如何快速定位病變椎間隙

06-20

北京疼痛醫學研究院

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如何快速定位病變椎間隙

腰椎間盤突出症是因為椎間盤退變和損傷造成纖維環破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征，腰椎間盤突出症中以L4~L5、L5~S1間隙發病率較高，高位腰椎間盤突出症及多個椎間隙同時發病者較少。

1、L5神經根受累：(1)感覺異常：出現在小腿前外側和足背前內方以及踇趾和第2趾間，神經受損初期可出現支配區皮膚疼痛過敏，隨病程進展出現觸覺，痛覺減退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎間盤突出症患者，踇趾背伸肌力減弱，嚴重時脛前肌癱瘓，表現為踝關節背屈無力，出現足下垂。

2、S1神經根受累：（1）感覺異常：影響小腿後側和足外側及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎間盤突出，可見小腿三頭肌萎縮或鬆弛，踝及趾屈力減弱。（3）跟腱反射減弱或消失表示S1神經根受壓。

3、L1~L4神經根受累（高位腰椎間盤突出）：（1）感覺異常部位：大腿內側、膝內側。體格檢查：股神經牽拉試驗（+）。（2）肌力減弱：L2/3/4節段受累股四頭肌肌力減弱，伸膝受限（3）膝反射減弱表示高位椎間盤突出，L1~L4神經根受壓

4、馬尾神經受壓：肛門反射減弱或消失及肛門括約肌張力下降。

5、L5~S1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時腰椎前屈活動受限，這是因為腰椎前屈活動中約75%主要依賴L5~S1節段間的功能(其餘的25%功能由L2~L5完成)。

L3~L4/L4~L5椎間盤突出：脊柱後屈受限。

6、若出現巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內病變考慮到頸胸椎部位的椎體束徵象，多為脊髓損害性病變所致。

7、直腿抬高試驗（SLRT）：主要是檢查脊神經根的移動程度,一般情況下，L4-5椎間盤突出症壓迫L5神經根，L5～S1椎間盤突出症壓迫S1神經根。SLRT是檢查L4-5、L5～S1椎間盤突出症最重要的方法。如SLRT陽性，一般考慮L4-5、L5～S1椎間盤突出症。

進行必要的體格檢查

(1) 直腿抬高試驗:查坐骨神經緊張

(2) 膝屈髖分腿試驗:查內收肌群;

(3) 外展試驗:查臀中小肌;

(4)骼脛束緊張試驗

(5)髖內旋試驗:查梨狀肌

(6)骶髂關節試驗:"4」字試驗;

(7)髕下脂肪墊擠壓征

(8)麥氏試驗:查半月板

(9)抽屜試驗:查膝關節交叉韌帶

(10)股神經緊張試驗

區別病變性質，依據臨床特點、影像學檢查和實驗室診斷可以明確病變性質:

(一)椎管內疾患

1.極端或特異病變

(1)腫瘤:神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質細胞瘤、神經母細胞瘤等。(2)血管瘤及變異:動靜脈瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞症、多發性硬化。

2.常見疾患

(1)腰椎間盤突出症(中央型、側旁型、外側型、極外側型、前方型)。(2)胸腰椎管狹窄症(先天性、發育性、退變性、外傷性、醫源性、混合性)(3)腰椎滑移症(導致繼發性椎管狹窄)。(4)軟組織損害(黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化、脂肪結締組織變性攣縮等)。

(二)椎管外病變

1.極端或特異病變(1)脊柱腫瘤、結核、嗜酸性肉芽腫。(2)脊柱損傷後遺症:擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。

2.風濕類關節病。類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、李特氏綜合症、系統性紅斑狼瘡、痛風性關節炎、皮肌炎及反應性關節炎、骶髂關節疾患、股骨頭缺血壞死等。

3.臟器疾患和系統性疾患：肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內分泌疾患(甲狀腺機能減低、糖尿病、醛固酮增多症)。

4.血管疾患血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓。

5.軟組織損害(含纖維肌痛綜合征)大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內收肌群、腹側肌群、腓腸肌內外側頭、髕下脂肪墊、腓骨長短肌、脛後肌群、跖腱膜及下肢各部關節韌帶等部位的損傷性無菌性炎症反應

6、感染性、帶狀皰疹、淋巴管炎

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