32、四逆散

[組成用法]柴胡6～10g、芍藥6～30g、枳實6～10g、甘草（炙）6～10g。水煎，分三次溫服。[方證]1．柴胡證，或對疼痛敏感，經常手冷、對寒冷氣溫敏感，易緊張及肌肉痙攣的柴胡體質。2．胸脅苦滿，疼痛、腹痛、腹脹、兩脅下滿實，胸膈攣急或積聚，腹直肌拘急，如棒狀樣緊張。3．脈弦，舌質堅老而暗，或舌有紫點。[現代應用]1．以痙攣性腹痛為主要表現的疾病。如膽囊炎、膽石症、膽道蛔蟲症、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜異型增生、頑固性腹痛、過敏性腸炎、痢疾、闌尾炎、粘連性腸梗阻、胰腺炎、泌尿繫結石、痛經等伴有手足冷、脈弦者。2．以胃腸動力低下、腹脹為主要表現的疾病。如胃神經官能症、胃下垂、飲食積滯性腹痛、十二指腸壅積症等。3． 以精神緊張或遇緊張則加重的疾病。如經前期緊張綜合征、心因性陽痿、神經官能症、冠心病，梅核氣，情緒性腹瀉、女性急迫性尿失禁、遺尿、遺精、更年期綜合征等。4． 以分泌物、代謝物排出不暢為特點的疾病。 如鼻竇炎、急，睦乳腺炎、輸卵管不通、闌尾周圍膿腫、肝鬱氣滯的便秘或下利不爽等也有應用的機會。5．其他方面如月經不調、肋間神經痛、非化胺性肋軟骨炎、腰腿痛、神經性頭痛、三又神經痛、癲癇、自主神經功能失調、肝炎、過敏性鼻炎、皮炎、小兒高熱肢厥、流行性出血熱的低血壓休剋期等均有用四逆散的報道。[經驗參考]本方臨床運用十分廣泛，實難以盡述，幾乎各系統的疾病，均有使用的可能。據載日本漢醫和田家治雜病100人，有50～60人用此方加減，足見應用之廣。在此，編者介紹幾則個人的臨床治驗以供讀者參考。曾治一周姓患者，新婚數日來診，訴陽痿不舉、觀其面色無華，形體羸瘦，按一般辨證，當屬虛證，官選桂枝加龍骨牡蠣湯加味，當時為試此方之功效，僅投原方未作加減。不料卻有非常之效。治張某，八旬高齡，忽小便失禁達半月之久，外診治不效，欲行手術探查，患者及家屬不從，轉我院，邀余診治，觀其雖年事頗高，卻無虛羸之象，非肺腎氣虛之證，乃膀胱尿道功能失調，用此方加烏葯，數劑而愈。治潘某，胃脹多年，餐後脘脹，每於下雨前數日尤脹甚，戲稱自己可以作天氣預報，中西藥調治不效。詢其脘脹連及兩脅．擬本方加平胃散，數劑而安。田某，胃脘隱痛嘈雜多年，胃鏡示重度糜爛性胃炎，吾曾屢以半夏瀉心湯等方加減，療效不甚理想，後思其人平素多愁善感，思緒不定，有柴胡證，投以四逆散合平胃散，療效甚佳。然此人並五四逆，冬令不甚畏寒。王某，脘腹疼痛3天，急杳B超及血尿澱粉酶診為急性胰腺炎，見其脘腹脹痛難忍，連及兩脅，以左側為甚，伴噁心、乾嘔、嘔出大量清涎、脈細弦、苔薄白，脈證均無熱象，不宜用大柴胡湯或清胰湯等方。若收之住院恐他人用寒涼劑與病不利。因與患者關係至密，冒險投以四逆散合半夏乾薑散，未予其他處理。次日矢氣甚多，脘腹痛大減，連服六劑，諸症消失，以調理脾胃善後。從以上的某些治驗可以看出，四逆散證的產生與氣鬱、氣滯有相當大的關係。從李克紹先生的一則醫案更能看出這些。某女，50歲，1974年5月27日就診。兩腿疼痛，酸軟無力，漸至不能行走已月余。患者於十一個月前。因惱怒出現脘腹串痛，叫輕時重，並覺兩腿煩亂不適。經針刺、服西藥2天，腹痛止但兩膝關節陣痛，右側較重並有涼感，兩小腿煩亂不適，有時肌肉跳動，腿痛有時感到牽引兩側腰部，手足有時覺涼，背微惡風。近幾天腿痛煩亂加重，竟至轉側困難，難以入睡，經常徹夜坐著，飲食銳減，面色萎黃。舌質略紅、苔薄白，脈左寸弦、關弦滑、尺弱，右脈弦細。……治宜疏肝解郁，盲敖氣血。方用四逆散加味：柴胡9g，白芍6g，枳實9g，懷牛膝9g，甘草9g。水煎服l劑。5月28日複診：昨晚服頭煎後，當夜兩腿煩亂的感覺消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明顯減輕，精神、食慾亦有好轉。繼服上方3劑調理而愈（《傷寒解惑論》1978，126）。范中林老中醫用本方加桔梗、茯苓治療女性小便不暢十餘年，重則尿黃窘迫，欲解不能。尿道灼痛，淋漓不盡，每晝夜小便數十次，量極少，有時僅數滴、澀痛，腰及小腹亦感覺疼痛（范中林醫案整理小組，《范中林六經辨證醫案選》，遼寧科學技術出版社，1984，150）。此證不僅僅是濕熱，更與氣滯有關。本方出自《傷寒論》少陰病篇，原文明點「四逆」，說明臨床確有四肢逆冷的情況。對此，一定要和四逆湯證作嚴格的鑒別。汪其浩治陳某，男，35歲。開始發冷發熱，頭疼身痛，自以為感冒風寒，自服草藥後，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜卧懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細欲絕，重按有點細數。但欲寐，四肢厥冷至膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當臍腹痛，陳發性發作，痛劇時滿床打滾，痛停時則閉目僵卧，呼之不應，如欲寐之狀。每小時發作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫認為少陰寒證，投真武湯加川椒，服後無變化。余沉思良久，不敢下藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥：柴胡9g，白芍18g，枳實9g，甘草4．5g，鮮蔥頭3枚。水煎服。複診：上方服後痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自述臍部仍脹痛，似有一物堵塞，脈細、重按有力。為熱結在里，處以大柴胡湯。服後大便通，脹痛如失。《傷寒論方醫案選編》1981，260）。就四逆程度而論，本方證雖四肢厥冷，但不過肘膝，四逆湯證肢冷過肘膝，且伴精神欲寐，下利清谷，小便清長等。本方在具體運用時，不必完全拘泥於四逆，胸脅苦滿等，但凡患者屬柴胡體質，或病證與柴胡帶（即肝膽經循行部位）有關者即可靈活選用。四逆散葯僅四味，但組合嚴謹，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳實、芍藥；芍藥、甘草；柴胡、枳實、芍藥。柴胡、甘草乃小柴胡湯之雛形，小柴胡湯諸葯均町減，唯柴胡、甘草始終不減，由此刊·知。《普濟本事方》載柴胡散：柴胡四兩、炙什草一兩。功能潤心肺，止咳嗽，除壅熱，解暑毒，推陳致新。治傷寒時疫，中喝伏暑，邪人經絡，體疲肌熱。《金匱要略》中載枳實芍藥散專治「產後腹痛煩滿不得卧」，而芍藥甘草湯功專解痙、緩急止痛。柴胡、枳實、芍藥則是大柴胡湯的重要組成部分。日本漢方家和田東郭與淺田宗伯都認為四逆散足大柴胡湯的變方。此方葯僅四味，卻寓數方之功。其效介於大、小柴胡湯之間，其胸脅苦滿之狀亦介於大、小柴胡湯之間；其證之虛不及小柴胡，之實不及大柴胡。小柴胡因其虛，故參、草、棗並用，大柴胡因其實而用大黃，四逆散介於其間，只用草而不用參，亦不用人黃。總之，四逆散藥性中正平和，寒熱之性不明顯，功用在於疏泄緩急，治邪氣鬱閉於內，氣機失於條達，其肢冷似厥，卻並非寒厥，亦非熱厥，若強名之則稱為氣厥或郁厥。正如《醫宗金鑒》曰：「今但四逆而尤諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，唯宜疏暢其陽，故用四逆散主之」。臨床運用此方，不必拘泥於病證之寒熱，關鍵是對柴胡體質及柴胡證的掌握。四逆散似乎並沒有明確的主證，更多的是或然證，其中腹痛是最關鍵的指征。這種腹痛部位多偏胸脅或兩少腹部，疼痛為脹痛，或攣痛。姚廷周所著的《新傷寒論校注》（即桂林古本《傷寒論》）中的柴胡芍藥枳實甘草湯（即本方之湯劑）的條文可以作為參考。「少陰病，氣上逆，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之」；「風病，頭痛，多汗，惡風，腋下痛，不可轉側，脈浮弦而數，此風邪干肝也，小柴胡湯主之；若流於腑，則口苦嘔逆，腹脹，善太息，柴胡芍藥枳實甘草湯主之」（第535條）。原方為：柴胡八兩、芍藥三兩、枳實四枚（炙）、甘草三兩（炙），上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。在臨床運用時針對腹痛為主的病證可重用芍藥，可達30～60克。但臨床不可執著於疼痛—證，很多病證並無疼痛。用本方亦可取效，如陽痿等。至於四逆—證，這類病人多半是體質使然，臨床常見一部分人，平時井無甚病，但一到秋冬天涼，人未覺冷，而兩手已先涼這即是典型的柴胡體質。柴胡體質的人患病時易出現柴胡證。就臨床所見，過於緊張和疼痛都町以山現四肢涼、於心汗多的表現。臨床也可見部分患者並無四逆表現。而用此方獲效者，尤其對於一些常規治療尚無明顯療效的疾病，選用四逆散有時可收到意外驚喜。如和田東郭翁用本方治一人患鼻淵（蓄膿症）已三年，諸醫診為肺虛，百治無效。其人兩鼻流濁涕極多，與四逆散加吳茱萸、牡蠣，三劑鼻水止（《蕉窗雜活》）。這則治驗極其簡單，既沒有四逆證，也沒有相關的腹證描述，留給人遐想的窄間實在太多。鼻淵類似於現代醫學的鼻竇炎，以上頜竇蓄膿症為多見，枳實和芍藥再加桔梗即是《金匱要略》中的「排膿散」。換句話說，含有枳實芍藥的四逆散對鼻淵應當有一定的排膿作用，也可能是奉方取效機制之一。本方多合方使用。如伴有胸悶、咽如物梗者可合半夏厚朴湯；對伴心煩熱不安、失眠、善怒者可合小陷胸湯，或加黃芩、山梔、連翹；對伴納差、噯氣、餐後腹脹者可合用平胃散；也有較多的加減化裁，如對頑固性，痙攣性咳嗽而舌潤苔白者，可加乾薑、五味子；對肝膽及泌尿繫結石可加海金砂、金錢草；前列腺炎合四妙散；闌尾炎加銀花、丹皮等。陽痿者，加蜈蚣；對於遺精，本方也多有加味，如正祥微治療胡希恕遺精，用四逆散加栝樓、薤白、山梔，一服而愈（《中醫臨床家·胡希恕》中國中醫藥出版社，2001，205）。[原文點睛]少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）甘草（炙）、枳實（破，水清，炙干）、柴胡、芍藥，上四味，各十分，搗篩，白引和服方寸匕，日三服。咳者．加五味子、乾薑各五分，並主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附於一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分溫再服。[注論精選]柯韻伯：少剛心下悸者加茯苓，此加桂枝，少陽腹中痛者加芍藥，此加附子……不能不致疑於叔和偏集之誤耳（《傷寒來蘇集》）。鄭欽安：按少陰病而至四逆，陽微陰盛也。其中或咳或悸者，水氣上干也；小便不利者，陽不化陰電；腹痛下重陰寒之極。法宜大劑回陽為是，而此以四逆散主之，吾甚不解（《傷寒恆論》）。莫枚士：成氏謂：熱邪傳人少陰，果爾則加減法中，何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶?其誤明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草為之。……是此方乃大柴胡之減法也（《經方例釋》）。胡希恕：驗之實踐，四逆見本方證者甚少，故本方的應用，不必限於以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者，大都宜本方（《經方傳真》）。