當糖尿病遇上肥胖，看看最新專家共識怎麼說？

2型糖尿病(T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趨勢，並且已經成為全球性公共衛生問題。

我國臨床內分泌學專家根據當前中國T2DM和肥胖患者的流行病學特徵及現有的臨床證據，制訂了中國T2DM合併肥胖綜合管理專家共識。

以下為該專家共識的主要內容。

T2DM合併肥胖的診斷標準

目前T2DM的診斷標準與分型參考WHO 1999年標準；肥胖診斷標準參考《中國成人肥胖症防治專家共識》和《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》腹型肥胖的標準。符合兩種疾病診斷的患者即可按照T2DM合併肥胖進行管理。糖尿病和肥胖的診斷標準見表1、表2。

T2DM合併肥胖的管理

(一)T2DM合併肥胖患者的綜合控制目標見表3

(二)T2DM合併超重或肥胖管理流程見圖1

(三)飲食、運動和心理干預

生活方式干預應當作為所有T2DM合併肥胖治療的基礎性措施並長期堅持。

1．醫學營養治療：

(1)控制總能量。高於正常體重的T2DM患者，推薦按照25～30 kcal/(kg標準體重·d)計算，再根據患者身高、體重、性別、年齡、活動量、應激狀況等調整為個體化能量標準。不推薦長期<800kcal>

(2)培養營養均衡的膳食習慣，蛋白質攝入量在總能量15%～20%、脂肪在總能量30%以下、碳水化合物在總能量45%～60%：①碳水化合物要注重食物品種的選擇，不能單純降低穀類主食量，以避免低血糖或酮症的發生。推薦增加低升糖指數(GI)食物的比例。②不建議超重或肥胖人群長期食用高蛋白質膳食；乳清蛋白有助於促進胰島素分泌、改善糖代謝和短期內減輕體重。③應限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，增加植物脂肪佔總脂肪攝入的比例；膳食中宜增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油；每日膽固醇攝入量不宜超過300mg。④保證豐富的維生素、礦物質和膳食纖維攝入，推薦每日膳食纖維攝入量為25～30 g或10～14 g/1 000 kcal。

2．運動治療：

合理運動可改善胰島素敏感性、骨骼肌功能、改善代謝紊亂，對改善生活質量有正反饋作用。

(1)運動治療前進行醫學評估，嚴格把握適應證和禁忌證。

(2)根據病程、嚴重程度、併發症等，並綜合考慮年齡、家庭狀況、運動習慣、文化背景等多種因素，制定個體化運動處方。運動處方應包括運動頻率、運動強度、運動時間、運動類型和運動量5大要素。運動類型應以有氧運動為主。

(3)注意事項：運動前、後監測血糖以預防低血糖，關鍵是自我監測與醫師指導。如運動前血糖<4.2>

3．心理干預：

肥胖和T2DM的共存使糖尿病的治療變得更為複雜。肥胖和糖尿病的雙重壓力進一步加重患者的心理負擔。對於肥胖或超重的T2DM患者應該加強心理干預，通過專業心理醫生或者糖尿病專科醫生的心理指導，幫助患者循序漸進地改善生活方式，建立自信。降低體重不僅會減輕T2DM患者的心理障礙，而且更容易使很多患者從減肥和運動中再次獲得自信，提高生活滿意度。

4.藥物治療

(1)總體治療原則：①在選擇降糖藥物時，應優先考慮有利於減輕體重或對體重影響中性的藥物；②需要胰島素治療的T2DM合併肥胖患者，建議聯合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑(GLP-1RA)、α-糖苷酶抑製劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑製劑等，從而減輕因胰島素劑量過大而引起的體重增加。③體重控制仍不理想者，可短期或長期聯合使用對糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。

(2)常用降糖藥物對血糖、體重的影響：各種降糖藥物的作用機制不同，對體重的影響也存在差異。T2DM合併肥胖患者在選擇降糖藥物時，應兼顧血糖和體重，儘可能選擇降糖效果肯定同時不增加體重的藥物。常用降糖藥物對血糖、體重及內臟脂肪的作用見表4。

手術治療

對於採取非手術治療後減重或血糖控制效果不理想的T2DM合併肥胖患者，可以考慮手術治療。減重手術可以改善T2DM合併肥胖患者的血糖控制，甚至使部分患者糖尿病"緩解" 。手術治療T2DM的前提是患者尚具備足夠的胰島β細胞功能。嚴格選擇患者及適合的手術方式，充分進行術前評估和術前準備，並加強術後隨訪和營養、運動指導，是提高手術治療T2DM有效性和安全性的關鍵。

(一)適應證

1．年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術風險較低，經生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者(HbA_1C>7.0%)。

2．根據患者的BMI和臨床情況來判斷是否行手術治療：

(1)積極手術：BMI≥32 kg/m²，無論是否存在其他合併症(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢綜合征、腎功能異常等)；

(2)慎重手術：BMI 28～32 kg/m²，至少符合額外的2個代謝綜合征組分，或存在合併症；

(3)暫不推薦：BMI 25～28 kg/m²。如果患者合併腹型肥胖，且至少符合額外的2個代謝綜合征組分，可酌情提高手術推薦等級。

腹腔鏡袖狀胃切除術(LSG)是中重度T2DM合併肥胖的首選術式；胃旁路術(RYGB)適用於T2DM病程相對較長、需要減重更多的患者。

(二)禁忌證

1．濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對減重手術的風險、益處、預期後果缺乏理解能力的患者。

2．明確診斷為1型糖尿病的患者。

3．胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

4．外科手術禁忌者。

5．BMI<25>²。

6．妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病

(一)血糖監測

HbA_1C反映近2～3個月血糖平均水平，是評價長期血糖控制的金標準，也是指導臨床調整治療方案的重要依據。在治療初期建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢查一次。

(二)體重監測

1．作為一種慢性疾病，為了預防體重再次增加和防治並發疾病，體重長期監測必不可少。

2．有效性評估：建議糖尿病合併肥胖患者體重降幅至少>3%。採用藥物治療3個月後對療效進行評價：體重下降2%～3%為不顯著；體重下降3%～5%為顯著；體重下降>5%為非常顯著。

3．在6個月時間達到5%～15%的體重下降；重度肥胖(如BMI>35 kg/m²)可能需要更多(20%或以上)的體重減輕。

4．對於接受手術治療的患者，在術後第1年至少要進行3次門診隨訪，還需要更多的電話或其他方式的隨訪。對於可調節胃綁帶術的患者，門診隨訪的次數可能需要增加，以便對綁帶進行適當的調節

T2DM及肥胖確診後，至少每年評估一次心血管病變的風險因素，評估的內容包括心血管病既往史及現狀、年齡、有無心血管風險因素(吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史等)、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房顫動(可導致卒中)。全面評估和控制心血管疾病風險因素，並進行合理的降壓、調脂和抗血小板治療，可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發生的風險。聯合使用其他藥物時應注意：β受體阻滯劑增加體重、他汀類藥物升高血糖、某些抗抑鬱焦慮藥物增加體重等。

以上內容（非全文）摘自：中華醫學會內分泌學分會.中國2型糖尿病合併肥胖綜合管理專家共識.中華內分泌代謝雜誌,2016,32(08):623-627.