人工動靜脈瘺超聲診斷規範

06-20

超聲筆記伴你，醫路成長

超聲醫師集團，服務基層，

超聲新技術分享與傳遞

藉助互聯網，讓超人工作和生活更美好。

超聲學習，超聲執業我們在一起。

點擊上方藍字關注超聲聯盟學習

血液透析患者多經上肢自體血管動靜脈瘺或人工血管建立永久透析通路，其上肢發生急性腫脹時，常首選多普勒超聲進行早期評估檢查，目的是排除深靜脈血栓。然而實際上，引起上肢腫脹的原因很多，不僅血栓一種。超聲檢查能夠發現和檢出大部分引起腫脹的原因，而其它原血液透析是晚期慢性腎功能不全患者治療維持生命的重要手段，很多患者首選前臂動靜脈內瘺，超聲對於動靜脈內瘺的術後評價具有重要意義。如下情況，腎內科醫生會經常建議超聲檢查：

1、內瘺的震顫、雜音減弱或消失。

2、術後引流靜脈屬支過多致瘺難以成熟。

3、透析時針刺困難。

4、透析時血流量下降、動態靜脈壓增高、通路再循環增大。

5、瘺側肢體水腫和（或）疼痛、穿刺後出血時間延長。

6、不可解釋的Kt/v（透析充分性的一項指標）。

7、疑診狹窄、血栓、竊血、血腫、動脈瘤或靜脈瘤樣擴張等併發症。

對於超聲醫生來講，仔細有效的檢查能為腎內科醫生提供更加有價值的信息，檢查結果甚至可以DSA、CT、MRI相媲美。由於動靜脈內瘺血管比較表淺，我們選擇5～12MHz線陣高頻探頭。

檢查前，超聲醫生需要了解簡要病史，如透析次數、內瘺位置、吻合方式、每次使用時間、血流量情況等。觀察手術切口位置，有無體表隆起；觸診了解有無搏動及震顫。平卧位或坐位均可，舒展上肢。

檢查順序：流入道動脈、動靜脈瘺、流出道靜脈及屬支，並檢查瘺後遠心端動脈。檢查時應使用足量耦合劑，探頭輕觸皮膚，手法輕柔，勿對血管尤其是靜脈血管加壓，造成人為狹窄假象；應注意隨時調節儀器條件。根據血流速度，隨時調整彩色多普勒流速標尺，有時會出現狹窄處流速標尺調至最高限，仍出現血流混疊，應結合灰階超聲及多普勒頻譜測量來確定診斷。迂曲的靜脈可呈連續不規則「S」形或扭曲，橫向或向深層走行，此時機器調節及追蹤管腔尤為重要。

A、術前評價

1、動脈系統的評價：主要是橈動脈或者尺動脈的；其次是肱動脈、腋動脈級鎖骨下動脈。

a、動脈的走形，觀察是否有確如、多支、高位，是否迂曲、斜行走向等。

b、動脈內徑：只用止血帶，內徑大於1.6mm，成功率高，反之小於1.6mm，成功率低；且結合血管本身是否有硬化或者其他血管性疾病。

c、內-中膜厚度：測量其厚度，觀察是否有斑塊等，一些嚴重鈣化可以導致手術失敗。

d、通暢情況：追蹤以上動脈是否狹窄或者閉塞，尤其鎖骨下動脈。

e、反應性充血檢查：受檢肢體握拳2分鐘，鬆開測血管頻譜，RI：小於0.70.

2、靜脈系統的評價：主要以頭靜脈級貴要靜脈

a、內徑：大於2mm為宜，部分專家研究用止血帶3分鐘後大於2.5mm即可。

b、走形級屬支：描述血管的走形，平直有利於穿刺，迂曲增大穿刺的難度；探測手法：淺靜脈表淺，需注意探頭的力度要輕柔，以橫切面為主，兼用縱切面。

c、擴張能力：目前留置管針較多，注射部位要重點觀察。

d、深度：描述靜脈前壁距皮膚的距離，有助於穿刺的成功率。

e、血管的通暢度：排除是否血栓等。

B、術後評價

對上臂肱動脈進行血流量測量及波形分析，可簡單、迅速、有效的評價瘺的狀態機功能

在灰階超聲上以橫切面測量內徑，縱切面測量流速，血流量（ml/min）=時間平均流速（Vmean，cm/s）X橫截面積（3.14x內徑c㎡）X60；一般低於300-500ml/min，可提示內瘺功能不良，但是需謹慎。

動靜脈內瘺常見併發症

①狹窄：多發生在動靜脈瘺口及流出道靜脈。超聲檢查時應測量流入道動脈（近瘺口處）、動靜脈瘺口處血流速度，分段測量流出道靜脈血流速度。多普勒角度≤60o。動靜脈瘺口狹窄的診斷一般基於瘺口處流速與流入道動脈流速的比值；流出道靜脈狹窄的診斷一般基於可疑狹窄處流速與相鄰靜脈段內流速的比值。目前尚無廣泛接受的狹窄超聲診斷標準。推薦標準：流速比值≥2.5，狹窄≥50%。

②血栓與閉塞：血栓與狹窄密切相關，常發於靜脈側，靜脈管腔壓癟可除外血栓形成。閉塞處可見彩色多普勒血流中斷，頻譜多普勒信號消失。流入道動脈呈高阻頻譜改變。

③竊血綜合征：對於端側及側側吻合的動靜脈內瘺，瘺口遠心端動脈血流反向並出現手部缺血癥狀，應考慮竊血綜合征。部分病人內瘺遠心端動脈血流反向時手部可無缺血癥狀。

④靜脈瘤樣擴張：流出道靜脈上常可出現局部內徑膨大，測量其最大內徑、範圍，描述與內瘺或肘橫紋的位置關係。

5.假性動脈瘤形成。

報告基本內容和要求

超聲描述：瘺口處是否通暢，流入道動脈、流出道靜脈血流情況，描述有無併發症，如狹窄、血栓、閉塞、靜脈瘤樣擴張等，若存在則需進一步描述病變位置、範圍、嚴重程度。

描述狹窄或閉塞相關血流頻譜特徵，記錄血流速度。描述瘺口前後動脈血流方向。

流出道靜脈有粗大屬支時應描述其位置、內徑及血流情況。

發現其他異常則作相應的描述。

必要時手工繪製示意圖。

因則需要進一步影像學檢查和評估。