脂肪肝治療

(一)治療

1.脂肪肝的治療原則

脂肪肝不僅是一個可逆性疾病，而且也是全身性疾病在肝臟的一種病理表現，如能早期發現，針對病因及時綜合治療，肝內病變在進一步演變為肝硬化以前仍可得到逆轉，脂肪肝的治療原則可概括為：

(1)去除病因和誘發因素，積極控制原發病。

(2)調整飲食方案，糾正營養失衡。

(3)堅持必要的鍛煉以維持理想的體重。

(4)維持相對正常的血脂，血糖水平。

(5)自我保健意識的教育以糾正不良行為。

(6)必要時適當輔以保肝，祛脂，抗肝纖維化類藥物，促進肝內脂質排泄，防止肝細胞壞死，炎症及纖維化。

2.去除病因

脂肪肝是一種多病因引起的獲得性疾病，尋找與去除病因和積極控制原發病對脂肪肝的防治至關重要，輕度或中度脂肪肝在去除病因和控制原發病後，肝組織學改變即可獲得好轉，甚至完全恢復正常，大多數藥物性脂肪肝在及時停葯後2～3個月內可完全恢復正常，因長期酗酒，酒精中毒所致的酒精性脂肪肝患者應戒酒，戒酒對單純性酒精性脂肪肝絕對有效，肝內脂肪沉積一般在戒酒數周或數月內完全消退;營養不良性脂肪肝者應合理加強營養;因小腸改道手術所致的脂肪肝，應重新手術吻合，使腸管恢復到改道前的狀況，並補充必需氨基酸;肥胖和糖尿病性脂肪肝治療的關鍵在於有效控制體重和血糖;胃腸外營養所致脂肪肝應避免過高熱量及過多脂肪乳劑的輸注，並儘可能及早開放經口或經管飼飲食;慢性肝炎患者不論病情是否需要，長期過高熱量攝入和過分強調休息，均可因體重增加而誘發脂肪肝，故應儘可能避免這些因素;妊娠嘔吐引起的脂肪肝補充營養後肝臟損傷消失，而妊娠期急性脂肪肝在終止妊娠和控制併發症後，肝內脂肪沉積可完全消退，且不留任何後遺症。

3.合理膳食

脂肪肝飲食治療的原則主要為適宜的熱量攝取，合理分配三大營養要素併兼顧其質量，適當補充維生素，礦物質及膳食纖維，戒酒和改變不良飲食習慣，調整飲食是治療大多數慢性脂肪肝的基本方法，也是預防和控制脂肪肝進度的重要措施，飲食療法應根據患者理想的目標體重，正確調整每天熱能攝入和科學分配各種營養要素，堅持合理的飲食制度，瘦肉，魚類，蛋清及新鮮蔬菜等富有含親脂性物質的膳食，有助於促進肝內脂肪消退，高纖維類的食物有助於增加飽感及控制血糖和血脂，對於營養過剩性脂肪肝尤其重要，值得注意的是，脂肪肝患者飲食中仍要含適量的脂肪，並注意適當控制糖類的攝入，因為適量脂肪攝入為人體健康所必需，即使攝入不含脂肪的食物，機體仍可利用糖類及氨基酸前身物質合成脂肪;而攝入過多糖類，特別是富含單糖或雙糖的甜食，可增加胰島素的分泌促使糖轉化為脂肪，對於酒精性肝病，惡性營養不良和蛋白質-熱量營養不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化，特別應強調補充足夠優質蛋白及熱量的營養支持療法，蛋白質攝入不足可加劇肝內脂肪沉積，而高蛋白飲食可增載入脂蛋白，特別是VLDL的合成，有利於將脂質順利運出肝臟，減輕脂肪肝，並有利於肝細胞功能恢復和再生，因此，脂肪肝病人每天蛋白質的攝入量不宜低於60g，素食者植物蛋白不應低於80g/d，但糖尿病性脂肪肝兼有腎病的患者蛋白質攝入量不宜過多，總之應根據患者不同的病因和病情來制定不同的飲食治療方案，並在病情變化時及時進行調整。

4.運動療法

對肥胖，糖尿病，高脂血症引起的脂肪性肝炎患者，可在醫生指導下完成中等量的運動，即最大強度的50%左右，使心率達到一定標準(20～30歲，130次/min;40～50歲，120次/min;60～70歲，110次/min)，每次持續10～30min，每周3次以上，對肥胖者運動療法比單純節食減肥更重要，其原因為運動減肥祛除的主要是腹部內臟脂肪，常可引起三醯甘油，低密度脂蛋白(LDL)下降及高密度脂蛋白(HDL)升高，葡萄糖耐量改善以及血壓下降，每天鍛煉熱能消耗1260kJ，4個月可減重4.5kg。

5.祛脂藥物

藥物治療對於促進肝內脂肪及其伴隨炎症的消退，以及阻止其向肝纖維化，肝硬化發展有積極意義，然而，至今尚無防治脂肪性肝炎的有效藥物，現有祛脂保肝藥物主要用於伴有肝功能損害和(或)癥狀明顯的非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病患者的輔助治療，目前常用的祛脂藥物包括膽鹼，蛋氨酸和部分B族維生素。

(1)膽鹼：膽鹼是卵磷脂的組成部分，是磷醯膽鹼的前身物質，在促進磷脂合成加速肝內脂肪轉運和脂蛋白生成中具有重要作用，它還參與體內甲基轉換作用和脂代謝過程，人類幾乎完全缺乏膽鹼氧化酶，所以它在體內很少代謝轉化，國內常用的膽鹼製劑為氧化膽鹼，用法為每次0.3～1.0mg，3次/d口服;針劑有復方膽鹼，每次2ml肌注，這些藥物適合於蛋白質-熱量不足或惡性營養不良以及長期接受胃腸外靜脈高能營養治療者，對其他類型的脂肪肝無效。

(2)蛋氨酸：蛋氨酸是一種必需氨基酸，在體內提供甲基合成膽鹼，對機體磷脂代謝以及生物膜結構和功能完整性的維持起重要作用，因而具有促進肝內脂肪代謝及保肝，解毒等功效，飲食中缺乏膽鹼和蛋氨酸，或給予蛋氨酸拮抗物——乙硫氨酸可引起大鼠脂肪性肝炎和纖維化，及時補充蛋氨酸則肝臟病理學改變迅速逆轉，但過多補充蛋氨酸則易形成高蛋氨酸血症，增加肝性腦病的危險，現認為蛋氨酸可能與膽鹼一樣，僅適用於蛋白質，熱量不足所致脂肪肝的治療，因其效用僅為膽鹼的10%～20%，故劑量相對較大，用法每次1～3g，3次/d口服，肝功能不全和肝性腦病者禁用。

(3)維生素：維生素B，C，E在體內參與肝臟脂肪代謝，對肝細胞有一定的保護作用，在人類各種原因的脂肪肝，特別是酒精性脂肪肝患者，機體可因脂肪組織堆積，合併飲食中維生素缺乏，以及肝臟對維生素攝取障礙和消耗增多，導致肝臟內維生素缺乏，因此，額外補充維生素B，E，β胡蘿蔔素等抗氧化劑似有助於防治酒精性以及非酒精性脂肪性肝炎，B族維生素對肝細胞有保護作用，泛酸素在組織內變成輔酶A，體內許多反應(包括脂肪酸的氧化及合成)需輔酶A參與;生物素是脂肪，蛋白質，糖代謝中所必需的羧化酶的組成部分;吡哆醇可阻止並減輕乙醇代謝產物乙醯與肝細胞內胺結合產生的細胞毒性，煙醯胺，維生素B12,葉酸等在體內脂代謝中也發揮著重要作用，但補充維生素不當極易產生毒性反應，並且在臨床上至今尚未發現維生素B，E防治脂肪肝療效確切的報道，因此，對於脂肪肝患者補充維生素應慎重選擇其劑型，劑量和療程，短期內適量補充常規劑量的維生素B6，B12，葉酸以及復方製劑(複合維生素B片)，維生素C，E可能有利於調節蛋白質及脂類代謝。

(4)氨基酸製劑：蛋白質是機體各種組織的基本構成原料，對維護和恢復肝功能，促進組織的修復和各種免疫球蛋白，酶的合成均有重要作用，蛋白質缺乏可導致脂肪性肝炎，在酒精性肝病時亦常伴有蛋白質-熱量營養不良，而營養不良又可加劇酒精性肝損害，要維持人體各種組織內蛋白質的一定含量，需補充外源性氨基酸，以提供機體合成因代謝而消耗的蛋白質，氨基酸製劑主要用於惡性營養不良以及蛋白質-熱量營養不良引起的脂肪肝的治療，對於體型消瘦的酒精性脂肪肝，尤其伴有低血漿蛋白者，亦需加用氨基酸輔助治療。

(5)肉毒鹼乳清酸鹽：肉毒鹼是人體內能量代謝所必需的一種營養物質，在脂肪代謝中起著重要的生物學作用，人體內的肉毒鹼主要來源於食物，也可通過食物中氨基酸經肝臟合成，乳清酸是合成尿嘧啶核苷酸的重要中間產物，是DNA，RNA生物合成過程中的前體物質，可使受損細胞DNA和蛋白質合成的酶系統正常化，進而阻止受損細胞壞死並促進細胞修復和再生，肉毒鹼和乳清酸以鹽的形式存在，使人體對乳清酸的溶解度和吸收程度大大增強，乳清酸的作用得以真正發揮，乳清酸的親脂性又促進了肉毒鹼的抗脂作用，目前臨床應用表明，肉毒鹼乳清酸鹽能改善非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病的血脂，肝功能及臨床癥狀。

(6)熊去氧膽酸：廣泛用於膽固醇性結石，膽汁淤積等膽系疾病的預防和治療，近來，發現其對原發性膽汁性肝硬化，原發性硬化性膽管炎，慢性病毒性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎和酒精性肝病等均有明顯的治療作用，熊去氧膽酸治療慢性肝病的機制尚未完全明確，可能與下列因素有關：拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒作用，保護肝細胞膜;增加內源性膽汁酸的分泌，減少其重吸收;保護線粒體;抑制細胞凋亡;調節免疫;影響細胞內信號傳導，熊去氧膽酸口服僅少量進入血循環，其治療作用不取決於血葯濃度，而與膽汁中藥物濃度有關，本葯不宜與考來烯胺(消膽胺)或含氫氧化鋁的制酸劑同時使用，因可阻礙本品的吸收，急性膽囊炎，膽管炎發作期以及膽道完全阻塞者禁用，推薦劑量：每天8～15mg/kg，分3次口服，3個月為1療程，一般常常需治療半年以上。

(7)抗氧化劑：在細胞保護藥物中，抗氧化劑可抑制氧自由基的脂質過氧化，目前已被用於實驗動物和人類酒精性肝病及部分非酒精性脂肪肝的治療，動物實驗研究表明，牛磺酸可明顯減輕高脂飲食+酒精大鼠的血脂，肝功能和脂肪肝的程度，但對酒精性肝纖維化無明顯改善作用，還原型谷胱甘肽(GSH)可對抗自由基的攻擊，抗脂質過氧化，保護肝細胞膜，改善肝臟內各種酶的活性，保護機體免受外源性有毒物質的損害，促進肝臟的合成功能，激活膽酸活性，促進膽酸的排泄，GSH作為一生理因子，已用於各種急慢性肝病，包括脂肪肝，脂肪性肝炎，藥物及毒物性肝損害的治療。

(8)卵磷脂：必需磷脂(Essential)是從大豆中提取的一種磷脂，主要成分為二亞醯磷脂醯膽鹼，其化學結構與內源性磷脂相同，但在功能上因其含有必需的多價不飽和脂肪酸(亞油酸，亞麻酸和油酸)而優於後者，Essential現已作為膜穩定劑用於各種與膜脂組成紊亂有關的膜相關性疾病的輔助治療，Essential對肝細胞的保護作用主要有：

①保護及修復受損的肝細胞，其機制可能為減少自由基攻擊，降低脂質過氧化損傷。

②減輕肝細胞脂肪變性和壞死，Essential可使各種中性脂肪和膽固醇轉換成可轉移的形式，並得以進行氧化作用，故具有去脂作用。

③促進肝細胞再生。

④通過保持細胞膜穩定性，使潛在抗原及抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用(ADCC)和有絲分裂素介導的淋巴細胞毒作用(MILT)減少，從而抑制炎症浸潤和纖維組織增生。

⑤改善血液和肝臟的脂質代謝，Essential可使高密度脂蛋白的流動性及其攝取，代謝膽固醇的能力增強，促使低密度脂蛋白的膽固醇轉向高密度脂蛋白。

臨床實驗表明，Essential可使酒精性和非酒精性脂肪肝和(或)脂肪性肝炎，藥物性肝損害等急，慢性肝病患者的主觀癥狀，體征和各種生化指標在短時間內得到改善或恢復正常，肝細胞脂肪變，肝實質內炎症浸潤以及細胞壞死和纖維化等組織學損傷也明顯減輕，使用劑量：Cap Essential tablet 2，3次/d，或早期應用Essentiale針劑500mg加入5%或10%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，1次/d，共3周，其後改為口服，視病情的嚴重程度可用8周到1年以上。

(9)降血脂藥物：脂肪肝病人應權衡利弊，慎重考慮是否需用降血脂藥物，因部分降血脂藥物雖能有效降低血清中血脂水平，卻不能很好地清除肝臟中的脂肪沉積，且長期大劑量使用有一定的肝毒性，因此，對於不伴有高脂血症的脂肪肝患者而言，原則上不用降血脂藥物;對於酒精性脂肪肝伴有輕至中度高脂血症，徹底戒酒是最好的治療措施，一般也不需要加用降血脂藥物;對於肥胖症，糖尿病相關性脂肪肝伴有的高脂血症，在治療原發病，控制飲食，增加運動3個月後，如血漿總膽固醇仍大於6.46mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇大於4.13mmol/L，或三醯甘油大於2.26mmol/L則應給予對肝功能影響較小的降血脂藥物;對於原發性高脂血症所致脂肪肝的治療也應採取綜合措施，在減輕精神負擔，適當增加運動及飲食治療效果不滿意時，才考慮使用降血脂藥物治療，且劑量不能太大，並且需要定期監測肝功能，必要時可與保肝藥物聯合應用，或在肝功能損害得到糾正後，再加用降血脂藥物治療。

6.脂肪性肝纖維化和肝硬化的治療

(1)去除病因，治療原發病：原發病是導致肝細胞損傷引起肝纖維化和肝硬化的始因，因此，徹底控制原發病應貫穿於治療脂肪性肝炎，肝纖維化和肝硬化的全過程，在疾病的早期，病因的治療尤為重要。

(2)抗肝纖維化：維A酸(維甲酸)，干擾素，脯氨酸類似物，脯氨酸羥化酶抑製藥和秋水仙鹼等藥物在膠原生成過程中至少干預其中一個或數個步驟，維A酸和β胡蘿蔔素等維生素A製劑具有治療潛能，干擾素有α，β，γ三型，目前認為α，γ干擾素具有明顯的抗肝纖維化作用，且以γ干擾素的抗纖維化效果最強，但這類藥物同時抑制肝細胞的增殖，且療程中可能出現白細胞減少，脫髮，體重減輕和倦怠等不良反應，因此，對代償性肝硬化患者使用干擾素可能會導致失代償狀態，目前干擾素主要用於慢性病毒性肝炎活動期的治療，以兼顧抗病毒和抗肝纖維化，對已發展至失代償性肝硬化後則不主張應用;秋水仙鹼能作用於膠原連鎖反應的不同階段，但用秋水仙鹼治療肝硬化患者的大規模臨床研究並不成功，其在改善肝功能，抗纖維化和延長患者生存等方面並不顯著優於安慰劑;腎上腺皮質激素可抑制膠原合成，並可抑制膠原酶活性，促進膠原降解，但該類藥物長期應用有嚴重副作用，並降低機體免疫力，故難以被臨床推薦用於治療肝纖維化;肝細胞生長因子可刺激膠原酶活性以促進膠原降解，並可抑制TGF-β基因的過度表達，以及抑制肝細胞凋亡，從而起到抗肝纖維化的作用，此外它還可動員脂肪，有可能減輕脂肪肝的程度，但其臨床療效有待進一步驗證。

(二)預後

脂肪肝患兒在去除病因之後，除個別先天性遺傳原因之外，大部分預後良好，肝內堆積脂肪可很快消失，一般肝臟在1～2個月內恢復正常大小，部分脂肪肝病兒可因肝細胞內堆積的脂肪過多，融合成脂肪囊腫，此囊腫破裂可致肺栓塞而猝死，Reye』s綜合征可因肝功能衰竭而致死亡，部分脂肪肝可演變為肝硬化，在病程中發生合併症而死亡。

妊娠急性脂肪肝Reye』s綜合征，以及四氯化碳，黃磷，四環素，丙戊酸鹽等引起的小泡性脂肪肝，多呈急性發病，臨床表現和預後與急性重症肝炎相似，但大塊肝壞死罕見，若能得到有效的處理，病情可在短期內迅速好轉，而無任何後遺症。