膝關節「韌帶損傷」體格檢查之一

脊柱甘露語林於近期所發布之「人體膝關節前交叉韌帶三束：MRI譜與3D觀」、「美國骨科醫師學會：膝關節前交叉韌帶之損傷預防計劃」，將人體膝關節前交叉韌帶三束之MRI觀、3D觀、損傷預防計劃，呈現於眾

人體最易損傷之關節，首為膝關節；踝關節次之[1,2]；膝關節韌帶損傷與不穩可影響日常行走與功能；其診斷需要關節解剖結構與生物力學之深入理解

骨科醫師之體格檢查——視、觸、動、量，為診斷疾病之基本功；諸多特異體格檢查技術，有助於診斷膝關節韌帶損傷，甚至較影像診斷更為準確；需要之時，MRI固然可行，然則，不能取代病史與查體

結合美國羅徹斯特大學Robert D. Bronstein與Joseph C. Schaffer之文[3]，脊柱甘露語林，跬步前行，將膝關節韌帶損傷體格檢查之最新見地，呈現於眾，普為饒益

結構與功能：ACL起於脛骨前髁間區之內側，止於股骨髁間外側區域，而向後外側擴展；於膝關節，ACL為限制膝關節脛骨向前移位之主要結構；亦提供旋轉穩定，尤其是伸直位

損傷機制：典型之膝關節韌帶，為非接觸之方向改變，或扭傷，或跳躍落地，而損傷；損傷之時，患者常聽到「砰」之聲，數小時內出現腫脹（關節血腫）

前抽屜試驗：

ACL損傷而致膝關節不穩，可追溯至1845年；於西醫學界歷史中，儘管前抽屜試驗廣為應用，確切出處，尚不明晰；可追溯至1875年George Noulis之論文，描述了前抽屜試驗，及如今稱作Larchman試驗之檢查

患者仰卧，屈髖45度，屈膝90度；足固定於檢查床（檢查者坐於其上）；檢查者於脛骨施加向前之力，觸摸於關節線是否向前移位；向前移位增加提示ACL功能不全；然則，麻醉下，前抽屜試驗敏感度僅50%，歸因於內側半月板后角，如門檻，阻止脛骨前移，即使ACL撕裂

Lachman試驗：

1976年，Torg等描述Lachman試驗，為膝關節屈曲20度到30度之前抽屜試驗；旨在克服前抽屜試驗之三個缺點：①屈曲90度所致急性滲出；②腘繩肌保護性痙攣阻止脛骨前移；③股骨後髁與內側半月板后角之嵌合，阻止脛骨前移；從而致假陰性結果

施力後，終止於軟或模糊，為陽性；ACL完好，終止於牢靠

陽性分級：與健側相比，依據前移程度，分作3級——1級，1mm脛骨前移<>；2級，6mm脛骨前移<>；3級，前移>10mm；以關節動度計KT-1000測定；亦可估算

Pivot轉軸試驗：

1972年，Galway等首先描述；之後不同學者加以改進，亦有不同之偏好；總體原理為膝關節近伸直位時，內旋脛骨，脛骨外側平台向前半脫位；屈曲30度至40度時，自然複位——基於通過膝關節軸後方髂脛束之牽拉作用

鑒於Pivot轉軸試驗對膝關節施加外翻應力，內側結構損傷之膝關節，應予限制；膝關節後外側不穩，Pivot轉軸試驗陽性，非真陽性，亦應關注

新體格檢查

ALC檢查首選Larchman檢查，臨床診斷能力可靠；故爾，鮮有新體格檢查報道

伸直丟失試驗與槓桿征試驗，為1980s晚期所提出

診斷準確度：

敏感度：薈萃分析表明，與前抽屜試驗及Pivot轉軸試驗相比，急性完全性ACL撕裂，Larchman試驗檢出率最高，清醒者81%，麻醉者91%；慢性ACL損傷，則以前抽屜試驗敏感度良好

特異度：清醒者，所有試驗類似；麻醉下，Pivot轉軸試驗特異度最高，為98%

概述：內側副韌帶MCL為寬而扁之束帶，包括淺層與深層組分；淺層MCL（sMCL）起於股骨內上髁，覆於脛骨內側髁，鵝足之深面；sMCL首要功能為對抗外翻應力；故爾，膝關節接觸或非接觸外翻應力可傷及sMCL；值得注意著，MCL與ACL功能密切，可致多結構損傷；對III級MCL損傷，ACL損傷見於78%之情況

查體：MCL查體始於觸診；典型MCL損傷影響股骨附麗點，以此處之壓痛為特徵

外翻應力試驗：MCL完整度評估，最好之試驗；疼痛或鬆弛，即為陽性；鑒別內側半月板撕裂，外翻應力防松之時，內側疼痛；依據Bronstein之經驗，兩種體位——膝關節伸直位和屈曲20度-30度位，而行外翻應力試驗，以防松後方關節囊，凸顯MCL功效；與健側對比，亦為重要；完全伸直位外翻不穩，提示深層MCL、sMCL和至少一個交叉韌帶損傷；很少需拍片

前內側抽屜試驗：膝關節屈曲90度，足內旋於15度位，於脛骨施加向前之力；有助於鑒定後斜韌帶與後內側關節囊之功效；不對稱性前移增加，提示後斜韌帶與後內側關節囊之損傷

外側副韌帶LCL為窄索樣束帶，起於股骨外上髁之近後端，止於腓骨頭內側，股二頭肌腱深層；LCL主要功能為對抗內翻應力；屈膝90度，將踝置於對側腿上，可直接觸及LCL

典型LCL損傷影響腓骨附麗點，往往為壓痛之處；查體類似於外翻應力試驗；LCL於屈膝30度時檢查，最為可靠；亦應於伸直位與屈膝30度，兩種體位，以行檢查；伸直位鬆弛，提示損傷嚴重，LCL、後外側角PLC和/或相關交叉韌帶損傷

不同於MCL損傷，單純LCL損傷罕見，常伴有後外側結構之損傷；後外側角主要結構：腘肌腱和腘腓韌帶；外側關節囊、弓狀韌帶、豆腓韌帶提供靜態穩定，股二頭肌、腘肌、髂脛束與腓腸肌外側頭提供動態穩定；此諸結構之主要功能為提供旋轉穩定

單純PLC損傷罕見，占膝關節韌帶傷不足2%，且見於多韌帶損傷，高達87%；儘管罕見，影響較大，當儘快確定；25%之PLC損傷與腓神經損傷具有關聯度