第三十五章　葯療中病人不依從因素與對策

一、概述

臨床藥學的發展改變了醫院藥學工作對葯不對人的陳舊觀念，隨著藥師走出藥房，走向臨床，藥學工作確實已經是面對一個個活生生的病人了。在諸多的影響藥物治療作用的因素中，病人的不依從性越來越引起臨床醫藥工作者的關注。

二、依從和重要性及不依從的危害

（一）概念病人的依從是指病人對醫師醫囑的執行程度。不遵守醫囑的，稱之為不依從。

（二）不依從可能性按理，病人看病診斷，然後照方吃藥不應該會有問題，但事實上，病人對藥物治療所持的態度並不十分理想。有報道46%的病人實際上不能按處方劑量正確服用地高辛，12%的病人根本就不服藥，在他們的血液中檢測不出地高辛。另一報道指出，1/3的病人服用氯磺丙脲的劑量，還不足處方量的一半。約有30%的病人在短期抗菌治療中不遵守醫囑。而且在非卧床急性病病人中，92%的病人可能是不依從的。

（三）不依從的危害病人的依從是藥物治療有效性的基礎。不依從的危害可能是嚴重的，輕者貽誤病情，導致預防治療失敗，超劑量地誤服藥物或許會發生嚴重中毒，甚至要住院治療。對於新葯的臨床試驗來講，由於不依從所產生的更為嚴重的後果則是對試驗結果的干擾。

三、產生不依從性的主要原因

（一）醫師、藥師與病人缺少聯繫，對病人缺乏指導例如：藥物常常不說一句指導、提醒注意之類的話，就把封好的葯袋交給病人，致使一些病人錯用藥物，比方說把栓劑當成片劑用等等一些類似情況。或按說明書服藥而不遵守醫囑，導致劑量錯誤。

（二）病人求治心切，盲目地超劑量用藥如心衰病人自覺癥狀控制不滿意，違背醫囑，超劑量服用地高辛，造成蓄積中毒到醫院急診者不乏其人。

（三）久病成「良」醫，不經醫院診治，自行下藥如鎮痛劑性腎病患者中，有相當部分人是自行長期購買服用止痛劑造成的。

（四）藥物的毒副作用應助長不依從性如在服用三環類抗抑鬱葯時，由於藥物的毒副反應，藥效出現之前病人會感到自己的病情在加重，因而他們對藥物治療效果往往產生懷疑，進而可能中斷治療。

（五）治療方案複雜與不依從性直接相關有人報道，處方開寫的藥物數目由1種增加到4種時，漏服率增加1倍。同樣，服藥次數由每天1次增加到每天4次時，漏服率也增加1倍。

（六）藥物製劑本身的因素引起病者不依從如藥片太小，不利於伴有視力和手指靈活性減退的老年病人抓捏及分掰，而藥片太大又造成他們難以吞咽。帶有不良氣味及顏色的製劑，顯然都會引起病人尤其是兒童的不依從。

四、提高依從性的措施

產生不依從的原因很多，臨床醫藥工作者應針對原因，研究改進工作，以提高病人的依從性。藥師是負責藥品調配的專業人員，也是病人服藥前最後接觸的專業人員，因此，在將不依從性減少到最小程度上起著關鍵性的作用。不面談談藥師在提高病人依從性的方面的責任，期望能為同行提供一點參考。

（一）溝通醫、葯、病三者關係，滿足醫師對藥品信息的需求，避免藥物的不合理使用與配伍，降低毒副反應發生率，提高治療質量。正確指導病人用藥，向病人宣偉藥品知識，消除疑慮，提高病人的依從性。

（二）藥物的副作用可以助長不依從性，有人證實，藥物副作用的發生率與早期中斷治療之間有著明顯的聯繫。眾所周知，用藥種類愈多，藥物副作用的發生率也愈高。某醫院的分析結果指出，用藥2種、3種、4種、5種、6種、7種時出現不良反應的頻率分別為4.18%、11.1%、16.5%、21.8%、32.28%、38.46%。因此，藥師應加強藥物情報的收集和交流工作，調查處方，進行臨床用藥分析，為臨床合理用藥提供信息。同理對不合理的配伍或不適當的使用而產生毒副反應所致病人不依從性減少至最低程度。

（三）對於病者來說，因為不理解治療的重要性而傾向於不依從是主要原因，特別是在慢性疾病治療或預防或強迫性治療時，病人更容易不循醫囑。調配處方時，藥師如能即時解釋處方用藥的原因和意義，耐心解答病人的諮詢，毫無疑問將會提高病人的依從性。如上所述，在服用三環類抑鬱葯時，藥師應向病人解釋清楚該葯可能出現的不良反應，同時也向病人說清癥狀緩解後仍需繼續用藥，維持治療，然後逐漸停葯，防止復方之道理。如果病人對這樣的解釋滿意，隨之而來的則是順從治療。對於精神病已有事實證明，預先警告病人不僅不會增加副作用的發生率，面且有可能降低自行中斷治療病人的比例。

Mekenney研究結果闡明，藥師在病人診病後取葯時，可通過清楚說明藥物服用方法及藥物的副作用等進而改進病人的依從情況。服藥指導內容包括治療目的、服藥方法與時間、副作用、使用及貯存中注意事項等等，需要強調的指導病人應該以病人能理解的方式來進行，如使用親切的語言使病人感到寬慰，而不是對他們進行恐嚇或警告。藥師可以有效地與醫師配合對病人進行遵守醫囑的教育，並且可以指導病人正確地使用藥物，注意毒副反應以及其它服藥中出現的問題及其解決辦法。

（四）發揮藥師專業技術特長，結合臨床，開發研究生產出速效、高效、長效、低毒、方便應用且色香味俱佳，病人樂於接受的新製劑產品，促使病人依從。

藥物的劑型和規格，可成為影響病人依從性的一個重要因素。如前所述，藥片太小或太大，不利於老年病人的分掰或吞咽，給葯次數過多或具有不良氣味及顏色的藥物製劑，會引起病人尤其是患兒的不依從等等。諸如這類問題，從製劑學角度來講，藥師是有能力解決的，如根據兒童生理心理特點，將具有不良氣味及顏色的藥物進行結構改造修飾或包衣或加掩蓋劑等製成患兒樂於接受的製劑。至於治療方案複雜，給葯種類和次數過多的問題，前者可製成復方製劑，如復方新諾明就是SMZ和TMP的復方製劑，這樣既減少了服藥種數，同時在治療上又產生協同作用。至於後者，有些情況下可以製成長效製劑。事實也證明，只要可能每天1次劑量是很受歡迎的，如息斯敏每日1片劑量，患者服用方便，樂於接受。

（五）積極開展治療藥物監測工作，督促病人依從。藥物治療在臨床醫學中佔有很重要的位置。隨著臨床醫學的發展，治療藥物監測（TDM）工作也在不同程度的進行。TDM的目的是通過分析體液中（主要是血液）的藥物濃度並利用藥代動力學的原理和公式，推算給藥劑量、間隔，使給藥方案個體化，以提高療效，避免和減少毒副反應。當然，病人在藥物治療中合作程度也能通過TDM來了解。如抗癲癇葯苯妥英鈉屬長期預防性用藥，臨床短期內難於判斷療效，以血葯濃度作參考既可縮短調整給藥方案所需的時間，又可判斷病人的依從性。Luud等人，將癲癇病人分成兩組，一組在出院後2、6、12周多次來醫院測定血漿中苯妥英鈉的濃度，另一組在出院後12周僅一次測定苯妥英鈉的濃度，然後對兩組差進行比較。苯妥英鈉血液濃度超過有效濃度μg/ml的比例，在多次測定組中22名就有17名，而一次測定組29名中只有10名，具有統計學非常顯著性差異（P＜0.01）說明多次測定組比一次測定組病人的依從性明顯要高，另外，病人住院期間血葯濃度可穩定在治療範圍內，而門診病人的血葯濃度常低於最小治療濃度，這就提示我們：門診病人的依從比住院病人的依從更為重要。從而也說明門診藥師和病房藥師一樣，在提高病人依從性方面大有文章可做。單就提高病人的依從性來說，開展TDMA工作也是非常必要的，臨床藥師可以通過TDM發現不依從的病人，尋找不依從的原因。同時也可通過TDM，督促病人依從，確保治療安全、有效。所以有人說，病人是否按處方服藥，這是監測血葯濃度最重要的指征。

（六）增強醫、護、葯提高病人依從性的責任，以常督促，檢查醫囑執行情況，及時解除病人葯療中產生的顧慮，增加信任度。

鑒於病人的依從性對藥物治療的影響，我們臨床醫藥工作者應該不斷地改進工作，努力提高病人的依從性，使治療更加安全有效地進行。

五、儘力避免反依從性

近年來，由於電視等各種宣傳媒介對藥品廣告的大力宣傳和有意義擴大作用，使病人偏信藥品廣告宣傳，自動要求醫師處方開藥，有的醫師則為使病人「滿意」，則依從病人，要啥葯開啥葯。這種反依從現象是極其有害的。往往達不到治療效果，甚至引起葯源性疾病。危害病人的健康。臨床醫師，應堅持原則，以病情需要作為考慮選擇用藥的唯一標準，而不受其它因素的影響，儘力避免這種不正常的反依從性，否則將是不道德的和有害的。