【轉載】名方小柴胡湯的應用探討.(2)

【轉載】名方小柴胡湯的應用探討.(2)

四、少陽病綱要

仲景先生在《傷寒論》中說：「少陽病見口苦，咽干，頭暈目眩等症侯。」

這是少陽病的辨證提綱。這是因為，足少陽，膽也，膽盛精汁三合，而其味苦。膽受邪而熱，其氣上溢，故口苦；咽門者，肝膽之候，目銳眥者，膽脈之所起，故咽干、目眩也。從經絡的角度上來思考，病入少陽，邪客半表半里，風寒之邪已漸化熱，故少陽病的性質，屬半表半里之熱證。口苦、咽干、目眩，是少陽膽腑有熱之象。少陽之腑為膽，附著於肝，內寄相火；少陽之氣主升發疏泄，其性喜條達，最忌抑鬱。故邪犯少陽，以致氣機郁滯，易從火化，再現熱症。少陽膽腑，內藏精汁，其味最苦，若熱邪蒸迫，膽液上溢，則口苦。火熱傷津，則咽干；少陽木火之氣，上擾清竅，則頭目眩暈，所以臨床上出現以上證候，則標明病邪傳入少陽，故一般把它作為少陽病的審證提綱。

此條作為少陽病提綱，略而不詳。此三證又非少陽獨有，故有的注家提出不能作為提綱之說，而我們認為以此三證作為提綱，具有一定的臨床意義和價值。三陽病提綱症，其立論來自不同角度，太陽主表，以脈症為提綱；陽明主里，以病機概括提綱；少陽主半表半里之症，以臨床自覺癥狀作為提綱，綜合立論，相互發明。

據臨症所見，口苦、咽干、目眩之少陽症，往往伴有胸脅苦滿，往來寒熱，心煩喜嘔，默默不欲飲食等症，因此，本條應與病人的整個情況結合起來綜合認識，這樣辯證方能全面。

關於少陽病提綱的認識，漢後的醫家各有觀點。其中以柯韻伯和程郊倩最有代表。柯韻伯認為：太陽主表，頭項強痛為提綱；陽明主里，胃家實為提綱；少陽主半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩為提綱，奇而主當也。蓋口、咽、目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里，里之出表之處，所謂半表半里也。而程郊倩則認為：觀其條首所揭口苦、咽干、目眩之症，終篇總不一露，要知終篇無一條不具有首條之症也，有此條之症而兼一二表證，小柴胡湯方可用；無此條三症，而只據往來寒熱及或有之症，用及小柴胡湯，腑熱未具，而里氣欲被寒侵，是為開門揖盜矣。

此二人的觀點幾乎完全相反，一為「口苦、咽干、目眩」則為提綱，只要見此三者就可以使用小柴胡湯；而後者則認識必須具備三此條，併兼一二表證者，方可使用小柴胡湯。

但就筆者的看法，「但見一症」應該是少陽經或者小柴胡湯證中七大癥狀中的一個癥狀即可使用小柴胡湯，如果按照古人的說法，常常失之過窄，容易將少陽經病誤治。人們既然知道，少陽經是一個既通體表，又通體內，既連頭部，又貫三焦，表裡內外，無所不及的一條經絡，為什麼要將小柴胡湯的使用標準規定得如此狹窄呢？這不分明是丟掉少陽經而帶有一些主觀臆猜嗎？

另外，這裡還要指出，「嘿嘿不欲飲食」一句的理解，許多醫家都將此當作一個症看待。根據先生的全文與具體的病症環境，這裡應該是兩個癥狀綜合在一起的寫法，或者當時由於先生的疏忽，將兩個癥狀省寫起來。因此，對此句的理解應該是：「默默不語，不欲飲食」可能更好一些。其中的「嘿嘿」一詞應該是「默默」的通假寫法，指病人閉口不食。而這裡用「默默」比「嘿嘿」要好一些。因為，在這個語言環境中，「嘿嘿不欲飲食」這一片語，「不欲飲食」是動詞，故而，「嘿嘿」只能是形容詞，這樣可以將病人的神情表達出來，因此，「默默」恰好能夠表現病人的神情，同時「默默」一詞中含有病人「無聲無息的」的樣子，當然其中包括著病人不願與交談的語言。因此，「嘿嘿不欲飲食」應該是「默默不欲飲食」的通假寫法。試想，許多病人在得了少陽病以後，總是「心煩」而不願意與他人說話，靜靜地或卧或坐在那裡，並伴隨著飲食不佳的現象，特別是在別人吃飯之際，病人面對著飯食也是靜靜地坐著，粒飯不進的。這種病癥狀態，不都表明了「默默不欲飲食」是兩個癥狀嗎？

第二節 小柴胡湯證

小柴胡湯證，就是指小柴胡湯所治療的病症，簡稱小柴胡湯證。其症具體為：寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，口苦、咽干、目眩。這是小柴胡湯的七大癥狀。但從醫家們對小柴胡湯的使用與臨床實踐中，我們可以看到，七大癥狀仍有理解與探討的空間。

寒熱往來，是指寒熱兩種癥狀交替出現，寒來時則熱往，熱來時則寒往，即為寒熱交替出現。這是小柴胡湯證的惡寒與發熱的特殊表現形式，並不象太陽與陽明證的發熱與嚴寒並存，也不象陽明證的只惡熱而並不惡寒的癥狀。

胸脅苦滿，是指胸部與脅肋兩部痛苦的癥狀。這兩種癥狀，有時同時出現，有時則單個出現。其「苦滿」，即「痛苦」與「滿悶」之意。

默默不欲飲食，此一癥狀，應該屬於兩種癥狀的合稱。一則是指人神情不愉快，神情淡漠，不善言談；另一則指病人不能飲食，不願納化。故而，應該將此癥狀改為「神情默默不語，不願飲食」更為合理。試看一些得此症的病人，他們在與人的交往總是不言不語，他們在進食吃飯之時總是納食極差，甚至連一小塊食物也不能吃下去。

心煩喜嘔，因為少陽經循行於胸部，影響到胸部器官不能通暢，故而才會出現心煩的癥狀，由於心煩總想一吐為快，因嘔吐可以緩解少陽經絡不舒之感。

至於後三症，口苦、咽干、目眩，這都是少陽循行之處，且此三部皆處於經絡循行的反覆之地，故而此三症常常在病人癥狀中出現。如《傷寒論》有的註解曰：「口苦、咽干、目眩，是少陽膽腑有熱之象。少陽之腑為膽，附著於肝，內寄相火；少陽之氣主升發疏泄，其性喜條達，最忌抑鬱。故邪犯少陽，以致氣機郁滯，易從火化，再現熱症。少陽膽腑，內藏精汁，其味最苦，若熱邪蒸迫，膽液上溢，則口苦。火熱傷津，則咽干；少陽木火之氣，上擾清竅，則頭目眩暈，所以臨床上出現以上之三症。」在臨床上，這三個癥狀並不一定全部出現，有的病人則出現一症，有的則出現兩症，而極少數病人則會出現三種齊全的癥狀。從另一方面看，口、咽、目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里，里之出表處，所謂半表半里也。

至於小柴胡湯證的其他兼症與或然症，此處不加說明，可參考第一節所談內容綜合思索其它兼症與或然症。

第三節 小柴胡湯證與少陽病證的關係

關於小柴胡湯證，我們在前面已經討論，不過這裡必須說明，小柴胡湯證與少陽證在大很大程度上就是屬於一類型的。少陽證是指少陽經循行經絡上所出現的病症，而小柴胡湯證則是專指具有七大癥狀者之證。雖然人們常常將少陽證與小柴胡湯證並論，仔細思考，它們之間還是有些差別的。

①少陽證的範圍比較寬泛，它既包括著手少陽三經之病變，亦包括著足少陽膽經的病變，而小柴胡湯證的治療範圍則是足少陽膽經的最典型的方劑。

②少陽證的發病癥狀複雜繁多，不可勝舉，其中既有手少陽三焦經的病變，又有足少陽膽經的病變，而小柴胡湯證的癥狀卻在很大程度上專指足少陽膽經的病變。

③雖說少陽證發病可以用小柴胡湯治療，但就實際操作時則總是必須進行隨症加減變化。因為小柴胡湯在《傷寒論》中只是足少陽膽經發病時所用的方劑，而非手少陽三焦經發病時所用的方劑，儘管能夠使用小柴胡湯，是因為手足少陽二經相互聯通的原因。

如果我們從少陽經絡的循行思考，應該是有足少陽證才有小柴胡湯證，小柴胡湯證只是少陽證中一個最有典型的代表。少陽證不僅只是七大癥狀而是有好多癥狀，包括其中有些被我們今天還沒有發現的癥狀；小柴胡湯證只是治療七大癥狀的典型代表者，而其中至今出現的一些病症並不是完全用小柴胡湯能夠治療的，這在《傷寒論》我們可以隨處可見。

我們相信，隨著科學技術的發展，隨著中醫學的進步，人們一定會領悟出以小柴胡湯為中心的許多方劑。

總之，少陽證是經絡病，包括手足二經中的癥狀甚多；小柴胡湯證只是典型代表癥狀；少陽證與人的整個機體聯繫複雜，小柴胡湯只是解決人體的兩側面病症的一種典型方劑；少陽證是全體的，小柴胡湯證只是比較具體的；少陽證的方劑並不完全，小柴胡湯只是少陽證具有七大癥狀的概念方劑。少陽證變化多端，故而小柴胡湯作為代表方劑亦應該隨著病情的變化而進行不斷地加減變化，以治療人體這個複雜小天地的陰睛風雨、旱澇冰霜、飢穰災害等疾患的出現。

第三章 現代理論研究進展

關於小柴胡湯理論的現代研究，國內雖然說有進步，但基本上還是停留在先輩們所已經總結出的基礎上，沒有多大進展。而在國外，特別是在日本，小柴胡湯的研究已經達到了比較高的水平。據有關報道，小柴胡湯在日本已經被廣泛地使用在大量的臨床實踐中。

在國內，小柴胡湯治產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出等症；治陽毒傷寒，四肢壯熱，心膈煩躁，嘔吐不定，以本方加減；本方治風寒瘧疾可以加常山，草果以增強治瘧功效；治療肝膽疾病，急慢性肝炎，急慢性膽囊炎以及脅痛，吐酸不食；治療普通感冒及流感，支氣官炎肺炎等；治療肋間神經痛；治鼻淵；治腎小球腎炎，腎盂炎。女人中風後，汗出、惡寒發熱，發作好似瘧疾，月經適來適斷，可以用小柴胡湯治療。必須加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、紅花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡湯加血葯。婦人中風，發熱惡寒，適來經水，晝日明了，夜晚見鬼，譫言錯亂。勿犯胃氣和上二焦，必見熱退身和而自愈。刺期門，可以用小柴胡湯治療。

大體分類，小柴胡湯可以治療肝膽疾病的有：治療肝膽疾病，急慢性肝炎，急慢性膽囊炎以及脅痛，吐酸不食；治療肋間神經痛；合小承氣湯治療膽囊炎；去姜，以党參換人蔘治療肝硬化、肝炎或合山梔、太子參治療慢性遷延性肝炎；重用柴胡治療腎盂腎炎；合牛膝、代赭石、龍骨、牡蠣等治療眩暈；等等。

治療機體炎證的有：炎證及熱症；現代可用於胸膜炎、中耳炎、等屬於少陽病證機者。

合蒲公英、夏枯草、僵蠶等治療流行性腮腺炎、扁桃體炎；去人蔘、生薑、大棗，加厚朴、枳殼、魚腥草等治療胸膜炎、支氣官炎肺炎等。有報道以本方去人蔘、生薑、大棗，加金銀花、連翹等治療急性發熱；合青蒿、白花蛇舌草、半枝蓮、薄荷等治療癌症發熱、及治療各種臨床疾病發熱；等等。

治療腎臟疾病的有：治腎小球腎炎，腎盂炎。

治療脾胃疾病的有：合平胃散治療胃腸型流感；合香附子、鬱金、陳皮、麥芽、薄荷等治療小兒厭食；小柴胡湯通過加減變化可以治療以脾胃病為主症的痞症，等等。

治療其它雜病的有：合半夏、厚朴治療支氣管哮喘；合當、川芎、附子治療心絞痛；合香附子、鬱金、陳皮、麥芽、薄荷等辯證治療五官科疾病均獲良效。

治療外感病的有：治陽毒傷寒，四肢壯熱，心膈煩躁，嘔吐不定，以本方加減；本方治風寒瘧疾可以加常山，草果以增強治瘧功效；去人蔘、生薑、大棗，加草果、常山治療瘧疾；治療普通感冒及流感；治療感冒、流行性感冒、瘧疾、等。

治療婦科疾病的有：產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出等症；急性乳腺炎、產褥熱等屬於少陽病證機者。合川芎、當歸、蒲黃、丹參等治療婦人產後發熱；女人中風後，汗出、惡寒發熱，發作好似瘧疾，月經適來適斷，可以用小柴胡湯治療。必須加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、紅花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡湯加血葯。婦人中風，發熱惡寒，適來經水，晝日明了，夜晚見鬼，譫言錯亂。勿犯胃氣和上二焦，必見熱退身和而自愈。刺期門，可以用小柴胡湯治療。

另外，此小柴胡湯通過加減變化可以治療眼科中的一些疾病。個別情況，有人還用小柴胡湯治療高血壓、糖尿病、癲癇病、中風等症。

在日本，小柴胡湯的研究則有小柴胡湯可以防治肝癌、對拮抗肝癌、肺癌、結腸癌等腫瘤，預防其惡性轉化具有一定作用。小柴胡湯防治食管鱗癌；小柴胡湯可以治療丙型肝炎，不過在日本是將小柴胡湯用作他劑型的；小柴胡湯可以治療乙型肝炎；可以治療慢性胃炎；可以治療自身免疫性疾病，對此的治療是用小柴胡湯、柴朴湯、柴苓湯配合治療的；小柴胡湯可以治療特發性間質性肺炎；治療呼吸系統疾病；治療扁桃體炎與咽部異感症；治療三叉神經痛；治療艾滋病，並發現小柴胡湯既可激活免疫功能，又可清除有害的活性氧，具有利於細胞與不利於病毒的雙重作用；特別值得慶幸的是小柴胡湯在日本被臨床發現有代替干擾素的作用，等等。

但是，說小柴胡湯應用廣泛，並不是說什麼病都可以用小柴胡湯來進行治療的，它必須要在辨證的前提條件下才可以使用，必須具備半表半里症的特點時才可以使用。由於小柴胡湯在日本，曾經出現過臨床事故，這主要是因為日本人對小柴胡湯的病機與病理不甚了解，故而導致了濫用小柴胡湯的惡果。對此，我們必須引起高度重視。

第一節 小柴胡湯的功效主治研究

小柴胡湯的功效，按照各家對《傷寒論》的研究與探討，其功效主要是：和解少陽。其主要治療表現在三個方面：一是傷寒少陽證。其臨床主要癥狀是：胸脅苦悶，寒熱往來，默默不欲飲食，心煩喜漚，口苦、咽干、目眩。二是婦人熱入血室證。其臨床癥狀是：帶有小柴胡湯七大癥狀中的一個或幾個癥狀，並表現出嚴重的「好似瘧疾、月經適來適斷」等癥狀。其三是瘧疾、黃疸等病，其臨床癥狀是：帶有小柴胡湯的一個或幾個癥狀，並帶有瘧疾與黃疸病的一些癥狀者。這是小柴胡湯在臨床上的主要治療對象，但在具體的醫療活動中，小柴胡湯是一個和解少陽、調理平衡的方劑，故而還可以應用在其它方面。

本方為《傷寒論》中治療少陽病的主方，功能和解表裡、調和陰陽、疏利肝膽，為扶正達邪之總方，故應用範圍比較廣泛。

臨床上，小柴胡湯經過人們的臨床實驗，可以用在以下幾個方面。

①治產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出等症；

②治陽毒傷寒，四肢壯熱，心膈煩躁，嘔吐不定，以本方加減；

③本方治風寒瘧疾可以加常山，草果以增強治瘧功效；

④治療肝膽疾病，急慢性肝炎，急慢性膽囊炎以及脅痛，吐酸不食；

⑤治療普通感冒及流感，支氣官炎肺炎等；

⑥治療肋間神經痛；

⑦治鼻淵；

⑧治腎小球腎炎，腎盂炎。

⑨治療婦人經期因受外感而導致的月經病。如女人中風後，汗出、惡寒發熱，發作好似瘧疾，月經適來適斷，可以用小柴胡湯治療，並必須加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、紅花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡湯加血葯。如果婦人中風，發熱惡寒，適來經水，晝日明了，夜晚見鬼，譫言錯亂者，亦可用小柴胡湯加減來進行治療。

勿犯胃氣和上二焦，必見熱退身和而自愈。刺期門，可以用小柴胡湯治療。

第二節 小柴胡湯對定時發作疾病的治療

潮熱、瘧疾、癲癇一類病，小柴胡湯是可以進行加減變化治療的。

第三節 小柴胡湯藥物及劑量問題的討論

第四節 對小柴胡湯煎服法的討論

第五節「但見一證」及相關問題的再討論

從《傷寒論》中可見，仲景先生曰：「傷寒或中風，有柴胡症時，只要見一個主症，即可確定為本症，不必症侯皆備。」應該注意文中的「主症」一詞，是指少陽病的主要癥狀。這是因為少陽病的臨床表現比較複雜，不可能同時見到全部癥候。因此提出「但見一症便是」的標準，而不必要所有癥候全部出現。

所謂「一症」，當靈活看待，不能拘泥於一個癥狀，應視為能反映出少陽病病變特點的主症。故凡具少陽主症之一者，或部分主症者，即可用小柴胡湯和解之，不必主症悉具，然後用之。其「主症」當以「往來寒熱、胸脅苦滿、默默不語、不欲飲食，口苦、咽干、目眩」這七大癥狀為主要癥狀。因「往來寒熱」，是少陽特有的熱型，它反映了邪在半表半里，正邪鬥爭有進退出入的病變特點。「胸脅苦滿」，是少陽病具有特徵的癥候。胸脅居身之側，為少陽經所過之處，邪入少陽，結於脅下，少陽所郁，疏泄不利，故見胸脅苦滿，或脅下痛，它反映了少陽病變的特點，試觀《傷寒論》有關柴胡症各條中，以「胸脅滿」、「胸脅硬滿」、或「脅下硬滿」證，所見最多，可見「胸脅苦滿」有辯證中的重要意義。而「默默不語，不欲飲食」則是病人的外在表現，其醫者則可憑藉望診知道。此外，或者見「口苦、咽干、目眩」；或見「心煩、喜嘔」等症，也可視為使用小柴胡湯的依據。

對於「但見一症」的含義，各家見解頗不一致。大體歸納如下：一是，以成無已為代表指或然諸症；二是，以程郊倩為代表，指口苦、咽干、目眩；三是，以惲鐵樵為代表，指往來寒熱一症；四是，以劉棟為代表，指小柴胡湯四大主症之一。以上見解，爭論紛紜，雖各有理由，但皆不夠全面依筆直者意見，本條所說的「但見一症」和「不必悉具」應前後對照，著眼點落在「不必悉具」上，細心領會其精神實質，辯證之中，必須抓住主症，依據病情，全面領會，不可機械對待。在臨床實踐中，就因為對於這些癥狀把握不準，導致了延治、誤治的現象屢屢頻出。

從少陽經絡循行的人體部位來思考，少陽經絡屬著目、耳、肝、膽、陰器、心包、三焦等，因此，「但見一症」是指七大癥狀中的一症，這七大癥狀中的「一症」就可以表明少陽經絡已經有了外邪的影響，由於外邪進入少陽經，故而不唯手少陽膽經失去了平衡，而且足少陽膽經也失去了平衡。又由於手足少陽經與人體內的其它經絡相貫通，故而也會出現其它經絡所絡屬的臟腑出現失衡現象，其它臟腑也會出現病變。這樣，少陽經與其它經相繼發病，形成了少陽症與其它經症同存的情形，相互混雜，毫無條理。如果在這種情形下，而只從少陽經的兩大主症、四大主症或者口苦、咽干、目眩的角度來辨證，恐怕會失去最恰當的治療時機與治療原則，從而導致病情的惡化。

因此，「但見一症」應該就少陽病的「一個癥狀」來思考。例如，有位七旬開外的老人，上部嘔吐，下部瀉泄，不能進水進食，家人無奈只好將其送進醫院，醫院對此也束手無策，只得輸水，只見病人病情加重，毫無生機。十餘天以來，病人已經處於一種昏迷的狀態。進水，則吐出；進食，則吐出；下部還不停地拉出清水樣的東西，只是覺得口乾。這明顯是病人的三焦部已經非常混亂而出現的結果，如何搶救，只能進小柴胡湯，果然，一劑而下，病如全失，進食進水，生機恢復。

從此例可以看出，「但見一症」是指少陽經中所反映來的「某一癥狀」，上例病者，醫者就是從病人的「頻頻嘔」而得出治療的原則與方劑的。

第六節小柴胡湯對心身疾病的治療

小柴胡湯既然可以合解，固而則可以在其中加入鎮靜一類的藥物來進行加減治療心身一類疾病，如柴胡加龍骨牡蠣湯就可以治療少陽邪郁兼心經熱盛證。只不過是在小柴胡湯中去掉了炙甘草，而加入了大黃、鐵落、牡蠣、龍骨、桂枝，以治因少陽病心驚之類的疾病；

第七節小柴胡湯加減化裁法的討論

中篇 臨床研究

第一章 內科

第一節 呼吸系統疾病

一 急性上呼吸道感染二 慢性支氣管炎三 支氣管哮喘四 肺結核五 支氣管擴張

六 慢性咽喉炎

第二節 循環系統疾病

一 病毒性心肌炎二 心絞痛三 冠心病

四 心中煩躁

五 高血壓病

第三節 消化系統疾病

一 慢性胃炎二 膽汁反流性食管炎三 急性胰腺炎四 十二指腸壅積症

五 噁心嘔吐性疾病

六 飲食不佳症

第四節 肝膽性疾病

一 急慢性肝炎

二 急慢性膽囊炎

三 肝氣鬱結

四 肋間神經痛

第五節 婦婦科疾病

一 熱入血室病

二 產後潮熱病

三 月經病

第六節 其它系統疾病

一 高血壓病

二 糖尿病

三 癲癇病

第七節 其它疑難雜病

一 防治癌症：肝癌、肺癌、結腸癌以及腫瘤病、食管鱗癌

二 艾思病、乙型肝炎、丙型肝炎、

三 方向失控症

四 小柴胡湯代替干擾素的研究

附 小柴胡湯方劑的發展與演變方劑

第八節《傷寒論》關於小柴胡湯的條文

傷寒五六天，嘔吐而發熱的，小柴胡湯證已具備，而反用其它藥物攻下，若柴胡證仍在的，仍可用柴胡湯治療。（149）

解釋：論少陽症誤下後的三種轉歸和治法。傷寒五六日，出現嘔吐而發熱的癥候，是病邪已傳入少陽。柴胡湯症具備，本應以小柴胡湯和解少陽之邪，但醫者反用藥攻下，則犯少陽之禁例，而屬於誤治。誤下後其病變有以下三種不同的轉歸。

第一種情況：誤下後柴胡症仍在者，乃正氣旺盛，不因誤下而變逆，而少陽症仍在，則仍用小柴胡湯治療。故曰：「不為逆」。然服藥後，正氣抗邪，邪正相爭實為劇烈，則可發生「蒸蒸而振，卻發熱汗出而解」的「戰汗」現象。

第二種情況：下後形成結胸，若主誤下後，其人症見心下滿痛，按之石硬，是因少陽之邪熱內陷於里，與胸中水飲相結，壅滯胸膈，而形成熱實結胸症，則用大陷胸湯泄熱逐水而破凝結。

第三種情況：下後形成痞症，若誤下後，損傷脾胃，少陽邪熱內陷與氣機相結，以致脾胃升降失職，寒熱錯雜於中，出現心下「但滿而不痛」的氣痞之症。氣痞的表現，既不胸悶，又非腹脹，而是自覺心下部位有痞滿堵塞的感覺，按之濡軟而不疼痛。此乃內無有形之邪，僅為氣機痞塞而成。化之痞滿而在心下，不在胸脅，已非為少陽半表半里之邪不解，所以柴胡湯已不能再用，當以半夏瀉心湯，和中降逆而消痞滿。

按：本症心下痞的辯證眼目在「但滿而不痛」上，以此區別心下硬滿而疼痛的結胸症。此外，據《金匱要略》所載「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之」。可知本症當有噁心嘔吐、腸鳴下利等症，故稱為「嘔利痞」。

本條具有 辯柴胡症、大結胸症、痞症的特點和意義。三者共論，對比說明，其意深長。三者的區別是：小柴胡胸脅波及心下，胸脅若滿；大陷胸湯上及胸脅，下及少腹，波及心部，心下滿而硬痛；半夏瀉心湯，主要病在心下，心下滿而不痛。

本條為半夏瀉心湯症。上見嘔吐，下見大便不通，中見心下痞滿為其特點。原文謂之「但滿而不痛」。但結合臨床觀察，半夏瀉心湯症，也可有胃脘疼痛，故並非絕對如此。半夏瀉心湯，與生薑瀉心湯，甘草瀉心湯均為小柴胡湯的變方，仍屬和解之法，主治心下痞滿。其中又以本方為其它二方的基礎方，故半夏瀉心湯是調脾胃的主方。《神農本草經》曰：「半夏味辛平，主治傷寒寒熱，心下堅，下氣……胸脹，咳逆腸鳴」。這就說明半夏擅長治心下痞堅之症。

陽明病中風，脈來浮大而弦，其人短氣，腹部全部脹滿，兩脅及心下疼痛，按之則氣悶不通，鼻干，無汗，總想睡眠，一身及面目皆黃，小便不暢快，發潮熱，時時呃逆，耳前後紅腫，以針刺之而病勢稍減，但外症仍不解，雖然發病已十天，而脈持續浮的，可用小柴胡湯治療（231）。

解釋：陽明少陽同病，濕熱發黃的症治。「陽明病中風」，即陽明經被風邪所傷。「脈浮大」是少陽陽明兩經受邪之脈。因弦為少陽之脈。「短氣」、「腹部滿」是陽明腑熱鬱閉之症，表現為腹脹滿。陽明經脈挾鼻而行，邪郁陽明經脈，則鼻干不得汗；邪胡陽明，自當有發熱一症存在。從上述脈症分析，本文所述陽明之症，乃是經腑同時受邪，其根據是；一則脈見浮大，非為沉遲或沉緊之明；二則症雖稱「有潮熱」，近似陽明認熱之徵象，但不見大便秘結，腹滿拒按等症。由此可見陽明經有之邪熱，並未全歸於腑，同時亦標明陽明腑實之症尚未形成。「脅下及心痛」乃為少陽經症，因少陽經脈循行於人體兩側，少陽受邪，氣機不利，故脅下連及心痛。「久按之氣不通」說明氣機不利，以致水道不暢，故見「小便難」。並因水道郁阻而導致濕內停，濕與熱結，濕熱熏蒸，膽液失常，則「一身及目悉黃」而遂成黃膽。濕熱互結，困伐氣機，故嗜卧而不欲動。少陽氣鬱，樞機不利，影響胃氣上逆，故時時作噦。陽明之脈出大迎，循頰車，少陽之脈抵頭角，至耳後，兩經受邪皆甚，邪熱壅滯經脈，故耳之前後，發生紅腫。此症與「頤毒」相似，因邪熱閉郁經脈，故可用針刺之法，以疏通經脈之邪。至於針刺何穴，仲景未有明文，據《傷寒準繩》所載：「凡傷寒腮頤紅腫，並咽喉痛者，刺少商，委中出血」；又據前賢治療痄腮的經驗，可刺支鉤，曲池等穴，以瀉陽明、少陽之邪熱，二說皆可參考。所謂「刺之小瘥」，「外不解」是因邪熱盛，病情為重，針刺後，脈症小平，而病未解。「外不解」是指少陽經症及陽明經表之症未解。若病過十日，脈續浮，亦即脈弦浮大之象不變，此病程雖長，然脈症未變，邪乃在經，未傳入里，故其治療應與小柴胡湯和解。

按：本症雖有陽明癥候，但以少陽症為主，故治在少陽，與小柴胡湯。然而本症兼見濕熱發黃，仍施以小柴胡湯和解，由此可知小柴胡湯不僅和解半表半里，通利樞機，使表裡之邪熱解除，而且它亦能疏導肝膽之氣，通暢三焦而清利濕熱，兼以治黃。況且方中柴胡，黃芩皆有利膽退黃的作用，因此小柴胡湯是治黃膽症的常用方劑。再觀《金匱要略》黃膽病脈症並治一文云：「諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯」。這段論述即可視為柴胡湯治療黃膽的依據，從而擴大了小柴胡湯的使用範圍。

傷寒或中風，已五六天，寒熱往來，胸脅悶滿不舒，沉默不欲飲食，或心下部悸動，小便不暢利；或口不渴，心煩而嘔逆；或者胸中煩而不見嘔逆；或口渴；或腹中疼痛，或脅下脹滿而硬；面微有發熱，或咳嗽，以上皆可用小柴胡湯為主的方劑，隨證加減（96）。

解釋：論少陽病的症治。太陽病傷寒或中風，經過了五六天之後，出現往來寒熱、胸脅苦悶等症。這標誌著太陽病已罷，病邪入於少陽。少陽受邪，病居半表半里之間，樞機不利，正邪分爭，進退於表裡之間，邪勝則惡寒，正勝則發熱。由於正邪相爭，各有進退，故寒來則熱往，熱來則寒往，寒熱交錯而作，謂之往來寒熱。這種發熱不同於太陽病的翕翕發熱；也有別於陽明病的蒸蒸發熱；更與瘧疾的每日或間日的定時發熱不同。六經病中此種發熱為少陽病所獨有的熱型，亦是少陽病的主要見證。胸脅苦悶，乃因邪郁少陽，經氣不利所致。因足少陽之脈下胸中貫膈，絡肝屬膽，循胸脅，正是少陽受病之部位，故而胸脅苦悶。肝膽氣鬱，疏泄不利，故神情默默而不言語。少陽膽木內寄相火，氣滯則火郁，鬱火擾心則心煩。肝木郁滯影響脾胃，以致不欲飲食。少陽不和，膽熱犯胃，胃失和降，以致頻頻作嘔。以上四者（寒熱往來、胸脅苦悶、默默不欲言而心煩、頻頻作嘔不食）是少陽病的主證，總由少陽受邪，樞機不利而致，故以和解為治，使樞機運轉，病邪外達，諸症可愈。小柴胡湯是本症的治療方劑。因此，具有此症者亦稱為柴胡症。

少陽手足兩經，絡屬膽與三焦。病入少陽，邪客表裡之間，以致肝膽氣鬱，並可波及三焦。由於病變所及，表裡內外，上下三焦，皆可受其影響。加之邪氣進退，有勝負之機，故病勢不定，變化多端。因此，少陽病每多見或然之症。如「或胸中煩而不嘔」，則因邪郁胸脅，未犯胃腑；「或渴」因熱傷津液；「或腹中痛」，則因肝膽氣鬱，橫逆犯脾，脾絡不和；或「脅下痞硬」，則因少陽肝膽氣鬱為甚；「或因心下悸，小便不利」，則因少陽三焦不利，水停心下；「或不渴，身有微熱」則因外邪不解；「或咳」則因寒飲犯肺。以上七種情況，都可以出現在少陽病中，但不是小柴胡湯的必備癥候。因此，稱之為「或然症」。或然者，在少陽病中既可見，也可以不見。既可多見，亦可少見。也有在某種情況下，或然症成為主證者，因此，對或然症也不可輕視。

氣血不足，腠理不固，因而外邪得入，邪氣與正氣相搏，留結於脅下，正邪相爭，因而出現往來寒熱，其發作有定時，神情沉默，不欲飲食，臟腑相聯繫，病變相互影響，其疼痛偏於下方，邪氣在上，疼痛在下，所以嘔逆，用小柴胡湯主治。服柴胡湯之後，見口渴的，病屬陽明，可用治陽明病的法則治療（97）。

解釋：論少陽病的機理以及轉屬陽明的症治。本條為上條的注文，進一步闡述了少陽病的病因、病機及治法。可分三段來認識。

第一段：「血竭氣盡……結於脅下」。此段論述了少陽病的病因。上條講少陽病續發於太陽中風或傷寒之後，本條敘病邪直接犯少陽，從而補充了少陽病發病的成因。「血弱氣盡，腠理開」指明了素日氣血虛弱，肌腠疏鬆，衛陽不固，邪氣可不經太陽，而直犯少陽，與正氣相搏，結於脅下。脅下是少陽所主的部位，邪結於此，故發為少陽病。從而說明體質強弱是發病的一個重要內因。

第二段：「正邪分爭，往來寒熱，……故使嘔也，小柴胡湯主之。」此段說明少陽病產生的機理和治療方法。外邪結於脅下，正邪交爭，各有勝負，邪勝則寒，正勝則熱，故見往來寒熱，休作有時；休作，乃往來之意。即寒熱之發作，有定時的往來交替。少陽之脈循於兩脅，邪結而氣不利，故胸脅苦滿。肝膽氣鬱，疏泄不利，是以默默不欲飲食。「臟腑相連，其痛必下」，言其臟腑累及相關的臟腑，而見膽病及肝，以致肝膽氣鬱，疏泄不利；或影響於脾胃，胃氣不和，故使嘔逆；肝木乘脾，則為腹痛。這說明了其邪必從表入里，從腑入髒的相互影響關係。所以「其病必下」標明了少陽受邪，所影響的臟腑及其疾病的發展趨勢和方向。

第三段：「服柴胡湯已，……以法治之。」論述病變轉屬陽明的症治。服柴胡湯後，若少陽之邪得解，肝膽清利，三焦通暢，則不應見渴。若少陽病解反見口渴者，是病傳陽明的徵兆，而非為少陽兼渴之症。病於陽明，以法治之，則當清泄陽明之熱。

按：本條主要精神在於論述少陽病的病因、病機及其邪入陽明的轉歸。文中所論「臟腑相連，其病必下，邪高痛下，故使嘔下」一段，注家有不同的見解，如尤在涇曰：臟腑相連「，乃指肝膽而言，謂之膽寄於肝，地逼氣通，是以其邪必從腑入臟，所以其痛必下也。邪高為病所來處……。」黃坤載認為指脾胃而言。所謂「脾臟胃腑以膜相連，一被木郁則胃氣上逆，脾氣下陷，則肝氣鬱遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也」。兩家之見，據不同側面而言，各有千秋。「臟腑相連」是指臟腑間的相互影響關係，毀包括肝膽的相互關係，又包括肝膽與脾胃的相互關係。因而，突出了肝膽相連，脾胃相關以及肝木和脾土之間的制約關係，為少陽病的多發癥狀，提供了理論依據。唯有對邪高痛下的解釋尚有兩種看法：其一，將「邪」與「高」指部位而言；因肝的部位較高，膽經受邪，故云「邪高」。腹痛的部位偏下，故曰「痛下」。其二，釋「邪高痛下」之下，非為位置的高下，而是指發病所影響的臟腑器官及其病變的發展趨勢。皆有道理，一併錄之，可以互參。

本來是太陽病不解，而邪轉入少陽的，見到脅下硬，滿悶，乾嘔不能食，寒熱交作，如還沒有經過吐、下之法治療，脈又沉緊的，可以用小柴胡湯治療（266）。

解釋：論太陽轉入少陽的症治。本文首先提出「太陽病不解，轉入少陽」，此非太陽表病不解，而是疾病在發展過程中已轉入少陽。從而標誌了邪氣的來龍去脈。邪入少陽，已屬半表半里之位，故見脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱等少陽病症。脅下硬滿，即脅下痞硬之意也，屬胸脅苦滿一類。由少陽機樞不利而導致。乾嘔不能食與喜嘔，默默不欲飲食同義，此因少陽氣鬱，木不疏土，胃氣不和所致。往來寒熱，乃正邪交爭出入於半表半里之間的結果。尚未吐下，說明病程中未經誤治，正氣未傷，仍有抗邪之力，此時脈見沉緊，沉則表明太陽表症已解，緊則非為少陽主脈，然緊之甚者，有似弦之意也，故屬少陽之脈。脈症合參，邪居少陽，故當和解機樞，與小柴胡湯則愈。

按：本條首揭太陽病不解，轉入少陽，意在突出少陽病的形成，由太陽病轉屬少陽者，亦不少見。尚未經吐下之誤治，邪雖內傳，而非正傷邪陷，故脈症合參，審慎從事。又曰：與小柴胡湯，而不曰小柴胡湯主之，提示醫者，當據病情而斟情取捨，亦可依小柴胡湯加減諸法，化裁施治。

傷寒四五天，身熱，怕風，頸項強硬，脅下脹滿，手足溫暖，而口渴的，用小柴胡湯主治（99）。

解釋：論三陽症見治從少陽之法。傷寒四五天，正當外邪向里傳入之期，故當細審症情。身熱惡風頸項強，乃屬太陽表症；脅下痛，是少陽半表半里之症；手足溫而渴，屬陽明裡症，但熱尚輕；脅下滿，為少陽半表半里症。三陽症見，治之如何？從原則上講，當宜和解為主。因為少陽症禁用汗吐下之法。又因此症邪已由表入里，表未盡而里熱尚輕，故與小柴胡湯，和解少陽，使機樞得利，表裡始和，三陽症從而得解。此即所謂「三陽合病，治從少陽」的法則。

按：三陽見症，獨取少陽，原因何在？現歸納認識如下。一則，當注意少陽治禁。三陽症在，太陽之邪，當汗之從外而解，然發汗為少陽之禁，單治其表，則遺其里，使里熱更加壅盛。陽明之邪，當從里清，然攻下亦為少陽之禁，下之表邪內陷，病情易變。故不可汗下，只宜和解，治在少陽。二則，考慮少陽的生理，病理特點。少陽居半表半里之間，為三陽之樞，內合於陽明，外達於太陽，樞機宜暢，則內外可達。若治在少陽，樞機運轉，使太陽之邪，得從外解，陽明之熱，得從內清。三則，小柴胡湯治療的優勢，在於小柴胡湯為「和解」之祖，太陽得之，則轉少陽之樞，達太陽之氣，以驅邪外出；陽明得之，則上焦得通，津液得下，胃氣因和，正復邪卻。所以小柴胡湯疏表驅邪而不過，清里除熱而不重，在治表治里兩可之間。是故三陽症見，治從少陽，和少陽之樞，而愈三陽合病之邪，此為小柴胡湯又一創舉。

本症治療，後世醫家主張小柴胡湯加減施用為宜，如身熱表不解，可去人參加桂枝以和表；口渴去半夏加括蔞以生津。但必須明主次以論治，別表裡而施方，必慎於微，務忽於細的辯證方法。

傷寒病，脈輕取澀，沉取弦，按理當有腹中拘急疼痛，可先與小建中湯治療，不能全愈的，用小柴胡湯主之（100）。

解釋：論少陽病，腹中急痛的治法。傷寒，陽脈浮，指浮取見澀，陰脈弦，是沉取見弦。脈浮澀，為氣血不足，運行不暢，脈沉弦，主病在少陽，木郁乘土之象。「法當腹中拘急疼痛」，即以平脈辯證之法，推之，應當有「腹中急痛」。急痛者，乃為腹中拘急而痛，既有自覺癥狀，亦有他覺表現。如自覺腹痛拘急為甚時，腹診則有肌緊張的感覺。此乃脾土虛弱，氣血不足，多被少陽之邪所乘而致。症屬「土虛木乘」，故治當先扶正後卻邪，分步治療為宜。以其症虛弱為主，故先與小建中湯，使中焦得健，氣血充沛，肝膽氣和，則病可得解，即「補土抑木」之法。若服湯後「不差」，其病不愈，少陽之邪未解，腹中急痛不止，說明肝膽氣鬱過甚，可再與小柴胡湯以和解樞機，平伐肝膽之邪，此乃「泄木補土」之法。據此本症當用小柴胡去黃芩加芍藥湯，更為貼切。

按：本條提示肝膽之病，最易影響脾胃，即所謂「木克土」之屬，從而論述了一症兩法，治有先後之序，這正是仲景辯證論治、靈活運用的典範。

本條突出了「培土製木」的治療方法。培土，旨在建中，重在補脾，又能治療肝膽。據《內經》云：「肝苦急，急食甘以緩之」，可知小建中湯這一甘溫補劑，即可健脾，脾健則氣血旺盛，肝膽亦得以柔潤，從而樞機通利，氣機條達，所以培土則能制木。這亦充分體現了「風肝之病，知肝傳脾，當先實脾」的治療精神。

少陽兼腹痛之症有二。其一，是小柴胡湯或然症，有兼見腹痛者，以少陽症為主，治以小柴胡湯去黃芩之苦寒，加芍藥調和脾絡，緩急止痛。其二，則為本症腹痛，以中焦虛寒，氣血不足為主，少陽之邪為次，故取先補後和之法，二者症治，同中有異，當以明辯之。

陽明病發潮熱，大便稀溏，小便正常，胸脅滿悶不消除，可用小柴胡湯治療（229）。

解釋：辯陽明症柴胡症未罷的症治。本條雖稱陽明病，實則為陽明兼少陽不解之症，亦可稱為少陽與陽明並病。陽明病，發潮熱，多是陽明腑實症的徵象，應伴有大便燥結，腹滿硬痛等症，且陽明病，小便數者，大便當硬。今觀本症雖發潮熱，但無腹滿硬痛，且大便溏，而小便自可，反映了病雖及陽明，但燥熱不甚，陽明腑實症尚未形成。同時又現少陽病之胸脅滿不去，這充分體現了少陽病症未罷，又病及陽明。少陽之邪未解，陽明裡實未成，雖見潮熱，亦不可下，當遵守「先表后里」的治療原則，仍從少陽論治，施與小柴胡湯和解少陽為主。

按：本條從治法而論，是少陽陽明並病而治在少陽，爭取和解之機，雲「與小柴胡湯」為權宜之計，若症情隨之變化，陽明燥實轉甚，亦可和解通下並施，投大柴胡湯一試。

本條提示小柴胡湯有退潮熱之功。後世用小柴胡湯治療潮熱，即源於此。如《蘇沈良方》記載：「此葯《傷寒論》雖主數十證，大要其間有五證最得當，服之必愈。一者身熱，心中逆或嘔吐者可服；……二者寒熱往來者可服；三者發潮熱可服；四者心煩脅下滿，或渴或不渴，皆可服；五者傷寒已瘥後，更發熱者可服。此五症，但有一症，更勿疑即可服用，服之必瘥。

又據臨床考之，陽明潮熱，有輕有重，本條所論，便溏溲和，雖有發潮熱，但也為輕。

陽明病，見胸脅硬滿，大便不通，嘔吐，舌上苔白，可用小柴胡湯。上焦氣機通暢，津液得下而布達全身，胃氣因而和調，周身涔然汗出而病解（230）。

解釋：辯陽明病柴胡證未去的證治及小柴胡湯症的作解機理。首冠陽明病，實則為陽明、少陽兩經病症均在，故可謂之少陽陽明合病。本條論述了兩個中心內容。

「陽明病……可與小柴胡湯」，論陽明少陽兩經病症俱在的治法。陽明病，不大便，若伴有潮熱、譫語、腹滿硬痛、舌苔黃燥，則屬陽明燥實無疑。今雖見不大便，但無腹滿燥實之症象，又伴有脅下硬滿，舌苔不燥不黃，故知陽明之腑仍未結實，燥熱尚輕。由此觀之，不大便並非陽明腑實症，而是由於少陽機樞不利，津液不能下達所致。更見脅下硬滿與嘔逆並連，足以說明病仍以少陽為主。蓋少陽受邪，樞機不利，故脅下硬滿；嘔為少陽主症之一，膽鬱氣逆，胃失和降，則作嘔逆。「舌上白苔，」為熱入未深，正是邪偏半表半里之兆，故治從少陽，與小柴胡湯，和解機樞為宜。

「上焦得通……身涔然汗出而解」，敘述服小柴胡湯後作解的良好機轉。是仲景以注語言加以說明。小柴胡湯具有和解少陽、運轉樞機、疏利肝膽、通達三焦的作用。《難經三十一難》云：「三焦者，水谷之道路也，氣之所終結也。」可見少陽機樞不利，則影響三焦水道不暢。上焦不通，津液不下，胃腸亦失去濡潤，故大便不通。今服小柴胡湯，和解機樞，疏達三焦氣機，故上焦氣機通暢，則脅下硬滿可除；津液布達而下，胃氣因而和調，則大便自下；胃氣和降，則嘔逆自除。三焦調和，則一身之氣機皆和，而表裡之氣暢通無阻。身涔然汗出而病解。

按：以上兩條，皆論少陽與陽明同病。前者為發潮熱，大便溏，小便自可；後者是不大便而嘔，舌上白苔。二者兼見胸脅痞滿一症，又無胃家實燥結成實之症，因而獨取少陽最為關鍵。但須注意，這兩條鑒別的重點在於：一為「大便溏，小便自可」；一為「不大便，舌上白苔」。從而也就擴大了小柴胡湯臨床治療的範圍。

傷寒五六天，頭汗出，微見惡寒，手足發冷，心下部（胃脘部）滿悶，口中不欲飲食，大便結硬，脈見細者，這是陽微結症，必然既有表症，又復有里症。其脈沉者，亦是在里也。汗出是陽微結的現象，假若是純陰結症，則不得有表症，而完全在於里，此是半在表半在里的症侯，脈象雖然沉緊，不得認為是少陰病，所以是這樣，因為陰症不得有汗，而今頭部汗出，所以知道此非少陰病，可給與小柴胡湯。假若仍不愈者，需通大便方得解除（148）。

解釋：本條通過陽微結與陰純結的脈症分析，進而鑒別二者的疑似癥候，並指出治法。本條分作三段來解釋。

第一段：從「傷寒五六日」到「必有表，復有里也」。論述陽微結的脈症。傷寒五六天，為病起自傷寒，數日之後，又為邪氣傳里之時，其表未解，故見微惡寒，但未主發熱，是其省文。又見心下滿，口不欲食，大便硬等症，此為陽明裡熱初結。同時又有手足冷，頭汗出等症出現，是為表里之氣機不利，陽熱鬱結而不得宣達所致。陽郁不達四末，故手足冷；熱不得外越，故謹見頭汗出而周身無汗。脈細，應為弦細。弦細為少陽主脈，它反映了少陽氣鬱而樞機不利之象。總觀本症在外既有太陽表邪不解，在內又有陽明熱結於里之不大便，且有少陽半表半里之樞機不利之脈，故此症為「必有表，復有里也」。但表邪未悉入里，而陽熱內結之勢尚未淺，故稱此為「陽微結」，亦即陽熱之邪微結於里的意思。

第二段：從「脈沉亦在里也」至「故知非少陰也」。採用推理的方法，論述了陽微結與純陰結的鑒別要點。陽微結與純陰結病機雖異，但癥候則有某些疑似之處，故須加以區別。如陽微結之手足冷，脈沉緊而細，微惡寒，與純陰結症之不大便，即似是而非，故當分辨。若脈沉，沉主候里，里為陰，如病屬純陰症，則有陽衰陰盛之候，但惡寒，而不發熱等一派惡寒之象，太雲「不得復有外症」，而純屬在里。然陽微結則是「半在城，半在外也」，即有發熱微惡寒之表症，復有心下滿，口不欲食，大便硬之里症，亦即「必有表，復有里也」之意。此時即使脈見沉緊，也不得稱少陰病。所以這樣，是因為陰症責於陽衰陰盛，不能化津作汗，故一般無汗。若少陰病見汗出，則多是亡陽之象。今陽微結見頭汗出，則是陽熱內郁，而不得外泄，上蒸於頭所致。可見此脈雖見沉緊，但非少陰病，實為陽微結之症。

第三段：從「可與小柴胡湯」至「得屎而解」。論述了陽微結的治法。陽微結症的病機關鍵，主要表現為少陽樞機不利，陽氣鬱結在里，故用小柴胡湯和解少陽，疏暢樞機，使上焦得通，津液得下，表裡因和，諸症得解。若服湯後，「不了了者」即尚有心煩等里熱見症的，是里所未和，此因胃腸內尚有熱結，大便不不下所致，幫可通共大便，微和胃氣而愈，故曰「得屎而解」。

按：本條辯陽微結與純陰結，可謂細膩入微而又能抓住其要害。陽微結自有疑似純陰結之處，癥候錯綜複雜，而仲景能抓住「陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也」，這個辯證關鍵，使人一目了然。縱觀少陰篇諸症，特別是寒化症，非至少陰陽氣外亡之時，皆不見汗出，此即「陰不得有汗」之意也。

本條陽微結採用了小柴胡湯治療，實為推廣了小柴胡湯的應用範圍。而使「上焦得痛，津液得下，胃氣因和，身涔然汗出而解」，這正是小柴胡湯通利三焦所機，疏達陽郁以和解表裡的治療作用所在。

太陽病，過十多天，病已傳少陽，反二三次攻下，下後四五天，柴胡症應在的，可先與小柴胡湯。如嘔逆不止，胃脘部則窘迫不適，鬱悶發煩的，是病未解除，可再用大柴胡湯，攻下則愈（103）。

解釋：論少陽病兼里實症的症治。太陽病過經，是太陽病傳入少陽，而太陽症罷。病在少陽，當以和解為主法，禁用汗吐下等法。本不當下，而反二三下之，屬於誤治。所幸病者正氣旺盛，雖下而少陽病症未變，是以誤下後數日，柴胡症仍在，故先與小柴胡湯，和解少陽。服柴胡湯後，病情可能有兩種轉歸，一為葯後病除，正勝邪退，使柴胡症愈。亦可能見戰汗作解類似107條所論。二是葯後病症未減，反增劇而出現變症。症情由原來的喜嘔變為「嘔不止」，此乃邪熱不解，內並陽明，熱壅於胃，胃氣上逆而致。由原來的胸脅苦滿發展為「心下急」，此是陽明胃熱結聚之兆；由原來的心煩變為「鬱郁微煩」，「鬱郁」與「默默」病機相同，因少陽氣機郁遏而致。故鬱郁微煩為邪郁於內，外現而微，正說明邪熱郁伏遏阻於內之象。上述諸症表明，誤下之後，少陽未解，而病邪兼入陽明，形成樞機不利，兼陽明化燥成實之症。因邪入陽明，而少陽未解，故其治法則不可只從陽明攻下，然而里實已現，又不可不下，此又非小柴胡湯所能勝任。故取大柴胡湯和解與能下並行，雙解少陽、陽明兩經之邪。

按：本條提示少陽的治則有常有變。少陽為半表半里，設有汗吐下三禁，是對少陽本症而言，為治療之常；今病屬少陽兼陽明裡實症，用大柴胡湯，即和少陽，又清陽明，針對少陽兼症的而設，是治療之變。諸如柴胡桂枝湯；柴胡桂枝幹薑湯等，皆屬此類。據本症的病機，結合臨床表現，除上述諸症之外，還當有不大便、口苦、苔黃、脈弦等伴隨之症。

本文聯繫149條及254條看，少陽病誤下後，往往有多種轉歸。一，誤下之後，柴胡症仍在；二，變成大結胸症；三，變成心下痞症；即半夏瀉心湯症；四，變成大柴胡湯症；五，誤下損耗氣血，變成悸而驚等症。然上述諸症，亦可不因誤下而致，臨症時，必須觀其脈症，而後定之。

傷寒病過十三天不愈，見胸脅悶滿而嘔吐，傍晚發潮熱，以後又見微微下利，這本是大柴胡湯症，用和解通下法當愈，現在反而下利，這是醫生誤用丸藥攻下的結果。潮熱，屬內實證，應先用小柴胡湯解外邪，後用柴胡加芒硝湯主治（104）。

解釋：論少陽兼里實誤下後的症治。本條分三段解釋。

第一段：從「傷寒十三日不解」至「已而微利」。說明傷寒十三日不解，病邪有向里傳變的趨勢。表症已罷，病仍不解，欲傳何經？從「胸脅滿而嘔」可見邪入少陽，機樞不利，膽逆犯胃；「日晡所發潮熱」，是邪入陽明，里實燥結之症。此為少陽兼陽明裡實之症，當用大柴胡湯治療。少陽兼里實，多見大便 秘結，今反見下利，與病情發展趨勢不符，應審查原因何在？第二段：從「此本柴胡證」至「此非其治也」。論述上症微利的緣故。此本柴胡症，與柴胡劑而治之，應見病解而不下利。今反見下利，是前醫誤用丸藥瀉下之過。這類丸藥，多屬巴豆製劑，其性辛熱燥烈，以丸藥攻下，腸道雖通，但燥熱不去，更不能樞轉少陽，徒傷正氣。所以儘管下利，而潮熱欲舊不去，胸脅滿諸症亦不能除，故曰「非其治也」。

第三段：從「潮熱者，實也」至「全文結束，論誤治後的症治。誤治之後，續得下利，病症不解，潮熱不罷，恐人疑作下利為虛，故特提出，「潮熱者實也」一語，以此作為里實的辯證要點。所以，本症仍為少陽兼陽明裡實之症，因已經地瀉下，正氣受傷，雖兼燥熱內實，亦不可用大柴胡湯，而應先與小柴胡湯以和解樞機，達邪外出，不愈者，再以柴胡加芒硝湯兼瀉里實。

按：大柴胡湯與柴胡加芒硝湯皆治少陽兼里實症，但所主不同。大柴胡湯所治，為壅實甚而正未虛者，幫不用參、草，恐益中滿，加大黃、芍藥，攻下里實，消其脹滿。柴胡加芒硝湯所主，誤下後，正已傷，燥熱甚，故以參草扶正；加芒硝清熱潤燥攻里，又無礙胃氣之弊，乃一舉二得也。

婦人中風，至七八天，續見惡寒發熱，而發作有時，月經適時而斷，此是熱入血室，因邪與血結，所以寒熱發作，有時好似瘧疾，用小柴胡湯主治（144）。

解釋：熱入血室寒熱如瘧的症治。女人中風，為病之初起，即有發熱、汗出、惡風等症，然至數日之後，表邪內傳，其太陽之嚴寒已除，而見續得寒熱，發作有時。又值經水適斷，即發病之初，經水適來，即病之後熱邪隊內陷於血室，與血相結，而經水適斷，此病為熱入血室之症。熱與血搏，其血必結，而使肝膽經氣不利，故續見寒熱發作有時，形如瘧疾。「其血必結，幫使如瘧狀，發作有時」一段，正是對本症病因、病機的自注。治宜小柴胡湯，疏解血室之熱，以利少陽氣機，使邪解則寒熱自除，血結得散。

按：本症治法，後世在小柴胡湯的基礎上有所發展，如用小柴胡湯加丹皮、生地、赤芍、紅花、桃仁等涼血活血之品，更能提高療效。

成無已曰：中風七八天，邪氣傳里之時，本無寒熱而續得寒熱，經水適斷者，此為表邪乘血室虛，入於血室，與血相搏而血結不行，經水所以斷也，血氣與邪分爭，致寒熱如瘧，而發作有時，與小柴胡湯以解傳里之邪。錢天來曰：小柴胡湯中應另加血葯，如牛膝、桃仁、丹皮之類。其脈遲涼者，或少加桂、姜及酒制大黃少許，取效尤速，所謂隨其實而瀉之。若不應用補者，人蔘亦當去取，尤未可執主以為活也。]

厥陰症，嘔而發熱的，並伴有口苦、咽干、心煩、脈弦等症。這是肝邪已還入膽腑，所以，可以用小柴胡湯來加以治療（379）。

解釋：[論厥陰轉出少陽的症治。厥陰與少陽相表裡，少陽病進，可入厥陰，厥陰病衰，也可轉出少陽，故有實則少陽，虛則厥陰之見也。本條即論厥陰之邪外出少陽，症見嘔而發熱，病已由陰轉陽，是臟邪還腑之象。敘症雖簡，但「嘔而發熱已具少陽主症，據149條，」「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯症具」之論，作為例症。又據「有柴胡症，但見一症便是，不必悉具」之理，當用小柴胡湯和解少陽。臨症之際，除見嘔而發熱之外，還可有口苦、咽干、心煩，脈弦等症伴隨。

徐靈胎曰：但發熱而非往來寒熱，則與太陽、陽明同，惟嘔則少陽所獨，故亦用此湯。章虛谷曰：嘔而發熱者，邪出少陽也。少陽主升，故不下利而嘔。發熱者，邪勢向外。故以小柴胡湯，轉少陽之樞，其邪可經表解矣。

下利而見譫語的，腹部脹滿，潮熱、口燥咽干，舌苔黃燥，這是腸中有燥屎的緣故。宜用小柴胡湯治療（374）。

解釋：燥實內阻，熱結旁流的症治。下利有寒熱之分，譫語有虛實之別。本文「下利譫語」並見，故知此下利復有燥屎存在，為腸腑燥實，熱結旁流之屬。譫語乃因陽明熱結，濁熱擾心而致。故「有燥屎也」點明了本症的病機關鍵所在。由於燥屎是譫語之根，故特提出譫語一症，作為里實辯證的的根據。燥屎內結一般是大便秘結，此為常。今僅見下利，是其變。此乃燥實熱結，阻滯腸腑，邪熱逼迫，津液從旁而下，則出現下利，所下之物，為汪稀糞水厥，臭穢難聞，表現了結者自結，下者自下之象，稱為熱結旁流。

本條敘症較簡，據病機推論，當伴有腹部脹滿而痛、潮熱、口燥咽干，舌苔黃燥，脈沉實有力等候。治當通因通用，下其熱結，宜小承氣湯。

本條下利與321條「少陰病，自得清水，色純青，心下必痛，口乾咽燥者，急下之，宜大承氣湯」的病理機轉近似，只是症情較輕，故只用小承氣湯瀉下里實，而不用大承氣湯。里實一去，則譫語下利自止。

按：本條見在厥陰，其意義在於：一，承372條所述，補充了厥陰熱利的治法。二，本症與厥陰熱利有鑒別比較之義，厥陰熱利，下重而便膿血，是其特徵；本症下利，譫語熱結旁流為其特點。三，本症雖為陽明燥屎內結，但見在厥陰，則含有厥陰病陽復太過，陽熱傷津，津傷化燥，以燥成實之機，因此突出了本症的形成與厥陰病的演化亦有關係。

《金鑒》曰：下利里虛，譫語里實，若脈滑大，症兼里實，知其中必有宿食也。其下利之物，又為稠粘臭穢。於此推之，可知燥屎不在大便之硬與不硬，而在里之急與不急，便臭與不臭也。汪苓友曰：下利者，腸胃之疾也。若譫語則胃家實，與厥陰無關，乃腸中有燥屎不得下也。治宜小承氣湯者，此半利半結，須緩以攻之也。或問既下利矣，則熱氣得以下泄，何由而致譫語有燥屎也？答曰：此系陽明腑實，大熱之症，胃中糟粕為邪所壅，留著於內，其未成硬者，或時得下，其已成硬者，終不得出，則燥屎為下利之根，燥屎不得出，則邪上乘於心，所以譫語。要之，此症須以手按之臍腹，當必堅痛，方為有燥屎之症。

傷寒病初愈之後，又見發熱的，可用小柴胡湯主治；湯主治；若脈浮的，可用解表發汗的方法治之；脈沉實的，可用攻下的方法主治。（394）

解釋：傷寒好後複發的發熱辯證治法舉例。傷寒差後，更見發熱者，當分析具體原因，或因大邪已去，而余邪未盡，或因病後體虛，飲食、勞作不慎，復感外邪而成。由於更發熱的原因不同，治當憑脈辯證以作決斷，切不能一概而論。本文舉例而論之；若無表裡症，而見少陽樞機不利的，則當疏利氣機，扶正卻邪，宜小柴胡湯和解機樞。若脈浮者，是表邪未盡，則「以汗解之」；若脈沉實者，說明裡有積滯，則「以下解之」。

按：以上所論說明，一為汗法，一為下法；一為和法，只是舉例而言，並不能包括差後發熱的全部症治，故學本條不能拘泥於文字所敘，應深入體會其辯證方法和論治精神，以有效的指導臨床實踐。

至於「以汗解之」與「以下解之」，究竟應用何方為宜，注家意見不一，舉例以作參考。如朱肱云：「脈浮發熱，當用柴胡桂枝湯」。喻嘉言云：「然汗下之法，即為上條，汗用枳實梔子豉湯微汗，下用枳實豉加大黃微下也」。《金鑒》曰：「如脈浮有表，當以汗解者，用枳實梔子豉湯汗之；脈沉在里者，當以下解者，用枳實梔子豉加大黃下之；若無表裡症，當和解之者，用小柴胡湯和之」。各家主張雖皆有一定理由，但也不可絕對看待，當隨症而辯治。又據臨床體會，大病之後，正氣多虛，此時更見發熱者，雖有病邪當去，但不可妄施攻伐，特別要注意照顧正氣。小柴胡湯為和解之劑，既能去邪，又能扶正，虛實兼顧，且又擅長解熱，故為 首選之良劑。

小柴胡湯禁例

得病六七天，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫暖，經醫生二三次瀉下後，而見不能飲食，脅下脹滿疼痛，面目及周身發黃，頸項發強，小便困難的，用柴胡湯治療，而後大便必有重墜感；若本來口渴，飲水而嘔吐，或食下呃逆的，柴胡湯方適於此（98）。

解釋：辯小柴胡湯的禁例。本條論述了表病里虛誤下致變，中虛濕郁，禁用小柴胡湯。全文分三個中心內容解釋。

一，「得病六七日，……手足溫」，首先提出未下前的脈症。得病六七天，說明了患病的日期，此時正是疾病轉變之時。脈見浮弱，症見惡風寒，呈現太陽中風之桂枝證。然而桂枝證，脈不當遲，今脈兼遲象，且手足自溫，此與單純的太陽中風症尚有差異，若據「脈遲為寒」及「太陽傷寒，手足自溫」的道理來看，此症當兼有中虛之象。若辯證論治，法當扶正解表為宜。

二，「醫二三下之……後必下重」論述誤下後的變症，禁用小柴胡湯。對於中虛里氣不和之象，醫者不審寒熱虛實，不辯表解與否，竟然二三下之。屢用攻下，誅伐無過，以致中陽更虛，而現一派變症。脾胃損傷，受納無權，故不能食；脾虛失運，濕邪郁滯，故脅下滿痛；濕邪內郁，熏蒸肝膽，膽液不循常道，外溢於皮膚，故見身黃、目黃。濕邪上犯，團阻太陽經脈，因而頭項強，即《素問至真要大論》所謂：「諸痙項強，皆屬於濕」之義。脾失轉輸，濕滯於下，則小便不利。上述諸症皆因誤下而致中虛濕郁而成，頗似少陽柴胡之症。若以脅下滿痛，而作少陽論治，投以小柴胡湯，必致脾虛氣陷，里所不和，而產生瀉利下重之變。

按：根據「不能食、脅下滿、身黃、目黃、頭項強痛、小便不利」這些癥狀進行分析，雖然是「中虛濕郁」，但也有「輕輸不利」，故而可以用葛根湯進行加減治療，即三白桂去白芍、加葛根、麻黃以解表，再加白朮、人蔘、茯苓以解溫里。這樣，實際上已經是用四君子湯加上葛根與麻黃，即炙甘草、生薑、大棗、桂枝、葛根、麻黃、人蔘、白朮、茯苓，既可以溫補脾胃以治中虛，也可以和營解表以治頭項強痛，表裡相和，則小便利，身黃、目黃表症除，中氣強則能食而脅滿自除，此為肝病以治實脾也。如此，也可以說，此症之變症則可用四君子湯加葛根、麻黃、人蔘而治也。

三，「本渴飲水而嘔者……食谷者噦」。此段說明誤用柴胡之變。本渴飲水而嘔者，當屬飲家。雖口渴飲水，但非熱非燥，因燥熱之渴，源於津虧，雖大渴而能消水，必無嘔逆伴隨。

本症之渴，責於脾陽不足，轉輸失職，水氣內停，氣不化津所致。故飲水之後，復無化津之力，所入之水，停聚於內。渴水越多，飲逆於胃，則發生嘔逆，治當健脾行水為佳，不可將嘔逆作疑似少陽處理，若妄投小柴胡湯，苦寒之品，必致中氣衰敗，而見食谷則噦，以致病情變化，故文中強調「柴胡不中與也」。故而四君子湯加陳皮、半夏方為合適。

按：《金鑒》曰：得病六七日，少陽入太陰之時也，脈遲，太陰脈也。浮弱太陽脈也。惡風寒太陽症也。手足溫，太陰症也。醫不以柴胡桂枝解而和之，反二三下之，表裡兩失矣。今不能食，脅下滿痛，雖是少陽症，而實非少陽症也。面目及身黃，太陰症已具也；頸項強則陽明之邪未已也。小便難者，數下奪津液之候也。此皆由醫之誤下，以致表裡雜揉，陰陽同病。若更以少陽脅下滿痛之一症不必悉具，而又誤與小柴胡湯，則後必下重，是使邪更進入太陰也。雖有渴症，乃係數攻下傷津之渴，其飲水即嘔，亦非少陽本症之嘔，緣誤下所致，故柴胡湯不中與也。

總之，從以上的條文來看，我們可以從其中找到小柴胡湯的一些大體癥狀，但可以說，這些癥狀只是其中的一小部分，因為一個病機相同者，可以因個體不同，出現千差萬別的情形，因而，我們由這些癥狀中可以體會出使用小柴胡湯的一些基本規律。這些癥狀大體如下：

2007年3月18日星期日於西安玉祥門

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