解讀｜疑似肺栓塞？最新指南告訴你如何確診

「張亮·肺栓塞新指南解讀：聚焦診斷與預防,[546].醫師報,2018-4-26（19）」

急性PTE臨床表現多種多樣，均缺乏特異性，容易被忽視或誤診，其嚴重程度亦有很大差別，從輕者無癥狀到重者出現血流動力學不穩定，甚或猝死。因此，PTE診斷不容忽視。

疑診

如何結合臨床評估可疑肺栓塞？

大連醫科大學附屬第一醫院張中和教授指出，新指南推薦基於臨床經驗或應用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急性PTE進行疑診的臨床評估但是，Wells和Geneva高評分不足以做排出肺栓塞的鑒別診斷，會造成肺栓塞的過診。

推薦臨床評估聯合D-二聚體（DD）檢測進一步篩查急性PTE。對於臨床評估低度可能的患者可基本除外急性PTE。對於臨床評估高度可能的患者。張教授指出，不推薦應用DD檢測，因為即使應用高度敏感試劑得出正常的檢測結果，也不排出PTE的存在，建議直接行確診檢查。

排除診斷：陰性DD+低中臨床可能性；

高度臨床可能性：不推薦DD陰性結果作為排除診斷依據；

非高危PE就診：DD檢測應適當「前移」；

動態檢測DD：評估血栓負荷、指導治療、判斷預後、評估複發。

確診

如何選擇肺栓塞的確診影像學檢查？

浙江大學附屬邵逸夫醫院應可凈教授指出，新版指南中PTE確診檢查方法包括CT肺動脈造影（CTPA）、核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像、磁共振肺動脈造影（MRPA）、肺動脈造影（PA）及超聲心動圖（ECHO）。推薦根據是否合併血流動力學障礙採取不同的診斷策略。

血流動力學不穩定的疑診患者：

疑診PTE的患者，推薦根據是否合併血流動力學障礙採取不同的診斷策略；

血流動力學不穩定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CT肺動脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除PTE；

如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁ECHO檢查，如發現右心室負荷增加和（或）發現肺動脈或右心腔內血栓證據，在排除其他疾病可能性後，建議按照PTE進行治療；

對於不適合行CTPA檢查的患者，還建議行肢體加壓靜脈超聲，如發現深靜脈血栓形成（DVT）的證據，則靜脈血栓栓塞症（VTE）診斷成立，並可啟動治療；

在臨床情況穩定後行相關檢查明確診斷。

血流動力學穩定的PTE疑診患者：

推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段；

如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA。

求因

如何進行易栓症篩查與危險因素

探尋？

「求因是VTE患者診斷中的重要環節，把握易栓症篩查的對象和時機是臨床醫生必備的能力。」瀋陽軍區總醫院馬壯教授指出，易栓症和危險移速篩查對「無誘因」VTE患者尤為重要，獲得性危險因素的篩查是「無誘因」VTE患者必經的臨床過程。

馬教授指出，總體而言可將篩查易栓症的情況歸為三類：其一，當患者希望了解血栓性疾病發生的病因時；其二，考慮患者有反覆出現血栓性疾病，需要獲得影響抗凝治療決策的必要檢查結果；其三，有家族史的無癥狀患者的易栓性篩查。

什麼情況下對有血栓性疾病患者篩查易栓症？新指南中指出：

急性PTE患者，推薦積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術、創傷、骨折、急性內科疾病等）；

不存在可逆誘發因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；

年齡相對較輕（如年齡＜50歲）且無可逆誘發因素的急性PTE患者，建議行易栓症篩查；

家族性VTE，且沒有確切可逆誘發因素的急性PTE患者，建議進行易栓症篩查。

危險分層

如何進行肺栓塞嚴重程度評估

指導決策？

「臨床實戰中要重視PTE的危險分層，以其為指導針對病情嚴重程度的不同制定個體化診治策略。」山東省立醫院朱玲教授指出，危險分層指標和臨床預後評分標準較多，需合理運用，科學評估患者的預後。

危險分層的各項參數包括血流動力學、肺栓塞嚴重指數、右室功能不全及心肌損傷標誌物。

朱教授表示，危險分層在PTE臨床管理決策中起核心和指導作用，隨著對其機制的研究，將會有更深入的干預。

建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據血流動力學狀態區分其危險程度，血流動力學不穩定者定義為高危，血流動力學穩定者定義為非高危；

血流動力學穩定的急性PTE，建議根據是否存在RVD和（或）心臟生物學標誌物升高將其區分為中危和低危。

VTE是醫院內非預期死亡的重要原因，已經成為醫院管理者和臨床醫務人員面臨的嚴峻問題。國內外研究數據提示，高危人群的預防比例卻很低，在亞洲國家的預防比例更低。早期識別高危患者，及時進行預防，可以明顯降低醫院內VTE的發生率。

血栓風險

風險評估模型的評價與應用

「VTE是最有可能預防的一種致死性疾病。」四川大學華西醫院易群教授指出，「由於藥物預防存在一定的出血風險，只在具有VTE發生高風險的人群中使用才能實現最大程度的風險效益比。」

易教授指出，風險評估模型今後的應用方向有3個，一是整合進電子病歷系統、App使用；二是強制化、標準化和自動化的評分；三是推送電子預防建議。其意義在於提高評分的準確性，提高醫生的預防意識和高危患者的預防比例，減少VTE的發生率。

出血風險

如何進行風險評估及處理

中日醫院孫藝紅教授指出，新指南中高危出血患者的有如下的預防措施：

骨科手術患者：首選藥物預防；

非骨科手術患者：出血風險高，建議應用機械預防，直到出血風險降低，可以改用藥物預防。神經外科（開顱）手術等高出血風險手術患者，建議應用機械預防。

出血性卒中患者使用機械性措施。

孫教授表示，動態評估出血風險後，選擇恰當的抗栓策略，盡量避免聯合。同時，注重可改變危險因素的糾正。對於出血的處理應基於程度和藥物，出血穩定後要再次評估抗栓的必要性。

機械預防的應用細節

青島大學附屬醫院程兆忠教授指出，VTE的機械預防方法可增加靜脈回心血流，減少下肢靜脈血瘀滯，具體包括：逐段加壓襪或分級加壓彈力襪（GCS）、氣囊壓迫裝置或間歇充氣加壓泵（IPC）和足底靜脈泵（VFP）。

程教授表示，機械預防方法能減少患者發生DVT的危險，GCS+IPC療效由於單用GCS，整體而言，機械預防療效遜於抗凝藥物，但最大優勢在於沒有出血併發症。這些機械預防的設備應儘可能在雙腿應用，且一直持續到可以開始藥物治療。對於極高危患者單獨應用；療效差，推薦與抗凝治療聯合應用。

藥物預防的應用細節

貴州省人民醫院劉維佳教授指出，VTE藥物預防的應用指征為VTE風險高而出血風險低的患者，應用VTE風險評估和出血風險評估來篩選適用患者。

劉教授表示，對因其他疾病已充分抗凝治療的患者，如面臨外科手術，術前應結合患者合併疾病的治療情況進行權衡，合理評估是否需要橋接抗凝治療，術後盡量避免抗栓藥物的聯合應用，以降低VTE預防的出血風險。

在進行藥物預防過程中，應注意患者出血風險的評估和控制，尤其是對老年人、糖尿病腎功能不全等合併基礎疾病的患者。對於活動期惡性腫瘤患者，其他的VTE風險包括：卧床、手術、化療、因合併其他疾病住院等。對長期接受藥物預防的患者，應動態評估預防的效果和潛在的出血風險。