產後出血的預防及處理——4個國家指南間的比對（二）

　　本文描述性分析了美國婦產科醫師學會ACOG、澳大利亞和紐西蘭皇家婦產科醫師學會RANZOG、英國皇家腹產科醫師學會RCOG和加拿大婦產科醫師學會SOGC關於產後出血（PPH）指南間的差異。如：定義、危險因素、預防、治療和復甦。

　　產後出血（PPH）是最常見的孕產婦死亡原因，佔全球孕產婦死亡的四分之一，每年總計約140000人死亡。雖然PPH很常見，在分娩人群中發生率約為5 - 15%，然而危及生命的出血（根據ACOG定義——產後估計失血> 2.5 L或需輸血> 5單位的血液製品或對凝血障礙需治療者），估計每1000人有3.7人發生。

　　病人安全的重要組成部分以及不良結局的降低是基於指南的明確性的基礎之上。原先對於各個國家指南進行比較的話題（例如剖腹產陰道分娩後、產時胎兒監測、胎兒生長受限和肩難產）在定義、發病原因及診治建議上已存在顯著差異性。產後大出血是構成孕產婦發病和死亡的主要原因，因此，綜合各國指南可使圍產結局最優化。本文描述性的回顧分析四個國家PPH指南的目的，就以下5方面進行臨床推薦：定義、危險因素、預防、復甦和治療（包括非手術和手術治療）。

　　取截至2014年7月1日有關ACOG、RANZOG、RCOG、SOGC的數據並進行比較。

　　復甦

　　4家指南有關PPH的復甦討論的重點在於液體管理和使用血製品的指征。強烈推薦多學科管理尤其建議與麻醉科的溝通。SOGC指南表明醫療機構必須要制定和提供特定的PPH流程。RANZOG指南則提倡對於嚴重PPH，醫療機構需有大量輸血相關草案，且是唯一提及如何計算大量輸血模板的一項指南。在ACOG和RCOG指南中自體回輸或自體輸血被討論應用於PPH復甦。

　　治療

　　PPH的治療分為非手術和手術兩方面。各家指南對PPH的治療存在較大差異。除了RANZOG，其餘3家指南均要求醫療機構需對PPH制定相關流程，然而此流程卻又不是那麼事事明確的。

　　氨甲環酸，一個抗纖溶的賴氨酸衍生物，僅在RCOG指南中被討論，其可減少非產科因素的出血。此外，另一種抗纖溶藥物—凝血VIIa因子，在ACOG、RCOG和SOGC中均被提及，其在ACOG指南中尤為被廣泛推薦，可惜並未明確用藥適應症。相比之下，SOGC和RCOG指南並未將重組VIIa因子推薦為PPH的治療藥物。

　　所有的指南均提及8項有關PPH的外科治療：1）宮腔紗條填塞，2）球囊填塞，3）刮宮術，4）子宮動脈結紮，5）壓縮縫合，6）髂內動脈結紮，7）動脈栓塞，8）產科子宮切除。一般而言，盡量推薦微創的保留生育功能的外科干預。SOGC是唯一提供B-lynch縫合和Cho壓縮縫合技術圖示的一家指南。ACOG也是唯一討論對子宮破裂或子宮內翻引起產後出血的處理的指南。至於產科子宮切除，RCOG指出，對於那些處於危急狀態中的PPH產婦，子宮切除宜早不宜遲，且首先建議行子宮次全切術，除非子宮下段或宮頸裂傷。除此之外，SOGC指南中還指出，對於產科子宮切除的適應證把握在於產科醫生的處理經驗。

　　表3和表4是總結了各家指南中有循證醫學級別證據的內容，可惜無論是強或弱的證據級別，均未見超過2家指南推薦。

　　表3 4國PPH指南中循征醫學A級和B級證據的總結

　　Dahlke. Postpartum hemorrhage guidelines. Am J Obstet Gynecol 2015.

　　表4 4國PPH指南中循征醫學C 級和D級證據的總結

　　Dahlke. Postpartum hemorrhage guidelines. Am J Obstet Gynecol 2015.

　　參考文獻

　　每個指南都參考1901-2010年間出版的12（RANZOG）-110篇文獻（RCOG）。表5總結的是對於陰道分娩或剖宮產分娩PPH預防和治療的RCT研究。表6總結的是指南中的RCT研究的數量、循證醫學綜述和系統評價。

　　表5 4國指南中對陰道分娩或剖宮產分娩PPH預防和治療的RCT研究

表6 4國指南中的PPH預防及治療引用文獻的數量、年份及引用的類型

　　評論

　　近期對PPH的流行病學研究發現，美國及周邊地區因宮縮乏力的PPH顯著增加，成為全世界產科致病和死亡的主要原因。4家指南對於這個產科常見併發症在定義、預期、預防和治療方面有不同的推薦。

　　各項指南間的差異在關於PPH定義方面尤為突顯，這可能與不能準確估計失血量有關。通過產科、新生兒、助產士的共同努力來量化出血量可能可以提高對出血估計的準確，並有利PPH定義的統一性。我們還需看各大指南的動態變化。例如：ACOG指南提出了有關早期產後出血的定義：累計失血1000ml或產後（包括產時）24h內出血伴發低血容量癥狀/體征者。結合WHO對PPH的定義（分娩後24h內出血>500mL），近期國際專家組定義分娩後24h內活動性出血>1000mL為持續產後出血，儘管最初的干預措施包括一線宮縮劑和子宮按摩，但它強調了在預防出血方面的臨床識別的重要性。

　　各國指南中但凡涉及胎盤位置異常的孕婦均為產後出血高危人群。儘管大多數產後出血不能被提前預測，但我們至少可以了解其高危因素，這樣可以合理安排分娩時機，並根據需要轉診至上級醫院。值得一提的是，PPH預防的具體策略在ACOG指南中未被提及，但在RANZOG、RCOG和SOGC的指南中均有被重點強調。然而，所有的指南均建議對此類不可避免的事件需經常進行緊急預演。

　　儘管強調孕產婦的安全和產科質量改進，最近的調查顯示,美國至少20%的產科單位是沒有PPH處理草案的。同樣的，儘管嚴重PPH進行大量輸血是有益的，但其僅在RANZOG指南中被明確指出。毫無疑問，未來各國指南均應在最優復甦方面需要進行更新。

　　第三產程的積極處理作為PPH的預防策略中被重點推薦，其中強調縮宮素藥物的使用問題。近期一項多中心研究（涉及法國5家婦產科醫院）指出，第三產程縮宮素的使用可明顯減少產後失血量，而臍帶牽拉對失血量影響甚小。此外，越來越多的證據表明，臍帶延遲結紮有利於新生兒結局（包括改善長期的鐵儲備和血紅蛋白濃度），且不增加母親產後出血風險。大量數據表明，對於第三產程的3項干預手段中（縮宮素使用、立即結紮臍帶、臍帶牽拉），僅僅縮宮素的使用是對PPH的預防有重要作用的。

　　縮宮素作為PPH預防的一線藥物，其最佳劑量、使用途徑和使用時機的相關研究仍在進行中。而那些新葯如卡貝縮宮素或氨甲環酸的隨機對照試驗也在進行，研究重點在於這些葯在PPH預防和管理中擔任何種角色。

　　至於對比藥物的治療與外科的干預，究竟何種方式更有利產後出血的治療，至今仍缺乏RCT研究。

　　我們分析的重點在於4國PPH指南中的重點推薦內容，包括定義、高危因素、復甦和藥物及外科治療，存在一定局限性。

　　總之，普遍存在的PPH仍是發達國家和發展中國家孕產婦死亡和發病的主要原因。基於循證基礎上的PPH及管理的改善， 再結合各國指南，期望能最好的應用於臨床實踐工作。