【今日葯聞】抗生素濫用，醫院成重災區

中國每年有超過8萬人因耐藥性死亡，如果目前的情況得不到改善，到2050年，中國將有100萬人因此死亡。以葯養醫的體制、民眾對抗生素存在誤解、環境中存在抗生素的殘留物、相關部門的監管不力，造成了抗生素在我國的濫用。

2015年6月11日，中國科學院廣州地球化學研究所一項研究結果顯示，2013年中國抗生素總使用量約為16.2萬噸，其中48%為人用抗生素，其餘為獸用抗生素。我國濫用抗生素的情況相當嚴重。

所謂抗生素，是指由某些微生物產生的化學物質，它能抑制微生物和其他細胞的增殖。最早的抗生素是1929年英國細菌學家弗萊明發現的青黴菌產生的青黴素。隨著抗生素的不斷發展，陸續出現了抗病毒、抗衣原體、抗支原體，甚至抗腫瘤的抗生素也紛紛發現並用於臨床。

抗生素問世以來，使許多曾經嚴重危害人類健康的疾病，如：猩紅熱、化膿性咽喉炎、白喉、梅毒、淋病，以及各種結核病、敗血病、肺炎、傷寒等，得到了有效的抑制。但不合理地濫用抗生素，也給生命和健康造成危害。

1.耐藥性：常見感染將能置人死地

2014年4月30日，世界衛生組織發布首份全球抗生素耐葯報告，報告提供了迄今關於抗生素耐葯的最全面情況，數據來自114個國家，顯示所有地區都發現存在抗生素耐葯。世衛組織衛生安全事務助理總幹事KeijiFukuda博士說：「如果沒有眾多利益攸關方的緊急協調行動，世界就會邁向後抗生素時代，多年來可治療的常見感染和輕微傷痛可再一次置人於死地。」

氟喹諾酮類藥物是最廣泛用於治療大腸桿菌引起的尿道感染的抗菌藥物之一，但對這種藥物的耐藥性非常廣泛。最初在19世紀80年代開始採用這種藥物時，耐藥性幾乎為零。今天，在世界上許多地方的國家中，這種治療現在對半數以上的患者無效。

作為淋病最後治療手段的第三代頭孢菌素，在奧地利、澳大利亞、加拿大、法國、日本、挪威、南非、斯洛維尼亞、瑞典和英國已確認治療失敗。2008年的數據顯示，全球每年有1.06億人感染淋病。

2010年8月，起源於印度新德里的「超級細菌」開始向全世界蔓延。由於它對普通抗生素的抵抗能力，對這種病菌，人們幾乎無葯可用。

耐藥性已成為目前全球最緊迫的公共衛生問題之一，不僅延長了患病期並加大了死亡的危險。英國發布的《反抗生素濫用報告》顯示，如果找不到應對耐葯菌的辦法，到2050年，每年會因此多死亡1000萬人，並造成100萬億美元損失。

2.中國每年有超過8萬人因耐藥性死亡

我國是世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。2009年，衛生部醫管司評價處處長劉勇曾表示，目前我國每研製一個抗生素要10年，而細菌產生耐藥性只需兩年。「如果我們再不加以控制，過不了多長時間老百姓看病吃藥就沒有有效的抗生素可以用了。」

據1995~2007年疾病分類調查，中國感染性疾病佔全部疾病總發病數的49%，其中細菌感染性佔全部疾病的18%~21%，也就是說80%以上屬於濫用抗生素，每年有8萬人因此死亡。

據英國抗菌藥物耐葯評估委員會估計，如果目前的情況得不到改善，到2050年，中國每年將有100萬人因此死亡。環丙沙星，這種上世紀90年代剛剛上市的藥品，在投入使用短短十幾年的時間裡，我國患者的耐藥性已經高達60%，而在西方發達國家則只有1%。

耐藥性越強，意味著感染率和死亡率越高。2006年，浙江大學醫學院第一醫院教授肖永紅的「抗生素濫用的公共安全問題研究」課題組調查發現，在住院的感染病患者中，耐葯菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率為5.4%，前者相對於後者高出一倍多。據此推算，2005年全國因抗生素耐葯細菌感染導致的死亡人數有數十萬。

此外，一些抗生素在殺菌的同時也會造成人體損害，如影響肝、腎臟功能、胃腸道反應及引起再生障礙性貧血等。有關資料顯示，截至2007年，7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數量多達30萬人，占耳聾兒童總數的30%—40%，而一些發達國家只佔0.9%。

醫院成抗生素濫用的重災區

1.「以葯養醫」體制導致抗生素大量銷售

以葯養醫是我國從1950年代開始實施的醫療體制。需要以醫生的勞動來實現藥品的高附加值，以藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉。據官方數據顯示，2000年到2011年間，無論是門診費用還是住院費用，藥品收入占醫院總收入的份額均維持在44%的水平之上，一些中小型地方醫院甚至高達70%。

在醫院的藥品銷售中，抗生素占著舉足輕重的地位。根據對全國124所三級甲等醫院的調查，2004年，抗菌藥物占醫院藥品總金額的25.7%，後來雖然有所下降但是仍接近五分之一。曾有醫院工作人員向媒體透露，「醫院進一批葯，如不及時用就會過期報廢，抗生素比其他葯相對貴一些，如果醫院用不掉，經濟損失很大。」2005年也有媒體報道，抗生素藥品的回扣一般都高於30%。

2006~2007年度衛生部全國細菌耐葯監測結果顯示，全國醫院抗菌藥物年使用率高達74%。而在美英等發達國家，醫院的抗生素使用率僅為22%~25%。

2.醫生為規避風險給病人使用抗生素

有醫生談到，其實甲狀腺、疝氣、乳腺等一類切口手術，包括未進入炎症區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道的手術，以及一些閉合性的創傷手術，都不需要使用抗生素。但是為了防止可能出現的感染情況，醫生會選擇使用一定量的抗生素。因為一旦出現感染，醫生就得承擔責任。

在中國住院患者中，抗生素的使用率達到70%，外科患者更是幾乎人人使用，比例高達97%。

在美英等發達國家，醫院抗生素使用率僅為22%~25%。另外，一些醫生由於自身經驗不足，且缺乏快速的診斷方法，往往會在診斷不確定時選擇使用抗生素治療。60年來，中國的藥品種類從400多種猛增到7000種左右，不少醫生對一些抗生素使用的基本原則還都沒了解，特別是在基層。他們發現不使用抗生素治療的潛在成本可能超過了抗生素所產生耐藥性而引起的不確定成本，這就造成了抗生素的濫用。

3.患者為儘早康復而使用抗生素

一直以來，醫學界專家都呼籲醫生在選擇用藥時，要遵循「可以口服的不注射，可肌肉注射不靜脈注射」的原則。但有時候病人為了提早康復，往往選擇最快速有效的方式進行治療。

據統計，2009年我國醫療輸液104億瓶，相當於13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高於國際上2.5至3.3瓶的水平。輸液過多往往伴隨著抗生素的濫用。

而一些人把抗生素看成「萬能葯」也是導致這一後果的重要原因。例如有人認為，感冒發熱就要用抗生素。實際上，病毒或者細菌都可以引起感冒，抗生素僅適用於由細菌和部分其他微生物引起的炎症發熱。由病毒引起的感冒發熱，用抗生素是無效的。再如，有人認為抗生素就相當於消炎藥。但其實抗生素不直接針對炎症發揮作用，而是針對引起炎症的微生物起到殺滅的作用。日常生活中經常發生的局部軟組織的瘀血、紅腫、疼痛、過敏反應引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素來進行治療。

1.畜牧業、養殖業濫用抗生素

在全世界所生產的抗生素中，有一半以上是用於動物治療和預防。養殖戶使用抗生素來防止魚生病是很普遍的做法，但是如果使用過量，就會對吃魚的人有害。在畜牧業也存在類似的問題。儘管國家在飼料添劑和動物用藥方面有各種規定，但是實際執行卻很難。甚至有的藥商為了增強葯的療效，在藥品里添加抗生素劑，卻不在包裝的成分項里標明，這也促使了抗生素的濫用。

2.河流被抗生素污染

去年12月，全國主要河流部分點位都檢出抗生素，甚至南京居民家中自來水也有檢出。近日，中國科學院廣州地球化學研究所應光國課題組獲取首份中國抗生素使用量和排放量清單，預測得出全國58個流域的「抗生素環境濃度地圖」。

整體上，人口較密集的中國東部，其抗生素排放量密度是西部流域的6倍以上；北方地區的各河流流域抗生素濃度明顯高於南方河流。海河和珠江是環境抗生素污染最嚴重的兩條河流，但由於海河水量少，其抗生素環境濃度比珠江更高。珠江廣州段受到抗生素藥物的污染非常嚴重，脫水紅霉素等抗生素含量遠遠高出歐美髮達國家河流的水平。

這些抗生素的來源主要包括生活污水、醫療廢水以及動物飼料和水產養殖廢水排放等。我國目前污水處理水平較低，抗生素殘留物通過各種方式可能重新進入人體，最主要的就是喝了含有抗生素的水、吃了存在抗生素殘留的肉類和蔬菜，以及通過生態循環的方式回到人體。

2015年4月，上海復旦大學公共衛生學院課題組對江蘇、浙江、上海的1000多名8-11歲在校兒童的尿液進行檢驗的結果顯示：有58%檢出1種抗生素，1/4檢出超過2種抗生素，有些樣本甚至有6種抗生素。清華大學環境學院水業政策研究中心主任付濤認為，大量的抗生素來自於畜禽養殖以及農業污染。

1.有政策不執行縱容抗生素濫用

美國早在1960年就開始重視抗生素濫用問題，並明文管制。1998年，美國曾因抗生素過度使用，引起抗藥菌感染大幅度上升。為防止濫用抗生素導致耐葯菌增長，美國疾控中心（CDC）加大了對抗生素的臨床研究和管理，並出台了新對策，包括什麼樣的疾病可以使用抗生素，醫生如何詳細指導患者用藥，還編製了抗生素使用指南。醫生們也需要及時了解CDC最新發布的臨床用藥指南、疾病信息、醫療界的最新研究報告，醫院要根據CDC資料及時制訂安全制度。

我國也在2004年頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，全面系統地把中國細菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則都規定清楚，目的就是規範醫生用藥。但由於執行力度不夠，問題依然嚴峻。

在之後的2008、2009、2011三年，衛生部也相繼發布了有關抗菌藥物的管理辦法。2012年8月1日起實施的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》更是被為「稱史上最嚴限抗令」。其以安全性、有效性、細菌耐葯情況和價格因素4個方面為基本原則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理。其中明確規定了不同等級醫生的開藥許可權。嚴重違規使用抗菌藥物的醫生將被吊銷執業證書。但據媒體報道多家藥店內抗生素類藥品的銷售仍不需要醫生處方。

2.美國買抗生素比買槍難

2010年，加拿大抗生素耐藥性問題委員會前任理事會主席JohnConly提到抗生素的耐藥性發生在所有地方，但在抗菌素處方不受管制並可在藥店隨便買到抗生素的國家中尤其引起關注。他說：「許多國家都是這種情況，包括中國和印度等人口眾多的國家。那裡的抗生素銷售額似乎有所增長，與較富裕的中產階級人數增多的情況相一致。」

在美國要買到抗生素需要過三道關。首先是醫生關。抗生素是嚴格控制的處方葯，醫生亂開會受到處罰。比如一旦發現醫生有違規開處方的行為，會立即給予警告乃至吊銷行醫執照的處罰。美國醫生為門診病人開口服抗生素處方時，藥量最多一周，如果癥狀仍不見好，需要進一步診斷，而不是無限制吃藥。

其次是藥店關。在美國買槍，一個手續就能辦到，而買抗生素的手續更複雜。沒有醫生的簽字，美國任何藥店、藥房、醫院都不可能將一粒抗生素分發到病人手上。而患者也必須持處方才能購買到抗生素。

第三是監管關。在世界軍醫會議召開期間，美國陸軍衛生部長曾說：「聽說第三代頭孢在中國誰都可以買，到處可以開，在美國這是不可能的。美國對抗菌藥物控制很嚴格，定期考核醫生的抗菌葯知識，不及格者將停止其處方權。」

推薦閱讀：