手術減肥法

過度肥胖不但影響人體的美觀，而且對人體健康極為有害。自上世紀末，人們就已開始採用外科手術的方法切除腹部多餘的脂肪，來改善人體的外形和功能。到本世紀腹部減肥手術不斷改進，使手術成功率逐漸提高。50年代又提出對大腿和臀部及其他部位進行減肥手術。然而手術切除多餘的皮膚和脂肪後，遺留下明顯的、很長的手術疤痕，為了避免這些缺點，本世紀60年代，一位德國醫生最早採用婦科用的刮匙，刮除多餘的脂肪組織，然後用抽吸的方法清除脂肪組織碎片而達到減肥的目的。此後各國都先後開展了此種減肥手術——脂肪抽吸術。

我們國家自改革開放以來也逐步地開展了上述各種減肥手術，積累了一定的經驗，也取得了很好的效果。現將幾種減肥手術簡要介紹如下腹壁減肥術

美是人類文明進步和時代意識的表現。形體的美和丑對人的心理會產生一定的影響，甚至造成壓力。女性曲線美的組成中包括胸、腰、腹、臀和大腿。在男性，大腹便便和大腿臃腫也會帶來行動上的不便。腹壁脂肪過多以下腹部多見，次為上腹、全腹部。通過手術可以使腹部和腰的曲線恢復或接近正常形體曲線。

一、什麼樣的腹部肥胖者需要手術減肥

腹部肥胖有兩種情況，一種只表現在腹部，另一種不僅在腹部，全身都肥胖。易見於中年以後，腹壁脂肪細胞體積增大引起腹部隆起。手術後如果全身肥胖不通過控制飲食、運動等得到控制，則易再度表現腹部肥胖。不論是局部或全身原因引起腹壁隆起，均伴有明顯的皮膚、肌腱膜等鬆弛，引起腹壁鬆弛下垂，影響外形美觀，不能適應快節奏工作，在穿衣和行走等生活上有諸多不便，對某些特殊職業人員甚至影響工作。因而對於有腹壁肥胖同時有腹壁軟組織鬆弛下垂，影響外觀、生活和工作者，均可經診治後行腹壁減肥手術。

二、哪些人不宜進行腹壁減肥手術

腹壁減肥手術創面較大，有出血、凝血障礙者不能有效止血，術後易出血、血腫形成，故不能手術。

腹壁手術有一定的出血量，手術常需全身麻醉，將引起呼吸、循環系統一些變化，有心、肺、肝和腎等功能不全者因負荷加重可出現功能代償不全、休克，甚至發生意外。因而有嚴重心、肺、肝、腎臟器疾患者，應避免手術治療。

因內分泌等原因造成病理性肥胖者，以及因疾患需用激素治療者均不宜手術。有精神不正常者禁忌手術。

妊娠後形成腹壁妊娠紋，腹直肌分離，腹壁肌肉鬆弛。手術後仍希望生育者不宜手術，應在不考慮生育時行手術。

三、腹壁減肥術的麻醉

腹壁減肥手術是在腹壁淺層痛覺較為敏感的皮膚下進行，範圍又較廣。為使手術順利進行，一般常用全身麻醉或區域阻滯麻醉。在手術範圍很局限時，也可局部麻醉。

四、腹壁減肥術的幾種方法

腹壁減肥手術主要在腹壁淺層進行，不進入容有內髒的腹腔。手術基本要求是切除多餘的鬆弛皮膚，過多的脂肪組織，靠攏已分離的腹直肌，提緊鬆弛的腱膜。

（一）橫切法　所謂橫切法即在腹部左右方向上作切口。

該方法由美國醫生在1899年首先應用，以臍部為中心橫向切除腹壁皮膚和脂肪，以後改進為保留原有臍部的方法，應用於下腹部「Ｗ」形切口，兩側在腹股溝，中央在陰毛上緣。橫切口的優點在於可以較大範圍地切除下垂的皮膚和脂肪。

（二）縱切法　在腹部上、下方向上縱形切除多餘的皮膚和脂肪。可以在中央縱切，也可在臍兩側縱切。縱切法有較多優點：①切除範圍大，血運保留較好，皮瓣成活率高；②手術後腰部外形變得優美；③對妊娠後整形效果明顯。缺點是腹部留有顯著瘢痕。

（三）聯合切法　橫切法和縱切法聯合應用稱聯合切法。

該切法可以根據腹壁肥胖情況，採用「＋」字切法，倒「T」字切法。該法的優點是①可切除垂直和水平兩個方向上的皮膚和脂肪；②對腰部骨盆外形改變較明顯。缺點也是瘢痕明顯，且易發生皮瓣尖端壞死。

（四）局部切除法　對於脂肪增多局限在不大範圍者，可在局麻下局部切除。該方法手術範圍小，安全。切口如設計在隱蔽處疤痕也不明顯。

五、手術步驟

（一）術前設計　術前讓受術者分別取站立和仰卧兩種體位，以了解其腹壁鬆弛的部位和程度，估計可切除範圍，設計切口位置。檢查腹直肌鬆弛情況可使受術者仰卧位收縮，檢查者用手掌尺側置於腹直肌之間（腹部正中），即可估計分離程度。常用龍膽紫作標記。其他術前準備同普通手術常規。

（二）切開、切除與縫合　沿手術設計線切開皮膚、脂肪達腹部肌肉筋膜前止。沿切口線向遠端分離，根據切除範圍，上端可達劍突及肋緣上，兩側達髂嵴前緣，向下至兩側腹股溝，該處注意股動、靜脈等。向切口方向牽拉皮瓣，注意皮瓣正中線對位。調整體位使腹部鬆弛，在切緣處切除多餘皮膚和脂肪。腹直肌分離或肌腱鬆弛者，可在水平方向上摺疊縫合使腹直肌靠攏，腱膜拉緊。止血後分層縫合各層組織。

（三）手術中注意點　遊離臍部應沿臍周環狀切開，保留臍韌帶周圍適當脂肪組織。再造臍孔應在皮瓣正中線上，先等分縫合，然後按筋膜、皮下組織、皮膚分層縫合。腹股溝處切除皮膚脂肪時，注意勿損傷該處淋巴結及其周圍淋巴管，以防術後淋巴迴流障礙。術畢在傷口最低位處放置負壓引流球。術後受術者髖關節應屈曲110～120度，減少縫合處張力。

六、腹壁減肥術後注意事項

1、術後在清醒以及血壓平穩後採用輕度半卧位，屈膝屈髖，有利腹壁鬆弛，減少皮瓣張力，以免皮瓣遠端壞死和傷口裂開，且傷口滲出易從低位流出。負壓引流量減少或沒有時，應及時拔除引流條，一般最遲不超過72小時。

2、術後進流汁飲食，腸蠕動恢復後進普食，應保持大便通暢。手術區應用敷料加壓包紮，拆線後可改用醫用彈力加壓服，固定3個月。

3、術後10～14天拆線。術後5天可下床活動，4～8周可逐步恢復體育活動。

七、手術後可能併發症

1、血腫　腹壁行皮膚脂肪切除和大範圍剝離，創面較大，由於術後躁動血壓升高，電凝塊結紮線脫落髮生出血、滲血，如引流不暢可在皮膚脂肪下形成血腫，如不採取措施予以止血和清除血腫，可致皮瓣壞死，傷口感染。

2、傷口裂開　由於在腹壁切除皮膚脂肪過多，縫合處張力大，加上某種因素致腹部突然過伸活動可致傷口裂開。

3、皮瓣壞死　皮膚和脂肪壞死可發生在張力大、皮瓣下血腫、皮瓣供應血管破壞等情況下。早期表現為皮膚髮白、發紫，毛細血管充盈反應不良，如及時處理如調整體位、拆除部分縫線、清除血腫等可望恢復。一旦發生壞死，待壞死與正常處界線清楚時，切除壞死組織，創面植皮。

4、瘢痕和皮膚感覺異常　術後可發生切口瘢痕增生，皮膚觸痛覺減退，一般術後半年左右可恢復。

5、栓塞性靜脈炎和肺栓塞　這是兩種嚴重的併發症。肺栓塞死亡率很高。術前詳細詢問病史、查體、化驗，術後應適當活動，有嚴重主要臟器疾病者應勸其避免手術

肢體和臀部減肥術一、上肢減肥術

上肢的肥胖主要表現在上臂。隨著人民生活水平的提高，衣著越來越豐富多采，女性上臂外露的機會增多。上臂局部的脂肪堆積和皮膚鬆弛將影響該處的外觀，上臂減肥術者也日漸增多。

（一）上臂減肥術的手術條件　上臂的單純肥胖一般不需手術，當年齡增大皮膚鬆弛下垂時可行皮膚脂肪切除手術。受術者應該對手術的效果，切口瘢痕產生有充分的了解。

（二）上臂減肥術的缺點　上臂減肥術切口設在上臂內側，較外側隱蔽，當上臂上提時仍有一條長的瘢痕。在瘢痕體質或切口張力大時常有瘢痕增生，一條長而厚的瘢痕是很難看的，對此病人應有充分的了解。

（三）手術要點　上臂減肥術主要在深筋膜淺層的皮膚和脂肪組織內進行。麻醉後切除多餘的皮膚和脂肪。切除組織要適當，避免切口張力過大。切口設計成曲線可避免直線性瘢痕攣縮。皮膚和皮下組織分層縫合，局部加壓包紮。術後上肢應抬高。

二、下肢和臀部減肥術

臀部和下肢也是人體曲線的重要組成部分。下肢的脂肪堆積主要在膝關節以上。臀部和大腿局部脂肪堆積對能顯示形體美的衣褲難以穿著，大腿內側的肥胖還影響行走。臀部和大腿上部的減肥切口常相連接，手術往往同時進行。

（一）臀部、大腿施行手術減肥的條件　臀部和大腿外上大轉子處單純脂肪堆積，可用脂肪抽吸術減肥，伴有皮膚鬆弛下垂者需要切除多餘的皮膚脂肪。大腿內側根部和中部的脂肪堆積常採用手術切除方法。

（二）手術要點

1、前內側切口在腹股溝下，大腿中部切口在大腿內側縱行切開，臀部切口在臀皺襞處。除大腿中部的各切口外均可被三角褲下緣覆蓋。

2、皮膚脂肪的切除要適度，術前作站立位在切口處估計切除組織量。在臀皺襞和腹股溝處脂肪要少切，大腿大轉子凹陷處脂肪也要保留，以免術後過度凹陷。臀部切除組織過多失去臀部豐滿外形也應予以避免。

3、縫合切口時把大腿皮瓣向上提，皮瓣深部和切緣處筋膜相縫固定，不使術後因切口縫合處下延使瘢痕外露。臀部較厚的脂肪需要分兩層縫合。

（三）術後處理

1、飲食和局部創面保持清潔　由於切口在肛門和尿道口附近，術後保持創口不污染甚為重要。術後7天內應進少渣飲食，便後應清潔局部。大便應採用坐便位，避免蹲位。小便可採用留置導尿。

2、活動　卧床時應活動膝關節以遠的肢體和關節。術後1個月內不作劇烈活動。

3、加壓　術後1個月內採用局部加壓繃帶或加壓彈力服裝。

（四）術後併發症

1、水腫　下肢浮腫一般經卧床和加壓後逐漸消退。預防術後淋巴水腫主要在於手術時保留腹股溝淋巴系統，避免剝離深部組織。

2、瘢痕　瘢痕主要在臀皺襞處和大腿中部。注意手術後活動，加壓，1～2年後瘢痕逐漸展平而不明顯脂肪抽吸術

傳統的皮膚脂肪切除術應用至今已有近百年歷史，它常用於腹壁、臀部，大腿的整形，創面均在直視下進行，又稱開放式手術。儘管它有較好的療效，方法也在不斷改進，但手術大多遺留長而寬大甚至高起增厚的瘢痕，帶來受術者新的煩惱，這驅使醫生尋找更好的方法。本世紀60年代西德一醫生用婦科刮宮器械在髖部和膝部皮膚作一小切口，在皮下放進子宮刮匙進行脂肪刮除。在70年代加入了負壓吸引，應用於腹部等處脂肪堆聚處，達到改善相應部位外形的目的，這便是脂肪抽吸術。經過各國不斷創新、改進，器械和方法逐漸完善，今天已成為較成熟的手術方法。80年代開始，我國各大城市醫院也先後開展了此項手術。

一、什麼樣的肥胖才能採用脂肪抽吸術

前述皮膚脂肪切除通過切除多餘的皮膚和脂肪改善形體曲線。脂肪抽吸術只切一個小口，脂肪通過此孔負壓吸出。它對於局部脂肪過多，皮膚彈性良好者適用，如頦頸、腰、腹、髖和大腿內側等部位肥胖，相應部位皮膚無鬆弛下垂者。有皮膚松垂者如需行脂肪抽吸術，同時需在松垂明顯處作腹壁部分切除。大腿內上側肥胖，行走時兩側常相互摩擦致局部皮膚糜爛，手術兼具治療和美容作用。

受術者合適年齡，各國學者觀點不全相同，大多數認為18～60歲為宜，18歲時發育基本定型，自控能力已經具備。

60歲以上肥胖者健康情況大多下降，社會活動減少，據我國國情，大多數要求不迫切。

對脂肪抽吸者，心、肺、肝、腎等重要臟器功能應正常，無凝血機制障礙。

脂肪抽吸術和腹壁等減肥術一樣，都是對身體某些部位過多脂肪通過外科手術予以去除，對全身性肥胖不能解決，手術治療只能解決局部肥胖，即使對局部治療也要有切合實際的估計。

二、脂肪抽吸術的器械設備

脂肪抽吸術的器械分為三個組成部分。

（一）吸引管　吸引管是一隻特製的空心管，材料多為不鏽鋼，也有用硬塑料製成。它的一端為盲端呈鯊魚嘴狀，近盲端有一卵圓形側孔，脂肪組織在負壓吸引下經此孔入管腔被撕碎而吸出。脂肪碎塊大小不一，吸引管需要有一定內徑，方能吸出，內徑一般為5～10毫米。吸引管另一端為開口，帶有把柄，柄上有指示圓孔位置的標記，其後方與導管連接。吸引管長度、弧度根據部位不同製成各種型號。

（二）導管　它連接吸引器和吸引管。導管要求一定的透明度和硬度。透明度要求能見到吸引物的性質和顏色，硬度要求在1個大氣壓負壓下管壁不塌陷。

（三）負壓源　一般為電動吸引器，要求抽氣速率在1個大氣壓負壓下不小於30升/分。

三、手術方法簡介

（一）術前測量和標誌　為了觀察手術效果，術前應作一些測定。受術者取站立位。胸圍經乳頭測量；腹圍經臍孔、臍至劍突中點、臍至恥骨聯合連線中點測量；臀圍經股骨上端大轉子、大腿內側根部測量。對需脂肪抽吸部位先徵求個人要求，標出抽吸範圍。

（二）麻醉方法　在小範圍抽吸可使用局部麻醉。較大範圍抽吸以靜脈複合麻醉為佳。以氯胺酮為主的麻醉較淺，腹肌張力增強有利抽吸順利進行。

（三）手術操作

1、切口　切口應選在便於操作的位置，同時考慮在隱蔽處或自然皺摺處，如頜下正中、下腹部恥骨聯合上、臍周、臀溝等。切口大小根據所用吸引管管徑粗細約1～2厘米長，能順利放入吸引管，切口過長將影響負壓效果。

2、抽吸脂肪　選擇口徑合適的吸引管，自切口插入並在皮膚下2厘米處潛行至治療平面，側孔向下，啟動電動吸引器，負壓達到1個大氣壓時，右手持吸引器把手，左手摸到吸引管後把皮膚、脂肪一起捏起，按設計在隧道處來回移動吸引管，同時觀察導管和電動吸引器的收集瓶，見吸引物以血色為主且吸引管移動時有粗糙感，應更換部位吸引，直至全部完成。

3、引流　抽吸完畢在切口處置入負壓吸引球24～48小時，負壓球可吸引抽吸腔內積液、滲血，一般逐日減少即可拔除，病員應注意保護。

4、包紮　術畢需在手術區內添加敷料，加壓包紮，利於壓迫止血，消滅死腔，促進血液和淋巴迴流，使傷口順利癒合。

四、術後注意事項

（一）飲食與起居　全麻者術後需要靜脈補液，出血量多時給予輸血。次日可進流汁或半流汁飲食，逐漸恢復正常飲食。術後床上應活動兩下肢，爭取早日下床活動。

（二）加壓和測量　拆線後脂肪抽吸區仍需加壓，最好穿特製彈力加壓衣3個月。定期測量觀察療效。

（三）術後可能出現的問題

1、皮膚瘀斑和水腫　術後皮膚抽吸區常可見散在、大小不一的瘀斑，一般4周內消退，少數人有長期皮膚色素改變。

皮膚水腫也常出現，尤其在下肢行脂肪抽引時，可以持續幾個月才慢慢消退。

2、皮膚外形不平整　手術後皮膚外觀不平，按之凹凸可及，其原因可能是抽引脂肪量不均勻。另外採用輻射狀抽吸保留了隧道間皮膚與深部筋膜的神經血管等結構，此結構收縮也可引起不平整。但多數病人隨著脂肪組織的代償可恢復平整。

3、併發症　脂肪抽吸術是一組織創傷較大手術，由於病人體質、技術操作等原因，術後可能出現一些併發症，如血腫、皮膚部分壞死、感染、靜脈栓塞和脂肪栓塞。因而對手術應予高度重視。脂肪抽吸術是目前矯正體態畸形較理想的方法，但對它的治療效果應有客觀的認識，過高的期望是不切合實際的。

病例介紹

××，女性，26歲，未婚。因腹部明顯隆起影響外形兩年余入院。身高約158厘米，體重60千克，臍與恥骨聯合連線中點腹圍94厘米。在靜脈複合麻醉下行腹壁脂肪抽吸術。

在兩側髂前上棘內4厘米處作皮膚切口，向腹部及髂腰區行隧道式輻射狀抽吸，抽出量為1500毫升，術中輸血200毫升，血壓脈搏平穩。術後第2天負壓吸引200毫升血性液體，第3天為30毫升，遂拔去引流。10天拆線，傷口癒合良好，皮下有輕度瘀血斑。同部位術後測量為89厘米，減少5厘米，體重58千克。
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