阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的評估治療

來源：中國醫學論壇報

北京大學第六醫院 孫洪強

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

典型病例：

67歲的張女士長期睡不好覺，經常躺在床上輾轉反側，每天服用3片氯硝西泮、2片氯氮平仍不能入睡。家屬反映其睡著時便會打呼嚕，有時白天坐在椅子上聊著天就睡著了。張女士接受了多導睡眠監測，提示其呼吸暫停低通氣指數（AHI）為71.2次/小時，被診斷為重度OSAHS。

定義與評估

睡眠呼吸暫停指在每夜7小時睡眠中出現呼吸停止10秒以上的次數＞30次，或AHI≥5次/小時。

OSAHS發病率很高，有報道顯示，65歲以上人群中，有24% AHI≥5次/小時，6.2% AHI≥10次/小時。2003~2004年，在上海、承德、太原等城市進行的流行病學調查顯示，接受調查的170821人中，OSAHS患病率為3.5%~4.8%，且極易合併心腦血管疾病，嚴重者可發生睡眠猝死。但人們對本病認識不足，有些人認為睡覺打鼾很正常，打鼾越響，睡覺越香。OSAHS可分為阻塞性、中樞性和混合性3種。①阻塞性：指口、鼻無氣流，但胸腹式呼吸運動仍然存在；②中樞性：指口、鼻無氣流，胸腹式呼吸運動也不存在；③混合性：指在一次呼吸暫停過程中，開始時出現中樞性呼吸暫停，繼之出現阻塞性呼吸暫停。臨床上以阻塞性OSAHS最常見。

除多導睡眠監測為OSAHS診斷提供客觀依據外，其他簡易的監測方法（例如上氣道及食管壓力測定、攜帶型睡眠呼吸監測儀、聲反射咽測量、影像學檢查、纖維鼻咽喉鏡檢查、脈搏傳導時間監測技術、血氧儀等）亦有助於明確OSAHS診斷。

治療

OSAHS患者首先應注意減肥，調整睡姿，避免仰卧位。這些有助於減輕癥狀，尤其是對輕度患者效果較好。持續氣道正壓通氣（CPAP），即呼吸機，是治療OSAHS最常用且最有效的方法。上文的張女士正是通過呼吸機治療後睡眠才得以改善。此外，OSAHS還可通過齶垂軟齶咽成形術、氣管切開術、鼻部手術、頜面部手術等手術方法加以治療。

癲癇與阻塞性睡眠呼吸暫停

典型病例：

26歲的趙女士3年前被診斷為癲癇，給予丙戊酸鹽治療。經過藥物治療，她白天的癲癇發作得到很好的控制。但最近半年來，她睡眠中經常會被憋醒。醫生開始以為是癲癇又犯了，增加了抗癲癇藥物劑量，效果不明顯。後來為她進行多導睡眠監測，未發現她在睡眠中出現癲癇腦電波，但發現她有明顯的阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），AHI竟高達45次/小時，即達到了重度OSA的診斷標準。

2003年一項系統的臨床多導睡眠監測研究發現，成人癲癇患者中阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的患病率為10.2%；2008年的一項研究發現兒童癲癇患者共病OSA達20%。癲癇與OSA鑒別起來有些難度。OSA導致的紫紺、憋氣、肢體運動等容易被誤診為癲癇發作。而額葉癲癇發作及睡眠癲癇也容易被誤診為OSA。

癲癇和OSA為何有這麼高的共病率？可以從以下兩個方面討論。

癲癇可以加重OSA

癲癇發作本身就可以加重OSA，具體原因還不清楚，可能與癲癇導致睡眠結構紊亂、異常大腦放電影響呼吸系統等有關。癲癇發作可以增加非快速眼動睡眠（NREM）1期、2期比例，而NREM 1期和2期更容易出現呼吸暫停。額顳葉放電可能導致呼吸暫停。動物實驗發現刺激大腦額葉和顳葉，可以通過抑制腦幹呼吸中樞而導致呼吸暫停的發生。抗癲癇藥物也可以加重OSA。抗癲癇藥物可以減少呼吸中樞的反應性，降低上氣道張力，導致體重增加等。這些都可以使OSA惡化。

OSA可以加重癲癇

很多研究顯示，OSA可以直接或者間接加重癲癇發作並影響癲癇預後。癲癇合併OSA的患者，癲癇發作頻率更高，生活質量和認知功能更差，對抗癲癇治療反應差。OSA加重癲癇發作可能與增加NREM期喚醒、導致白天警覺性不穩定有關。馬洛（Malow）等發現，在藥物抵抗的癲癇患者中，有30%合併OSA。對於癲癇共病OSA患者，給予CPAP可以顯著減少癲癇發作。

最近一項研究顯示，藥物抵抗的癲癇患者，給予CPAP治療以後，癲癇發作減少了50%。對於癲癇患者，如果打鼾嚴重，一定要注意有無OSA。尤其是有肥胖、下頜小、頸短等臨床特徵的患者，更應該提高警惕。多導睡眠監測（PSG）是診斷OSA的金標準，AHI是判斷OSA嚴重程度的指標。AHI＞30，屬於重度OSA；15~30之間屬於中度；5~15之間屬於輕度。對於OSA的治療，CPAP是首選。同時還應使患者減輕體重、適量運動、側卧位睡眠、避免使用安定類藥物。

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