肺大皰患者，如何實施正壓通氣 ？

近期很多老師說到，對於慢阻肺合併肺大皰患者，不敢上無創或有創正壓通氣，擔心正壓通氣「吹破」肺大皰導致氣胸。但是不上正壓通氣，患者嚴重的II型呼吸衰竭又無法糾正，病情無法得到緩解。其實肺大皰不是正壓通氣的絕對禁忌症,正壓通氣支持該上還是得上。因此，今天小編來談談肺大皰患者如何實施正壓通氣。

傳統概念認為氣道壓力過高或肺泡內壓過高導致肺泡損傷和氣體外漏，稱為氣壓傷。其實不然：

由呼吸力學運動方程：「PIP=Flow x R + VT/C + PEEPtotal」，（下圖Paw為峰壓，P2+P3為肺泡壓）可以看出氣道峰壓的構成除了肺泡內壓之外，有一部分壓力消耗在克服氣道阻力上(P1)。而對於慢阻肺患者，氣道阻力往往較高，因此其實氣道峰壓大部分消耗在克服氣道阻力上，實際傳導至肺泡的壓力也就是平台壓其實沒那麼高。

肺泡高壓（平台壓）不是導致肺大皰破裂的直接原因

很多人覺得肺泡高壓（高平台壓）就必然導致肺大皰破裂。其實，真正導致氣壓傷的原因是跨肺壓（肺泡壓-胸腔內壓）或切變力過大導致肺泡的過度擴張或變形引起的。跨肺壓和切變力增大是肺大皰破裂發生氣壓傷的直接和根本原因。患者若平緩用力呼吸，肺泡壓、胸腔內壓都升高，跨肺壓不會很大；吸呼氣導致的肺泡周期性擴張和回縮程度小，切變力也不大，不容易發生氣壓傷。但呼吸過強、過快可使胸腔負壓增大導致跨肺壓顯著增大，以及肺泡加速度周期性擴張和回縮從而產生巨大的切變力。

如何實施正壓通氣

適當的正壓機械通氣可使呼吸逐漸平穩，肺大皰運動產生的切變力及肺大皰與周圍肺區之間的切變力顯著減少；同時胸腔負壓也明顯降低，進而跨肺壓降低。切變力和跨肺壓的減少將使肺大皰破裂發生機會降低。

但不適當的機械通氣或人機對抗必然會導致跨肺壓和切變力增大，肺大皰破裂機會反而增加。現在臨床中很多醫師怕「吹破」肺大皰，而一味的使用小潮氣量或小壓力，以為這樣能降低肺大皰破裂的風險，其實恰恰相反，盲目使用小VT或低壓力，容易導致無法滿足患者通氣（現在小潮氣量策略甚得人心，但小潮氣量在臨床中的濫用導致的人機對抗也非常常見）或因壓力不足以克服阻力，而導致人機對抗或患者呼吸增強、增快不能緩解或進一步加重，進而跨肺壓和切變力顯著增加而更容易導致氣壓傷。

因此，小編建議：

1、肺大皰患者可以適當應用正壓通氣；

2、推薦使用壓力目標型通氣模式（人機同步性較好），若使用容控推薦使用遞減波，可使吸氣流量緩慢降低，平台壓分布更均勻，跨肺壓和切變力減少；

3、在維持呼吸平穩的基礎上，儘可能選擇低壓力、小VT通氣；有條件者可進行跨肺壓監測，使跨肺壓小於15-25 cmH2O；

4、保持良好的人機配合，避免過強的自主呼吸，必要時可適當應用鎮靜劑抑制過強的自主呼吸，增加人機協調性，降低跨肺壓和切變力。

end

附：呼吸機相關性肺損傷 發病機制示意圖

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