯創製」專項已立項項目一覽 ，available at http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=250302，2009-10-3訪問。　　20. 邸利會，劉征宇：暫時不回國，科學新聞，2009年第15期，available at http://www.sciencenet.cn/skhtmlnews/2009/8/593.html, 2009-10-3 訪問。　　21. 饒毅，提醒年輕人：何時SCI害你？科學新聞09年第13期， available at http://www.sciencenet.cn/skhtmlnews/2009/7/495.html 2009-10-3 訪問。　　22．陳竺，序，健康66條-中國公民健康素養讀本，人民衛生出版社，2008，3-4.　　發表於健康研究，2009，29（5）

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