131I治療分化型甲狀腺癌指南（2014版）

前 言

¹³¹I 是治療分化型甲狀腺癌 (DTC) 的重要手段，隨著 DTC 發病率的逐漸增高，近年來對

131I 治療該疾病的理念不斷更新，而國內各地開展此項工作的規模和水平卻參差不齊，由此中華醫學會核醫學分會組織編寫了《¹³¹I 治療分化型甲狀腺癌指南》（2014 版，簡稱《指南》），旨在使

131I 治療 DTC 更加規範、科學，以最大程度保護患者利益，保證醫療質量和安全。本《指南》根據循證醫學證據和專家意見提出了推薦意見，推薦級別見表 1。

一、DTC

的定義及國內外發病率

問題 1：DTC 的定義

DTC 起源於甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌 (PTC) 和甲狀腺濾泡狀癌(FTC)。大部分 DTC 進展緩慢，近似良性病程，10 年生存率高，但某些組織學亞型，如 PTC 的高細胞型、柱狀細胞型、瀰漫硬化型、實體亞型和 FTC 的廣泛浸潤型等易發生甲狀腺腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉移，複發率高，預後相對較差。

問題 2：甲狀腺癌發病率

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，佔全身惡性腫瘤的 1.1%。甲狀腺癌發病率已列惡性腫瘤前 10 位。其中在女性惡性腫瘤中位於第 8 位。地理位置、年齡和性別的不同，甲狀腺癌發病率也不同，男：女發病比例約為 1:3。

甲狀腺癌死亡率低，約佔所有腫瘤死亡的 0.2%，表明大多數甲狀腺癌預後較好。近年來，甲狀腺癌發病率明顯上升，但死亡率卻在下降。甲狀腺癌 5 年相對生存率達 95% 以上，這與甲狀腺癌的早期診斷和治療水平的不斷提高有關。

二、DTC

的診斷和治療方法

DTC 是一種可治癒性惡性腫瘤，其診斷和治療需要醫學超聲學、病理學、外科學、核醫學、內分泌學、腫瘤學、放射學等多學科的聯合協同。

問題 3：甲狀腺結節及其評估

甲狀腺結節是指影像學檢查發現的、與周圍正常甲狀腺組織呈不同表現的獨立病變，可單發或多發。體格檢查未能觸及而在影像學檢查偶然發現的結節稱作「甲狀腺意外結節」或「甲狀腺偶發瘤或意外瘤」。

甲狀腺結節很常見，一般人群中通過觸診的檢出率為 3%-7%，依據解析度不同超聲檢出率可高達 20%-76%。其中，5%-15% 的甲狀腺結節為惡性病變，即甲狀腺癌，DTC 占甲狀腺癌的 90%。

良惡性甲狀腺結節的臨床處理不同，對患者生存質量 (QOL) 的影響和涉及的醫療費用也有明顯差異。因此，甲狀腺結節的良惡性鑒別是臨床評估的要點。

甲狀腺癌家族史，頸部受照射史，年齡 <15 歲，男性，結節生長迅速，在除外聲帶病變（如炎性反應或息肉等）後的持續性聲音嘶啞、發音困難，結節形狀不規則，與周圍組織粘連固定等臨床特徵常提示結節可能為惡性。

甲狀腺結節惡性的風險隨血清促甲狀腺激素（TSH）的升高而增高，因此應重視評價 TSH 高於正常水平的甲狀腺結節。由於多種甲狀腺疾病，包括 DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎性反應或損傷、甲狀腺功能亢進症（簡稱甲亢）等，均可引起血清甲狀腺球蛋白 (Tg) 水平升高，因此血清 Tg 不能鑒別甲狀腺結節的良惡性。降鈣素 (Ct) 由甲狀腺濾泡旁細胞分泌。血清 Ct> 100 ng/L 提示甲狀腺髓樣癌(MTC) 。

推薦 1：甲狀腺結節的評估要點是良惡性鑒別（推薦級別：A）。

推薦 2：重視評價有甲狀腺癌家族史、頸部受照射史、年齡、性別等與惡性特徵相關的甲狀腺結節（推薦級別：A）。

推薦 3：應常規檢測甲狀腺結節患者的血清 TSH 水平（推薦級別：A）。

推薦 4：不建議用血清 Tg 來評估甲狀腺結節的良惡性（推薦級別：E）。

推薦 5：檢測血清 Ct 用於除外 MTC（推薦級別：I）。

問題 4：超聲檢查在甲狀腺結節評估中的作用

高解析度超聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法，但其診斷能力與超聲醫師的臨床經驗相關。

對具有惡性相關特徵、觸診懷疑或在 X 線、CT、MRI、甲狀腺 SPECT 顯像、18 F-2- 氟 -2- 脫氧 -D- 葡萄糖 (FDG) PET 顯像中提示的「甲狀腺結節」均應行頸部超聲檢查。

頸部超聲檢查可證實「甲狀腺結節」的存在，確定其大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和其與周圍組織的關係等，同時可評估頸部區域有無淋巴結以及淋巴結的大小、形態和結構特點。

以下超聲徵象有助於甲狀腺結節的良惡性鑒別，並提示甲狀腺癌的可能性大：實性低回聲結節；結節內血供豐富（TSH 正常情況下）；結節形態和邊緣不規則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化灶；伴有頸部淋巴結超聲影像異常（如淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、內部出現鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等）。如伴有多項徵象，提示結節惡性的特異性高。

近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術在評估甲狀腺結節中的應用日益增多，其臨床價值有待進一步研究。

推薦 6：超聲檢查可協助鑒別甲狀腺結節的良惡性，鑒別能力與超聲醫師的臨床經驗相關（推薦級別：C）。

問題 5：其他影像學在甲狀腺結節評估中的作用

受顯像儀 (SPECT) 解析度的限制，甲狀腺核素顯像適用於評估直徑>1 cm 的甲狀腺結節。在單個（或多個）結節伴有血清 TSH 降低時，甲狀腺

131I 或 99 Tc「核素顯像可判斷結節是否有自主攝取功能（「熱結節」）。「熱結節」絕大部分為甲狀腺功能自主性腺瘤等良性病變，一般不需細針穿刺抽吸活組織檢查 (FNAB) 。

在評估甲狀腺結節良惡性方面，超聲優於 CT 和 MRI。對於擬行手術治療的甲狀腺結節，術前行頸部 CT 或 MRI 檢查有助於顯示結節與周圍解剖結構的關係，尋找可疑淋巴結，協助制定手術方案，但應盡量避免使用含碘造影劑。CT 和 MRI 對判斷患者是否存在肺、骨、腦轉移病灶有重要作用。

18F-FDG PET 顯像能夠反映甲狀腺結節的葡萄糖代謝狀態，高 18 F-FDG 攝取的甲狀腺結節中有 33% 為惡性，但某些良性結節也會攝取 18 F-FDG，因此 18 F-FDG PET 顯像不能準確鑒別甲狀腺結節的良惡性，但其對失分化的轉移病灶檢出率較高。

推薦 7：直徑 >1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲狀腺結節，應行甲狀腺

131I 或 99 Tc 核素顯像，以判斷結節是否有自主攝取功能（推薦級別：A）。

推薦 8：不建議將 CT、MRI 和 18F-FDG PET 檢查作為評估甲狀腺結節良惡性的常規方法（推薦級別：E）。

問題 6：FNAB 在 DTC 甲狀腺結節評估中的作用

術前通過 FNAB 診斷甲狀腺癌的靈敏度為 83% (65%-98%)，特異性為 92%(72%-100%)，陽性預測值為 75%(50%-96%)，假陰性率為 5%（1%-11%），假陽性率為 5%(0%-7%)。

對凡直徑 >1 cm 的甲狀腺結節，均可考慮 FNAB; 直徑 <1 cm 的甲狀腺結節，不推薦常規行 FNAB，但如存在前述提示結節惡性徵象，可考慮超聲引導下 FNAB。

對經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的「熱結節」以及超聲提示為純囊性的結節，因極少合併惡性病變，不推薦 FNAB。濾泡性病變無法通過 FNAB 評價包膜侵犯或血管浸潤，不推薦 FNAB。超聲影像已高度懷疑為惡性的結節，無進一步行 FNAB 必要，可直接考慮手術。

對經 FNAB 仍不能確定良惡性的甲狀腺結節，取穿刺標本進行某些甲狀腺癌的分子標誌物檢測，如檢測基因 V-raf 鼠肉瘤濾過性病毒致癌基因同源體 Bl(BRAF) 突變有助於提高確診率。檢測手術前穿刺標本的 BRAF 突變狀況，還有助於 PTC 的診斷和臨床預後預測，便於制定個體化的診治方案。

推薦 9：術前評估甲狀腺結節良惡性時，FNAB 是靈敏度和特異性最高的方法（推薦級別：A）。

推薦 10: 超聲引導下 FNAB 可以提高取材成功率和診斷準確性（推薦級別：B）。

推薦 11: 經 FNAB 仍不能確定良惡性的甲狀腺結節，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標誌物檢測（推薦級別：C）。

問題 7：DTC 的術式及淋巴結處理原則

DTC 的甲狀腺切除術式主要包括全或近全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉 + 峽部切除術。全甲狀腺切除術即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留 <1 g 的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。

全或近全甲狀腺切除術有利於一次性切除多灶性病變；有利於術後監控腫瘤的複發和轉移；有利於術後

131I 治療；有利於減少腫瘤複發和再次手術的概率，減少手術後嚴重併發症發生的概率；有利於準確評估患者的術後分期和危險度分層。

與全或近全甲狀腺切除術相比，甲狀腺腺葉 + 峽部切除術利於保護甲狀旁腺功能，可減少對側喉返神經損傷，但這種術式可能遺漏對側甲狀腺內的微小病灶，不利於術後通過血清 Tg 和

131I 全身顯像監控病情，如果術後經評估需要

131I 治療，則要進行再次手術切除殘留的甲狀腺。

頸部淋巴結轉移是 DTC 患者（尤其是 >45 歲者）複發率增高和生存率降低的危險因素。20%-90% 的 DTC 患者在確診時已存在頸部淋巴結轉移，多發生於頸部中央區；28%-33% 的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發現，而是在預防性中央區淋巴結清掃後獲得診斷，並因此改變了 DTC 的分期和術後處理方案。

問題 8：術後病理與術前評估不一致時的再次手術問題

按良性甲狀腺疾病手術，但術後病理診斷為 DTC 者，根據已有的臨床資料評估 DTC 的基於腫瘤、淋巴結及遠處轉移的分期 (TNM) 和複發危險度分層，結合再次手術的風險、隨訪的便利性、患者的意願和依從性等因素，在與患者充分溝通的基礎上，決定後續處理方案。需要進行再次手術者，建議在患者自身條件允許的情況下及早或待術區水腫消退後施行。

鑒於再次手術發生嚴重術後併發症風險較首次手術增高，因此再次手術時應特別注意保護甲狀旁腺和喉返神經。

推薦 12: 術後病理與術前評估不一致時，應根據腫瘤的 TNM 分期和複發危險度分層、再次手術的風險、隨訪的便利性、患者的意願和依從性等因素，進行綜合分析，確定是否再次手術（推薦級別：C）。

問題 9:DTC 術後分期的意義

DTC 的術後分期和複發危險度分層有助於預測患者的預後；指導術後制定個體化治療方案，包括

131 I 治療和 TSH 抑制治療等以減少複發率和死亡率；指導制定個體化的隨訪方案；便於醫師間針對同一患者的會診交流，以及對同類患者不同臨床治療策略療效的比較。

為準確評估 DTC 患者的預後，已有多個 DTC 的危險分層系統，如 TNM，基於遠處轉移、年齡、腫瘤是否完全切除、甲狀腺腺外侵犯及腫瘤大小的評分 (MACIS) 等。目前最常使用的 DTC 術後分層系統是美國癌症聯合委員會 (AJCC) 的 TNM 分期（表 2），此系統是基於病理學特徵和年齡的分層系統。

分層系統主要側重預測 DTC 的死亡相關風險。但這些分層系統均未將近年來逐漸引人關注的與 DTC 複發、死亡率密切相關的分子特徵（如 BRAFV6COE 突變等）納入評估範圍。多中心回顧性研究顯示 BRAFWCOE 突變組患者複發及死亡率明顯高於未突變組，提示 BRAFV600E 突變等分子特徵與 DTC 的死亡風險相關。

問題 10：DTC 複發危險度分層

DTC 長期生存率很高，術後風險分層的意義更側重於預測複發而不是死亡風險。¹³¹ I 治療前高刺激性 Tg 水平對術後

131I 治療前 PTC 的遠處轉移具有重要的預測價值，刺激性 Tg 的界值點為 52.75 ug／L 時，對應的靈敏度和特異性分別為 78.9% 和 91.7%。BRAF 突變與淋巴結轉移、分期、局部進展、腫瘤大小、多灶性等與複發相關的臨床病理特徵有關。

本《指南》推薦採用下述的 3 級分層（表 3）。在完善更加合理的分期和複發危險度分層系統的基礎上，認識對患者進行動態評估的重要性，以及時避免過度治療及治療不足問題。

推薦 13:DTC 患者均應進行術後 AJCC TNM 分期和複發危險度低、中、高危分層，以助於預測患者預後，指導個體化的術後治療和隨訪方案（推薦級別：A）。

三、DTC 131I

治療概述

問題 11：¹³¹I 治療 DTC 的臨床價值

¹³¹I 已成為 DTC 術後治療的主要手段之一。¹³¹I 治療 DTC 一是採用 131I 清除術後殘留的甲狀腺組織，簡稱清甲；二是採用

131I 清除手術不能切除的 DTC 轉移灶，簡稱清灶。

DTC 術後

131I 清甲的意義：(1) 利於術後隨訪監測。¹³¹I 可清除手術殘留或無法切除（如出於保護甲狀旁腺、喉返神經等）的正常甲狀腺組織，以利於對 DTC 患者進行血清 Tg 監測，並提高

131I 全身顯像 (WBS) 診斷攝碘性 DTC 轉移灶的靈敏度。

(2) 清甲是清灶治療的基礎，有利於術後

131I 清灶治療。殘餘的正常甲狀腺組織對

131I 攝取要高於 DTC 病灶，清甲的完成有助於 DTC 轉移灶更有效地攝碘。

(3) 有利於 DTC 術後的再分期。清甲後的

131I WBS 及 SPECT/CT 融合顯像可發現部分攝

131 I 的頸部淋巴結轉移甚至遠處轉移灶，並因此能改變 DTC 的分期和風險分層，指導後續的

131I 清灶治療及制定隨訪計劃。

(4) 輔助治療潛在的 DTC 病灶。DTC 常具有雙側、微小多灶性、局部潛伏及發展期長、複發率高的特點。清甲治療對術後可能殘存的癌細胞有清除作用，包括隱匿於術後殘留甲狀腺組織中的微小癌病灶、已侵襲到甲狀腺以外的隱匿轉移灶、或因病情不允許或手術無法切除的潛在 DTC 病灶等。

DTC 術後經

131I 治療可以取得很好的療效，能改善預後，包括延緩複發時間、降低複發率和減少遠處轉移等。與手術 +TSH 抑制治療模式相比，手術 +」¹³¹I 清甲 +TSH 抑制治療模式使 DTC 的複發率和病死率明顯降低。¹³¹I 治療後 DTC 患者的 10 年總體生存率為 92.38%，其中，頸淋巴結轉移組 10 年生存率為 98.09%，肺轉移組 87.50%，骨轉移組 80.41%，因此

131I 治療可明顯提高患者無複發生存率、無進展生存率和無疾病生存率。部分低危 DTC 患者並不能從清甲治療中獲益。

¹³¹I 治療有其局限性，DTC 患者的發病年齡、病灶對

131I 的攝取和存留時間、輻射敏感性以及患者對

131 I 多次治療的不良反應等因素會影響治療效果。¹³¹I 對部分高危 DTC 的治療作用有限，原因為遠處 DTC 轉移或處於進展期的 DTC 細胞多數已發展為失分化狀態，攝取和滯留

131I 的能力差。在治療過程中，約有 1/3 的複發及轉移性病灶發生失分化，DTC 細胞鈉／碘協同轉運體 (NIS)、Tg 以及促甲狀腺激素受體(TSHR) 基因的表達下降，攝碘功能會下降，甚至喪失。

四、131I

清甲治療

問題 12：¹³¹I 清甲治療的適應證與禁忌證

對於術後患者應根據病理結果，綜合評估是否有周圍組織侵犯、淋巴結轉移、遠處轉移以及患者的意願等，根據評估結果確定是否進行清甲治療。對存在癌組織周圍組織明顯侵犯（術中可見）、淋巴結轉移或遠處轉移（如肺、骨、腦等器官）者需行

131I 清甲治療。

腫瘤較小 (≤1 cm)，沒有周圍組織的明顯侵犯、淋巴結轉移及其他侵襲性特徵者可不推薦行

131I 清甲治療，但如果甲狀腺組織已經全切，為了方便隨診，可以行

131I 清甲治療，這些患者殘留甲狀腺組織被清除後，在隨訪中可以通過檢測 Tg 及 131I WBS 了解 DTC 的複發和轉移，簡化隨診檢查內容。

¹³¹I 治療的禁忌證：(1) 妊娠期和哺乳期婦女；(2) 計劃 6 個月內妊娠者。

推薦 14: DTC 手術後，選擇性應用

131I 清甲治療（推薦級別：A）。

推薦 15：妊娠期、哺乳期、計劃短期（6 個月）內妊娠者

禁忌

131I 清甲治療（推薦級別：F）。 問題 13：¹³¹I 清甲治療前評估及準備

¹³¹I 清甲治療前評估包括測定甲狀腺激素、TSH、Tg、甲狀腺球蛋白抗體 (TgAb)、血常規、肝腎功能，頸部超聲、心電圖、胸部 CT 或胸部 X 線檢查等。

有清甲治療適應證，但在治療前評估中發現殘留甲狀腺組織過多，應建議先再次手術，盡量切除殘留甲狀腺組織，否則清甲效果較差，可能需要多次清甲治療才能完全清除殘留甲狀腺組織。清甲治療雖然可以清除殘留甲狀腺，但不推薦以此替代手術。如在清甲治療前的評估中發現可採用手術方法切除的 DTC 轉移灶，也應先行再次手術。

在患者有再次手術的禁忌證或拒絕再次手術時，或外科醫師評估後認為不適合再次手術者，可考慮直接進行清甲治療。對殘留較多甲狀腺組織的患者清甲治療時要注意預防頸前水腫、放射性甲狀腺炎，可給予糖皮質激素，或採用較低劑量分次清甲的方法。一般狀態差、伴隨有其他嚴重疾病或其他高危惡性腫瘤者，先糾正一般狀態、治療伴隨疾病，之後再考慮清甲治療。

正常甲狀腺濾泡上皮細胞和 DTC 細胞的胞膜上表達 NIS，在 TSH 刺激下可使其攝取

131I。因此，清甲治療前需要升高血清 TSH 水平。當血清 TSH> 30 mU/L 可明顯增加 DTC 腫瘤組織對 131I 的攝取。2 種方法可升高 TSH 水平：升高內源性 TSH 水平和給予外源性 TSH。

升高內源性 TSH 的方法是：術後不服甲狀腺素藥物，約術後 4 周行

131I 清甲治療，或術後服用甲狀腺素藥物，擇期停藥行

131I 清甲治療。術後補充甲狀腺激素再停葯與不補充甲狀腺激素（術後 3-4 周）接受

131I 治療，對患者傷口恢復、¹³¹I 療效和不良反應發生無明顯區別。給予外源性 TSH 方法：給予重組人促甲狀腺激素 (thTSH) 提高患者血清 TSH 水平，該方法可以避免停用甲狀腺素後出現甲狀腺功能減退（簡稱甲減）所帶來的不適。

¹³¹I 的療效有賴於進入殘留甲狀腺組織和 DTC 病灶內的

131I 劑量。由於人體內穩定碘離子與

131I 競爭進入甲狀腺組織和 DTC 病灶，因此患者在治療前需低碘飲食（<50 ug/d）至少 1-2 周，特別注意避免增強 CT 檢查。

增強 CT 常用的造影劑如碘海醇注射液（歐乃派克）和碘普羅胺（優維顯），其活性成分為三碘苯甲酸的衍生物，其含碘量 150 mg/ml，如一次注射造影劑 100 ml，攝人的碘比每日要求基本攝碘量高 30 萬倍，這樣會明顯降低病灶對放射性碘的攝取。如已行增強 CT 檢查，建議 1-2 個月後再行

131I 治療。有條件的單位可監測尿碘含量。

清甲治療前可進行診斷性全身

131I 顯像 (Dx-WBS)，其作用為：(1) 協助了解是否存在攝碘性轉移灶；(2)協助計算

131I 治療劑量；(3) 預估體內碘負荷對清甲治療的影響。

然而，有觀點認為無須在清甲治療前進行 Dx-WBS。因為 Dx-WBS 所用的低劑量

131I 幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取，不能有效顯示攝碘性轉移灶，並且可能造成「頓抑」現象。「頓抑」是指診斷用的低劑量

131I 使正常甲狀腺組織和攝碘性轉移灶減低了對隨後用於治療的高劑量

131I 的攝取。

避免「頓抑」現象的方法包括：Dx-WBS 使用低劑量

131I(<185 MBq)，且在診斷性顯像後 72 h 內實施清甲治療；以

123I 替代

131 I 行 Dx-WBS，但

131I 來源困難且價格較貴。99Tc04 甲狀腺顯像可以用於評估術後殘留甲狀腺組織的多少。部分 DTC 肺轉移的病灶體積較小，胸部 X 線片可能造成漏診，推薦行胸部 CT 檢查。

實施清甲治療前，育齡婦女推薦進行妊娠測試。此外，還應向患者介紹治療目的、實施過程、治療後可能出現的不良反應等，並進行輻射安全防護指導。

推薦 16:¹³¹I 清甲治療前評估發現有再次手術指征者，應先行手術治療；在患者有再次手術的禁忌證或拒絕再次手術時，可考慮直接進行清甲治療（推薦級別：C）。

推薦 17: 清甲治療前，停用左旋甲狀腺素 (L-T4) 至少 2 周或使用 thTSH，使血清 TSH 升高至>30 mU/L（推薦級別：A）。

推薦 18:¹³¹I 清甲治療前應低碘飲食（<50 ug/d），避免應用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）（推薦級別：B）。

推薦 19: 不推薦或反對清甲治療前

131I-WBS（推薦級別：I）。

推薦 20：¹³¹I 清甲治療前對患者進行輻射安全防護指導（推薦級別：B）。

問題 14：¹³¹I 清甲治療劑量

清甲劑量一般給予

131I 1.11-3.7 GBq。多中心臨床研究提示，對於非高危甲狀腺全切 DTC 患者用 1.11 GBq 與 3.7 GBq131I 進行清甲治療，兩者療效無明顯差異。如頸部殘留手術未切除的 DTC 組織、伴發頸部淋巴結或遠處轉移，但無法手術或患者拒絕手術的、全甲狀腺切除術後不明原因血清 Tg 尤其是刺激性 Tg 水平升高者，清甲治療同時應兼顧清灶治療，¹³¹I 劑量為 3.7- 7.4 GBq。對於青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者可酌情減少

131I 劑量。

推薦 21: 非高危 DTC 患者清甲治療的

131I 劑量為 1. 11-3.7 GBq（推薦級別：B）。

推薦 22: 在兼顧清灶目的時，DTC 清甲治療的

131I 劑量為 3.7- 7.4 CBq 1311（推薦級別：C）。

問題 15: 清甲治療的短期不良反應及其處置

治療劑量的

131I 會導致不同程度的放射性炎性反應，尤其是殘留甲狀腺組織較多時更為明顯。為減輕局部癥狀，可口服潑尼松，15-30 mg/d，持續約 1 周。清甲治療後短期 (1-15 d) 內常見的不良反應包括：乏力、頸部腫脹和咽部不適、口乾甚至唾液腺腫痛、味覺改變、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至噁心、泌尿道損傷等。

有研究顯示在

131I 治療期間服用酸性糖果或維生素 C 片、嚼無糖口香糖、按摩唾液腺或補液等，可減輕唾液腺的輻射損傷。一般在口服

131I 24 h 內開始含服酸性糖果或維生素 C，連續 3d。但也有研究報道，使用

131I 後不同時間含服維生素 C 未明顯改變唾液腺的輻射吸收劑量。

大量飲水、多排尿和服用緩瀉劑等有助於減輕腹腔和盆腔的輻射損傷，但需注意可能引發的電解質紊亂。合併其他慢性疾病和（或）高齡 DTC 患者，持續甲減加上清甲後

131I 的損傷，其基礎疾病病情可能在短期內加重，需密切觀察並及時處理。

另外，清甲治療後短期內患者可能出現一些心理方面的改變，如無聊感、焦慮、失眠、恐懼等，這並非

131I 的直接損傷，主要源於治療實施過程中的一些因素（如輻射防護隔離、甲減逐漸加重和其他疾病影響等）。上述癥狀常能自行緩解，也可做相應對症處理。

問題 16：¹³¹I 清甲治療後全身顯像（Rx-WBS）的意義

一般在

131I 清甲治療後 2-10 d 內進行 Rx-WBS。因清甲所用的

131I 劑量遠高於 Dx-WBS 的劑量，所以在 Dx-WBS 未見 DTC 轉移病灶的患者中，10%-26% 可通過 Rx-WBS 發現 DTC 轉移病灶。10% 會因發現新病灶而改變清甲治療前的腫瘤分期。9%-15% 的患者會根據 Rx-WBS 結果調整後續的治療方案。因此，Rx-WBS 是對 DTC 進行再分期和確定後續 131I 治療適應證的基礎。採用

131I SPECT/CT 檢查可以進一步提高 Rx-WBS 診斷的準確性。

推薦 23：¹³¹I 清甲治療後 2-10 d 內應進行 Rx-WBS 檢查（推薦級別：B）。

問題 17：¹³¹I 清甲治療後的甲狀腺素治療

通常清甲治療後 24-72 h 開始（或繼續）口服甲狀腺素，常規用藥為 L-T4。而清甲前殘留較多甲狀腺組織者，其清甲的

131I 能破壞甲狀腺組織，使甲狀腺激素釋放入血，故 L-T4 治療的起始時間可適當推遲，年長或伴有基礎疾病者補充 L-T4 的劑量宜逐步增加。

推薦 24: 治療前停用甲狀腺素的 DTC 患者

131I 清甲治療後 24-72 h 內開始進行甲狀腺素治療（推薦級別：B）。

問題 18: 清甲治療的短期隨診及療效評價

清甲治療 1-3 個月應常規隨診，進行甲狀腺激素、TSH、Tg、TgAb 水平監測，及時了解 Tg 變化，調整甲狀腺素劑量，將 TSH 控制至相應的抑制水平。必要時加做頸部超聲監測可疑轉移淋巴結經

131I 治療後的變化。¹³¹I 治療 6 個月左右，可進行清甲是否成功的評估。隨訪前應停用 T4 3-4 周或者三碘甲狀腺原氨酸 (T3)2 周。

清甲成功的判斷標準：¹³¹I 顯像甲狀腺床無放射性濃聚或停用 T4 後刺激性 Tg<1 ug/L；DTC 完全緩解的標準：甲狀腺手術後行放射性碘清除殘餘甲狀腺組織的患者滿足如下標準，被認為腫瘤完全緩解。(1) 沒有腫瘤存在的臨床證據；(2) 沒有腫瘤存在的影像學證據；(3) 清甲治療後

131I WBS 沒有發現甲狀腺床和床外組織

131I 攝取；(4) 在無 TgAb 干擾時，甲狀腺激素抑制治療情況下測不到血清 Tg，TSH 刺激情況下 Tg<1 ug/L。

如清甲成功且未發現轉移則每年隨訪 1 次，若發生轉移，應儘早安排治療。

問題 19: 重複

131I 清甲的指征和方法

首次清甲後仍有殘留甲狀腺組織者，為達到完全清甲的治療目標，可進行再次清甲治療。再次清甲的

131I 劑量確定原則與首次治療相同。有研究認為：若此類患者首次清甲後 Rx-WBS 未見甲狀腺外異常 "3"I 攝取，動態監測血清 Tg 持續 <2 ug/L，並且頸部超聲無明顯異常，則無需進行再次清甲治療。

部分患者單次清甲治療不能完全清除殘留甲狀腺，多見於清甲治療前殘留甲狀腺組織較多，或殘留甲狀腺組織和 DTC 病灶攝取

131I 不充分（因體內存在較大量的穩定碘），或清甲所用

131I 劑量不足，或對

131I 輻射敏感性低等。

五、¹³¹I

清除 DTC

轉移性病灶（清灶）

問題 20：¹³¹I 清灶治療的作用

隨訪中發現的轉移灶可能是初次清甲治療後殘留的病灶，也可能是新發病灶。局部複發或轉移可發生於甲狀腺床、頸部軟組織和淋巴結，遠處轉移可發生於肺、骨、腦等。

由於 DTC 轉移性病灶（包括局部淋巴結轉移和遠處轉移）具有攝取

131I 的能力，¹³¹I 發出的β射線殺傷或摧毀 DTC 病灶，使患者的病情得到緩解或清除病灶。清灶治療的療效與轉移灶攝取

131I 的程度和

131I 在病灶中的滯留時間直接相關，還受到患者年齡、轉移的大小和部位、以及病灶對

131 I 的輻射敏感性等因素的影響。

年輕患者獲得治癒的可能性較大，軟組織和肺部的體積小的病灶易被清除；已形成較大體積、實質性腫塊的轉移灶或合併骨質破壞的骨轉移灶，即使病灶明顯攝取

131 I，也應優先考慮手術，術後再根據病情輔以

131I 治療。手術後複發、手術未能完全切除的病灶和侵犯氣道病灶手術後仍殘留者均建議行

131I 治療。

推薦 25: 對攝碘性 DTC 轉移或複發病灶，可選擇性應用

131I 清灶治療（推薦級別：B）。

問題 21: 清灶治療前準備

患者準備同清甲治療，在治療前建議對患者的病情進行評估，制定相應後續治療方案。

問題 22: 淋巴結轉移病灶的治療

頸部淋巴結是 DTC 最常見的轉移部位，尤其是 DTC 患者，既可以發生腫瘤同側淋巴結轉移，也可發生雙側淋巴結轉移。鎖骨上區、縱隔區也是淋巴結轉移的好發部位。¹³¹I 是治療 DTC 淋巴結轉移的有效方法之一，其前提是病灶攝取

131I。經過治療後多數患者病情得到緩解，轉移的淋巴結病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。單一的淋巴結轉移病灶宜採用手術切除，經多次

131I 治療後殘留的單個淋巴結病灶也可手術切除。給予

131I 劑量一般為 3.7-5.55 GBq。

推薦 26: 頸部淋巴結轉移者，給予

131I 3.7-5.55 GBq（推薦級別：B）。

問題 23: 肺轉移病灶的治療

DTC 肺轉移有多種表現：(1)單髮結節；(2)多發小結節 (直徑≤1 cm)；(3) 多發大結節；(4)雙肺瀰漫性轉移等。多發小結節

131I 治療效果較好，大多數患者經過多次治療後轉移病灶消失，達到臨床治癒。多發大結節轉移病灶治療效果不如多發小結節，但大多數患者治療後結節體積縮小，部分消失，臨床病情得到明顯緩解。

因此，肺轉移患者只要病灶能攝取

131I，就是治療的指征。雙肺瀰漫性轉移者，經過多次治療後，由於肺組織受到瀰漫性照射，可能導致肺纖維化，應注意減少

131I 給予劑量。一般來說，決定肺轉移治療療效的影響因素為：(1) 轉移病灶的大小；(2) 攝碘能力；(3) 轉移病灶的穩定性。

肺轉移

131I 治療劑量為 5.55- 7.4 GBq。大劑量

131I 治療後的罕見併發症是放射性肺炎和肺纖維化。

DTC 肺轉移患者

131I 治療後應注意觀察其療效，推薦胸部 CT 作為主要方法之一。應綜合各種因素作出療效評估，根據評估結果制定治療方案。

推薦 27：¹³¹I 是治療 DTC 肺轉移的有效方法．¹³¹I 治療 DTC 肺轉移的常用劑量為 5.55- 7.4 CBq（推薦級別：A）。

問題 24: 骨轉移病灶的治療

¹³¹I 對骨轉移病灶治療的療效不如肺轉移病灶，但大部分患者經過治療後病情穩定，部分患者的轉移病灶數量可減少或消失。雖然

131I 很難將骨轉移灶治癒，但可以緩解癥狀，提高生活質量，延長生存期，故對攝碘的骨轉移灶應考慮進行

131I 治療。孤立的有癥狀的轉移灶應考慮完全性外科手術切除，特別是病情進展緩慢的患者。不能手術切除的疼痛病灶可以單獨或聯合採用如下治療方法：¹³¹I、外照射、血管內栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療、椎體成形術等。

骨轉移灶伴急性腫脹可能導致嚴重疼痛、骨折或神經系統併發症，可採用外照射並同時使用糖皮質激素，以緩解潛在的 TSH 刺激和（或）外照射所引起的癥狀。對於骨痛患者可以給予 Sr 等放射性藥物治療。無癥狀、不攝碘、對鄰近關鍵組織結構無威脅的穩定期骨轉移灶，目前無充分證據支持進行

131I 治療。

推薦 28: 孤立的有癥狀的骨轉移灶宜考慮外科手術切除（推薦級別：B）。

推薦 29: 雖然

131I 很難治癒骨轉移灶，但可以改善患者生存質量，故對攝碘的骨轉移病灶宜進行

131I 治療（推薦級別：B）。

問題 25: 神經系統轉移病灶的治療

腦轉移多見於進展期老年患者，預後很差。外科手術切除和外照射是主要治療手段。不管中樞神經系統轉移灶是否攝碘，都應當首先考慮外科手術。不適合外科手術的中樞神經系統轉移灶應考慮精確外放療，多灶性轉移可考慮全腦和全脊髓放療。

¹³¹I 是治療腦轉移的方法之一，但

131 I 治療後可引起腫瘤周圍組織的水腫，特別是腦內多發轉移或腫瘤體積較大時，腦水腫癥狀明顯，嚴重者可出現腦疝，威脅患者生命。因此，在給予

131I 治療時應同時給予糖皮質激素，並密切觀察腦水腫病情的變化，給予相應的治療。

推薦 30: 不管中樞神經系統轉移灶是否攝碘，都應當首先考慮外科手術治療（推薦級別：B）。

推薦 31: 腦轉移患者在給予

131I 治療時應同時給予糖皮質激素，減少或預防腦水腫的發生（推薦級別：C）。

¹³¹I 是治療 DTC 轉移病灶的有效方法。但部分患者病情複雜或進展較快，聯合多學科、多種治療方法能夠提高治療效果，緩解病情，延長患者的生存期。建議結合患者病情考慮

131I 聯合手術、外放療、其他放射性治療藥物等綜合治療。對經過多次

131I 治療後，患者病情相對穩定、但療效不顯著的患者要注意放射性劑量的累加對患者造成的潛在風險。對病情穩定、療效進展緩慢的患者，宜適時評估病情，制定相應的治療方案，帶瘤生存也是可選擇的方案。

推薦 32:DTC 患者給予綜合治療是提高療效的有效方法（推薦級別：C）。

問題 26: 清灶治療的療效評價和隨訪

首次

131I 清灶治療應在

131I 清甲至少 3 個月後進行。對單次清灶治療的

131I 劑量尚有爭議。常用劑量為 3.7- 7.4 GBq，最多不宜超過 9.25 GBq。重複治療

131I 劑量的確定與首次治療相同；重複治療的次數和累積

131I 總量沒有嚴格限制，主要根據病情需要和患者身體情況而定，重複治療間隔為 6-12 個月。如肺部微小轉移灶患者在首次

131I 治療後，如果病灶持續攝入

131I 並治療有效，則一般應每 6-12 個月重複 1 次，因為這些患者有很高的完全緩解率。

清灶治療 6 個月後，可進行療效評估。如治療有效（血清 Tg 持續下降，影像學檢查顯示轉移灶縮小、減少），可重複清灶治療。若清灶治療後血清 Tg 仍持續升高，或影像學檢查顯示轉移灶增大、增多，或 18F-FDG PET 發現新增的高代謝病灶，應重新評估患者病情後決定是否繼續

131I 治療。

DTC 患者經手術治療和

131I 完全去除甲狀腺後，在接受甲狀腺激素治療情況下，血清 Tg 濃度低於 1 ug/L 為完全緩解，仍需要長期隨診。隨訪中重點觀察 Tg 水平。如抑制性 Tg>5 ug/L(即服用甲狀腺素抑制 TSH 治療時)，應行

131I 全身顯像以尋找可能存在的複發或轉移灶。如果發現轉移病灶應進行

131I 清灶治療。

如果沒有發現病灶，且抑制性 Tg<10>10 ug/L)，但影像學檢查未發現病灶的患者，可經驗性給予 3.7-7.4 GBq131I 治療；如治療後

131I Rx-WBS 發現病灶或血清 Tg 水平減低，可重複行

131I 治療，直至病灶緩解或無反應，此後以 TSH 抑制治療為主。

此種經驗性治療尚存爭議，Pacini 等的研究顯示未經

131I 經驗性治療患者中 89.3% Tg 呈自然下降趨勢，但此研究未進行複發風險分層。近期我國針對中低危複發分層人群研究顯示：¹³¹ I 治療後 6 個月刺激性 Tg 陽性 DTC 患者中 81.2% 血清 Tg 水平隨時間呈下降趨勢。

推薦 33: 在隨訪中血清 Tg 水平持續增高，但影像學檢查未發現病灶者可經驗性給予 3.7-7.4 GBq 131I 治療。治療後 Rx-WBS 發現 DTC 病灶或血清 Tg 水平減低，可重複

131I 治療，否則應停止

131I 治療，以 TSH 抑制治療為主 (推薦級別：C)。

推薦 34: 首次

131I 清灶治療應在

131I 清甲後至少 3 個月後進行。重複清灶治療宜間隔 6-12 個月（推薦級別：C）。

六、TSH

抑制治療

問題 27:TSH 抑制治療的作用

TSH 水平是甲狀腺癌複發及病死率的獨立預測因素，兩者間呈正相關的關係。TSH 抑制治療是指手術後或清甲治療後應用甲狀腺激素將 TSH 抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面補充 DTC 患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制 DTC 細胞生長。此治療方法可明顯降低甲狀腺癌複發和死亡的危險性、提高患者的生存率、改善患者的生存質量。TSH 抑制治療不是單純的甲狀腺激素替代治療，是一種新的治療理念。一般均於

131I 治療後 24-48 h 後開始補充甲狀腺素。

TSH 抑制治療用藥首選 L-T4 口服製劑。干甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和 T3/T4 比例不穩定，可能帶來 TSH 波動，因此不建議在長期抑制治療中作為首選。

推薦 35:DTC 患者

131I 治療後均應行 TSH 抑制治療（推薦級別：A）。

問題 28：TSH 抑制治療的目標

研究表明：TSH 抑制治療可使 DTC 術後複發率顯著降低，患者的生存時間顯著延長。TSH 抑制水平與 DTC 的複發、轉移和相關死亡的關係密切，尤其對高危 DTC 患者。TSH>2 mU/L 時癌症相關死亡和複發增加。高危 DTC 患者 TSH 抑制 <0.1 mU/L 時，腫瘤複發、轉移及病死率均顯著降低。低危 DTC 患者 TSH 應抑制在 0.1-0.5 mU/L，TSH 抑制 <0.1 mU/L 時，無額外收益。而某些分化低的 DTC 的生長、增殖並非依賴於 TSH，對此類患者，即使將 TSH 抑制到很低水平，仍難減緩病情進展。

目前臨床上主要根據患者的危險度分層來決定 TSH 抑制的水平，中、高危 DTC 患者 TSH 抑制至 <0.1 mU/L，低危 DTC 患者 TSH 抑制在 0.1-0.5 mU/L。

推薦 36: ¹³¹I 治療後根據患者危險度分層及時給予相應的 TSH 抑制治療，中、高危 DTC 患者 TSH 抑制至 <0.1 mU/L，低危 DTC 患者 TSH 抑制在 0.1-0.5 mU/L（推薦級別：B）。

問題 29:TSH 抑制治療時 L-T4 劑量調整

對患者個體而言，抑制治療的 L-T4 劑量就是達到 TSH 抑制目標。對已清除全部甲狀腺的 DTC 患者，抑制治療的 L-T4 劑量通常高於單純替代劑量，平均約為 1.5- 2.5 ug。kg-1．d-1；老年患者中，達到 TSH 抑制的 L-T4 劑量較年輕人低 20%- 30%，因老年人甲狀腺激素外周降解率降低。

L-T4 的起始劑量視患者年齡和伴發疾病情況而異。L-T4 最終劑量的確定有賴於血清 TSH 的監測。L-T4 劑量調整階段，約每 4 周測 1 次 TSH，達標後應定期複查甲狀腺功能，以保證 TSH 維持於目標範圍。早餐前空腹頓服 L-T4 最利於維持穩定的 TSH 水平。部分患者需要根據冬夏季節 TSH 水平的變化調整 L-T4 用量（冬增夏減）。應在間隔足夠時間後服用某些特殊藥物或食物：與維生素、滋補品間隔 1h；與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 h；與奶、豆類食品間隔 4h；與降脂藥物間隔 12 h。

推薦 37：L-T4 的起始劑量視患者年齡和伴發疾病情況而異（推薦級別：B）。

推薦 38:L-T4 應當清晨空腹頓服。在劑量調整期間，約每 4 周測定 1 次血清 TSH（推薦級別：B）。

問題 30: 妊娠期 TSH 抑制治療時 L-T4 劑量和調整

妊娠期甲狀腺癌的處理參見《妊娠與產後甲狀腺疾病診治指南》。如妊娠期已確診患有 DTC，且手術需延期至產後時，應考慮給予甲狀腺激素抑制治療，L-T4 治療的目標應保持 TSH 在 0.1- 1.5 mU/L 之間。

對已接受

131I 治療的妊娠期患者，如甲狀腺癌未能完全控制，應維持甲狀腺激素抑制作用，保持 TSH<0.1 mU/L；如甲狀腺癌已得到控制的高危患者，TSH 水平應控制在 0.1-0.5 mU/L；如甲狀腺癌已得到控制的低危患者，TSH 應保持在正常低值範圍 ( 0.3- 1.5 mU/L)。

妊娠期內不可盲目停服 L-T4，應根據孕周的增加適當增加 L-T4 劑量，保持與病情相應的抑制水平，防止出現甲減。一旦確診妊娠應儘快檢測甲狀腺功能，每 4 周檢測 1 次，以調整劑量。TSH 測定建議在同一實驗室進行，以保證結果的準確性和可比性。

推薦 39: 妊娠期內應根據孕周的增加適當增加 L-T4 劑量，定期檢測甲狀腺激素和 TSH 水平，以調整 L-T4 的劑量（推薦級別：B）。

推薦 40: 對已接受

131I 治療的 DTC 妊娠期患者，應保持與病情相應的 TSH 抑制水平（推薦級別：B）。

問題 31:TSH 抑制治療的不良反應

長期使用超生理劑量甲狀腺激素，可造成亞臨床甲亢。特別是 TSH 需長期維持在很低水平 (<0.1 mU/L) 時，會加重心臟負荷，引發或加重心肌缺血和心律失常，特別是心房顫動；影響患者體內鈣代謝，可能加大絕經後婦女骨質疏鬆症 (OP) 的發生率，並可能導致骨折風險增加。在進行甲狀腺激素抑制治療時，應注意上述併發症的預防與治療，改善患者的生活質量。

近年來，TSH 抑制治療的理念發生了轉變，提倡兼顧 DTC 患者腫瘤複發危險度和 TSH 抑制治療不良反應風險，制定個體化治療目標，摒棄單一標準。根據雙風險評估，在 DTC 患者初治期和隨訪期中，設立相應 TSH 抑制治療目標（表 4）。

根據患者的綜合因素將 TSH 抑制治療的不良反應風險分為 3 個等級：低危、中危和高危。符合下述所有條件者為低危：(1) 中青年；(2) 無不適癥狀；(3) 無心血管疾病；(4) 無心律失常；(5) 無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；(6) 無心血管疾病危險因素；(7) 無合併疾病；(8) 絕經前婦女；(9) 骨密度正常；(10) 無 OP 的危險因素。

符合下述條件之一者為中危：(1) 中年；(2) 高血壓；(3) 有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；(4) 吸煙；(5) 存在心血管疾病危險因素或糖尿病；(6) 圍絕經期婦女；(7) 骨量減少；(8) 存在 OP 的危險因素。符合下述條件之一者為高危：(1) 臨床心臟病；(2) 老年；(3) 絕經後婦女；(4) 伴發其他嚴重疾病。

對於清甲成功，複發危險度分層較低的患者，在給予 TSH 抑制治療時，考慮到亞臨床甲亢狀態對患者心血管系統和骨骼系統等的影響，抑制治療的時限不宜超過 5-10 年。5-10 年後逐步減低 TSH 抑制治療的程度，如無病生存，可僅進行甲狀腺激素替代治療。

推薦 41: 抑制治療時應注意預防和治療相應併發症（推薦級別：B）。

推薦 42: 基於 DTC 患者腫瘤複發危險度和 TSH 抑制治療不良反應風險，設立 DTC 患者 TSH 抑制治療的個體化目標（推薦級別：C）。

問題 32:TSH 抑制治療期間 OP 的防治

對需要將 TSH 抑制到低於 TSH 正常參考範圍下限的 DTC 患者（特別是絕經後婦女），應評估治療前基礎骨礦化狀態並定期監測。根據醫療條件酌情選用血清鈣或磷，24 h 尿鈣、磷，骨轉換生化標誌物和骨密度測定。對臨床上有低鈣血症的患者，應根據血鈣濃度、甲狀旁腺激素 (PTH) 水平等適當補充鈣劑及活性維生素 D。

由於長期亞臨床甲亢是絕經後女性 OP 的危險因素，因此絕經後 DTC 患者在 TSH 抑制治療期間，建議接受 OP 初級預防：確保鈣攝人 1 000 mg/d，補充維生素 D 400-800 U(10-20ug)／d。對未使用雌激素或雙膦酸鹽治療的絕經後婦女．TSH 抑制治療前或治療期間達到 OP 診斷標準者，維生素 D 可增至 800-1 200 U(20-30 ug)/d，並酌情聯合其他治療藥物（如雙膦酸鹽類、Ct 類、雌激素類、PTH、選擇性雌激素受體調節劑類等）。

推薦 43: 對需要將 TSH 抑制至低於 TSH 正常參考範圍下限的 DTC 患者，應評估治療前基礎骨礦化狀態並定期監測（推薦級別：C）。

推薦 44: 絕經後女性 DTC 者在 TSH 抑制治療期間建議行 OP 初級預防；達到 OP 診斷標準者，啟動正規抗 OP 治療（推薦級別：C）。

問題 33:TSH 抑制治療期間心血管系統不良反應的防治

在 TSH 抑制期間宜評估治療前基礎心臟情況。定期監測心電圖，選擇性進行相關檢查。使用腎上腺素受體阻滯劑 (B 受體阻滯劑)3-4 個月後，外源性亞臨床甲亢帶來的心臟舒張功能和運動耐力受損可以得到明顯改善，並能控制心血管事件（尤其是心房顫動）的相關死亡率。

因此，如無 B 受體阻滯劑禁忌證，DTC 患者 TSH 抑制治療期間，TSH

有心臟基礎疾病或心血管事件高危因素者，應針對性地給予地高辛、血管緊張素轉換酶抑製劑或其他心血管藥物，並適當放寬 TSH 抑制治療的目標。

推薦 45: 對需要將 TSH 抑制到低於 TSH 正常參考範圍下限的 DTC 患者，應評估治療前基礎心臟情況並定期監測（推薦級別：C）。

推薦 46:TSH 抑制治療期間，可選擇性應用 B 受體阻滯劑，預防心血管系統不良反應（推薦級別：C）。

七、青少年 DTC

的

131I

治療

問題 34: ¹³¹I 清甲治療的劑量

儘管兒童及青少年 DTC 患者的病死率較成年人低，但在疾病診斷時淋巴結轉移率及遠處轉移率均較高，因此患兒甲狀腺癌的手術方式及頸部淋巴結清掃的適應證與成年人無異。兒童及青少年 DTC 患者需根據體質量或體表面積來調整清甲治療的

131I 劑量，不可盲目減少劑量，以免影響清甲效果。

值得注意的是，臨床上常依據腫瘤 TNM 分期作為清甲治療劑量的重要依據，但因患兒甲狀腺體積及甲狀腺癌原發灶的大小與成年人之間存在差異，僅根據成人的 TNM 分期標準中甲狀腺癌原發灶大小來決定手術及清甲治療劑量，會低估腫瘤擴散及複發的危險性。

患兒清甲治療前準備工作與成年患者相同，清甲治療劑量為 1.11- 3.7 GBq，如伴有淋巴結轉移或遠處轉移，清甲治療劑量為 3.7- 5.55 GBq，¹³¹I 劑量可根據患兒體質量適當調整（24- 74 MBq/kg，平均 52 MBq/kg）。清甲治療後的 L-T4 抑制治療標準以及隨訪項目與成年患者相同。

推薦 47：兒童及青少年 DTC 患者

131I 治療的基本原則與成年人相同，131I 治療劑量應根據患兒體質量及體表面積適度調整（推薦級別：C）。

推薦 48: 在對患兒甲狀腺癌原發灶進行分期時，應考慮患兒甲狀腺體積與成人間的差異（推薦級別：C）。

推薦 49: 患兒甲狀腺激素抑制治療及隨訪與成年患者一致（推薦級別：C）。

八、¹³¹I

治療安全性與防護

問題 35：¹³¹I 治療安全性與防護

¹³¹I 治療安全性涉及：(1) 大劑量

131I 治療對 DTC 患者的正常組織器官有不同程度的直接電離輻射損傷，在

131I 治療期需根據病情狀況對患者進行密切觀察和相應處置。(2) 接受大劑量

131 I 治療的患者對周圍人群形成照射，患者排泄物中的

131I 對環境形成放射性污染，因此需要對患者進行適當的輻射隔離。另外，¹³¹I 治療前患者須撤用甲狀腺製劑 2-4 周使 TSH 上升，形成醫源性甲減（人為甲減），短期甲減可加重患者較嚴重的伴隨疾病。

¹³¹I 治療對 DTC 患者的直接輻射損傷程度主要取決於兩個方面：一是單次

131 I 治療劑量及多次

131 I 治療的累積劑量，以及每次治療

131I 在患者體內的分布及滯留時間；二是患者的年齡及對輻射的敏感性。目前尚缺乏充分的評價大劑量

131I 對 DTC 患者隨機或非隨機輻射損傷效應危險度的前瞻性研究。本《指南》主要依據臨床經驗、回顧性研究資料及相關的法規法律文件。

¹³¹I 治療對 DTC 患者的直接輻射損傷包括：(1) 短期損傷。常見有：頸部腫脹和咽部不適，上腹部不適，甚至噁心和嘔吐，全身乏力，口乾甚至唾液腺腫脹，外周血象一過性下降。少見有：身體麻木，急性腹痛，呼吸困難，尿痛和血尿，嚴重肺轉移者可出現咳痰增多、痰中帶血甚至咯血，骨轉移者可出現患處疼痛加劇等。

(2)¹³¹ I 治療的中長期損傷。常見有：慢性唾液腺損傷，慢性胃腸炎，性功能和生殖能力下降。少見有：繼發或並發其他惡性腫瘤的概率升高，肺纖維化，骨髓抑制等。

目前臨床尚無法準確預測 DTC 患者對

131I 治療的早期反應。通常年幼和年輕患者對輻射敏感，隨年齡增加，患者輻射敏感性下降。多次

131 I 治療尤其 DTC 轉移灶攝取

131I 少、而滯留在消化道或尿路的

131I 較多者（治療後

131I WBS 確定），出現嚴重不良反應可能性大。另外，¹³¹I 治療期患者處於甲減狀態，合併有慢性病的高齡患者

131I 治療期的不良反應可能較年輕者顯著。對這類患者

131I 治療需審慎，觀察需密切，處理須及時。

為保證或提高

131 I 治療的安全性，建議：在進行治療風險評估後及實施

131I 治療前，指導患者如何對

131I 治療隔離期司能出現的併發症進行自我監測和簡易處理，並建議在患者床邊預留可自我管理的藥品及簡易設施（如供氧設施、專用嘔吐物處理袋、吸痰設備或氣管套管更換及清洗設施等）。

對隔離期無生活自理能力者宜單獨輻射隔離，建議在具備完善的醫療應急設施和輻射防護條件下實施

131 I 治療。如合併其他嚴重疾病，¹³¹I 治療在短期內有加重合併疾病的風險，合併其他慢性病如高血壓、糖尿病等，在確定口服藥可控情形下，指導患者在輻射隔離期進行相應治療。另外，須注意在甲減期和

131I 治療隔離期，患者受感染的概率可能增加。

推薦 50: 大劑量

131I 治療 1-3 d 內，部分 DTC 患者可出現明顯的輻射損傷反應，需進行密切觀察。對反應嚴重者應採取相應處理，保證

131I 治療的安全性（推薦級別：C）。

推薦 51: 大劑量

131I 治療前，需對患者伴隨疾病狀況進行評估，並在大劑量

131I 治療的輻射隔離期加強相應的觀察和對症處理（推薦級別：C）。

問題 36：¹³¹I 治療對唾液腺、造血和生殖系統的影響

¹³¹I 治療對唾液腺損傷的程度存在個體差異。由於

131I 通過血液被唾液腺（唾液腺體細胞膜上含 NIS 受體）大量攝取，唾液腺損傷多見於

131I 治療數天乃至持續數月，常見的主訴為口乾，味覺減弱，有些患者可伴有牙齦腫痛等。少數患者出現單側或雙側腮腺或頜下腺腫痛。輕度的唾液腺損傷通常不需處理，多數患者逐步自行恢復。影響患者味覺的另一個因素是甲減，此癥狀在恢復服用甲狀腺製劑 1 周內可逐步緩解。

¹³¹I 治療對患者唾液腺損傷大多呈一過性，永久性損傷罕見。多次

131I 治療後，部分患者可出現唾液腺腫痛，持續的口乾和味覺減退。有患者採用中藥治療後緩解。偶見唾液腺分泌管不可逆性阻塞並形成腮腺瘤或頜下腺瘤，需手術處理。

少數患者在

131I 治療後可發生一過性骨髓抑制，抑制最常見於

131I 治療後 4-6 周，以後逐漸恢復。殘留甲狀腺組織過多、轉移灶（尤其肺轉移）攝取

131 I 顯著且持續時間長是導致患者外周血象下降的主要因素。偶見患者外周血白細胞降低持續 1 年以上。¹³¹I 多次治療後，少數患者可出現不同程度的骨髓抑制。

卵巢和睾丸組織對輻射敏感性高，不過這些細胞不直接攝取血液中的

131I，只是受到血液、尿道（尤其膀胱）和滯留在結腸區的

131I 照射。偶見婦科附件有 DTC 轉移灶或卵巢囊腫變異顯著攝取

131 I，對同側卵巢形成較大劑量照射。總之，¹³¹I 治療對性腺產生短期和遠期的影響尚無定論。

臨床觀察顯示，¹³¹I 治療前後患者的性功能下降，但為多因素引起，包括手術和麻醉創傷的延續，「癌病」引發患者焦慮、恐懼及對生活質量預期發生改變，持續的人為甲減及輻射隔離期的性活動限制等。臨床觀察顯示，單次

131I 治療後，多數患者的性功能在治療後數周可得到恢復。尚無前瞻性大樣本研究分析多次

131I 治療對患者性腺的短期和長期影響。

部分成年女性患者在

131 I 治療後有月經周期紊亂表現，機制不完全明確。在

131I 治療後卜 2 個月可自行恢復，完全閉經或需激素調節恢復節律者少見。

關於 DTC 患者術後及

131 I 治療後何時可安全生育或受孕，目前觀點不一。¹³¹I 治療後短期內，外周血染色體斷片數、微核和微絲數明顯增加，但無研究提示

131I 治療後血液中存在持續的染色體異常。有生育能力的低危 DTC 患者，在

131I 治療後至少 4-8 個月且達治癒標準者，宜正常生育或受孕。臨床觀察尚未發現

131 I 治療後患者生育的子代存在發育障礙、畸變或惡性腫瘤發生率明顯升高。尚沒有足夠的隨訪資料分析

131I 治療後對後代生長發育和惡性腫瘤患病率及生存率的影響。

推薦 52: 大劑量

131I 治療對唾液腺、造血和生殖系統的影響呈個體差異性，多數為一過性，可自行恢復 (推薦級別：C)。

推薦 53: 女性 DTC 患者在

131I 治療後 6-12 個月內避免妊娠。男性 6 個月內避孕（推薦級別：B）。

問題 37：¹³¹I 治療與繼發腫瘤的關係

¹³¹I 治療後患者繼發其他惡性腫瘤的發生率或惡性腫瘤被發現率比正常人群略高，但在總體上處於極低水平。繼發性腫瘤多為白血病和膀胱癌。白血病發生率與

131I 累積劑量和

131I 治療間隔期有關，累積劑量控制在 29.6 GBq 內且控制治療間隔期，白血病的發生率可降至正常人群水平。其他腫瘤如乳腺癌、黑色素瘤、腎透明細胞癌、肺癌等罕見。

¹³¹I 治療是否誘發其他惡性腫瘤尚存爭議，不確定性因素包括：(1) 除膀胱外，易出現大量

131I 生理性分布的區域如口腔腺體、胃腸、肝脾等繼發性惡性腫瘤發生率未顯著升高；(2) DTC 患者是否存在腫瘤易感基因，導致多種惡性腫瘤好發；(3) DTC 患者生存期長，隨訪監測的頻率高於正常人群，易早期發現其他惡性腫瘤；(4)¹³¹I 治療無效者，部分患者會選擇外照射治療和其他治療，可致患者整體免疫功能減低，其他類型惡性腫瘤發生率和生長概率會有所提高。

另外，少數患者的 DTC 是在其他惡性腫瘤診治過程中被發現。¹³¹I 治療是否導致伴隨惡性腫瘤複發或加速病程，無法確定。

問題 38：¹³¹I 治療防護原則

根據相關法規，¹³¹I 單次治療劑量超過 400 MBq，應為患者建立輻射隔離區。輻射隔離的時間至少不低於 48 h。為保證患者以及醫療工作人員的輻射安全，¹³¹ I 治療場所設計要符合相關法規的要求。住院隔離區的設計和監控基本要求為：隔離區患者間宜有適當的距離防護。為方便應急處理，應設計緊急隔離病室，方便在屏蔽防護下對患者的緊急情況進行處理。

專用病房區的專用放射性下水管和污物處理裝置需符合相關法規要求。

推薦 54: 建立符合輻射安全和醫療安全的

131I 治療隔離區，確保病人和周圍環境的輻射安全（推薦級別：B）。

九、隨訪期間其他影像檢查的應用

問題 39: rhTSH 與

131I 全身顯像

¹³¹I-WBS 是 DTC 患者隨訪中常規應用的影像學檢查方法，也是決定患者進一步治療方案的最主要方法之一。該檢查前常需停用甲狀腺激素 2-4 周，使患者血清 TSH 水平升高至 30 mU/L 以上，以達到較好的病灶檢出率。

基因重組技術人工合成的 rhTSH 與垂體分泌的內源性 TSH 具有相似的理化性質及生物學效應。使用 thTSH 可使體內血清 TSH 在短期內迅速升高，連續 2d 肌內注射 (0.9 mg/d)，第 2 天注射 24 h 後血清 TSH 達到高峰，該狀態可維持約 4 d。

在血清 TSH 水平高峰狀態下行

131IWBS 可極大提高病灶的檢出率。美國食品與藥品監督管理局 (FDA) 和歐洲藥品評價局（European Medicines Evaluation Agency，EMEA）分別在 1998 年和 2001 年批准了 thTSH 在 DTC 患者隨訪中的應用。中國香港及中國台灣有部分醫院已在使用，中國大陸有望在近年內批准引進該藥品。

問題 40: 應用 CT、MRI 等檢查的時間

當疑有 DTC 複發或轉移時，CT 和 MRI 能夠提供病灶的解剖學圖像，以幫助診斷，但由於病變組織與周邊組織界限不清，可做增強 CT 進行鑒別。若患者後續擬行

131I 治療，還應避免近期使用含碘的增強 CT 造影劑。

問題 41：PET/CT 的應用價值

PET/CT 最常用的腫瘤顯像劑為 18 F-FDG，目前已有研究表明，18 F-FDG 顯像對 DTC 複發或轉移灶的診斷效率差異較大，這主要與各個研究的患者納入標準、TSH 水平、TNM 分期和病理類型等因素差異較大有關。另外，有研究表明 18F-FDG PET/CT 顯像、頸部超聲檢查、CT 檢查在 DTC 隨訪中診斷效率相差不大，故目前不推薦在 DTC 隨訪中常規使用 18F-FDG PET 顯像。

但在下述情況下可考慮使用：(1) 血清 Tg 水平增高（>10ug／L）而 131I WBS 陰性時，協助尋找和定位病灶；(2) 對病灶不攝碘者，評估和監測病情；(3) 針對侵襲性或轉移性 DTC 者，評估和監測病情。

推薦 55: 不建議在 DTC 隨訪中常規使用 MRI 及 18 F-FDCPET 檢查（推薦級別：E）。

十、DTC

的失分化

問題 42: 失分化的定義、臨床表現及治療

DTC 失分化是指在病程進展中 DTC 細胞的形態和功能均發生退行性改變，表現為 TSH 受體表達障礙和濃聚碘能力喪失，使

131I 治療無法進行。失分化的過程也是 DTC 惡性程度增高的表現。

DTC 細胞失分化可能與以下因素有關：(1) 經

131I 或其他放射治療後，未被殺死的 DTC 細胞其代謝過程都可能因輻射作用的影響發生改變，尤其是 Tg 的合成和碘代謝易受影響，從而失去攝碘能力。

(2) 在

131I 治療前就可能存在具有不同攝碘能力的腫瘤細胞克隆，¹³¹ I 治療選擇性地殺死攝碘能力較強的腫瘤細胞，而攝碘能力差的轉移灶 DTC 細胞的形態和功能均發生明顯的改變（變異），細胞攝取

131I 的功能明顯減低，從而進一步失分化。

(3) 失分化轉移灶的發生率隨著年齡的增加也出現逐漸增加趨勢，反映了腫瘤隨病程的生長惡性程度由低變高。

對於失分化甲狀腺癌的治療，部分學者嘗試應用外放療及化療藥物進行治療，但療效欠佳。有研究表明腫瘤靶向治療藥物可能是一個突破點。腫瘤的靶向治療藥物包括小分子靶向藥物及單克隆抗體類藥物，可選擇性應用於失分化型甲狀腺癌的治療。

小分子靶向藥物包括細胞生長因子及其受體抑製劑、多靶點激酶抑製劑等信號傳導路徑靶向藥物和細胞周期調控藥物。酪氨酸激酶抑製劑 (TKls) 是目前在甲狀腺癌中研究最多的靶向治療藥物，此類藥物遠期的不良反應和大樣本的觀察還需更長時間的研究。

DTC 一經發現應儘早規範化治療，爭取在失分化前達到臨床治癒。

問題 43: 維甲酸的輔助治療意義

維甲酸是維生素 A 的生物活性代謝物，對多種腫瘤有抑制細胞增生和誘導細胞分化的作用。臨床研究表明維甲酸治療失分化 DTC 患者的有效率為 30%-40%。常見的不良反應有皮膚、黏膜輕度或中度乾燥，少部分患者發生皮膚脫屑、轉氨酶升高、白細胞升高、血脂升高等。減少或暫停維甲酸治療可獲得緩解。目前常用劑量為 1- 1.5 mg．kg-1．d-1，療程為 1.5-3 個月。維甲酸對部分失分化病灶有誘導分化作用，可選擇應用於

131I 治療失分化甲狀腺癌的治療中。

十一、DTC

的放療與化療

問題 44: DTC 的輔助性外照射治療

DTC 對外放射治療不敏感，侵襲性 DTC 經過手術和

131I 治療後，外照射治療降低複發率的作用尚不明確，不建議常規使用。當有肉眼可見、無法手術的局部殘留或複發腫瘤，或位於關鍵部位無法手術（如脊椎轉移、中樞神經系統轉移、某些縱隔或隆突下淋巴結轉移、骨盆轉移等）的遠處轉移尤其是疼痛性骨轉移，在腫瘤不攝取

131I 或

131I 治療效果差出現碘難治性狀態時，在 TSH 抑制治療的同時，可考慮外照射治療或影像引導下放療，主要以局部姑息治療為目的。

推薦 56: 當有肉眼可見、無法手術的局部殘留或複發腫瘤，且腫瘤不攝取

131I 或

131I 治療效果差時，在 TSH 抑制治療的同時，可考慮外照射治療或影像引導下放療 (推薦級別：C)。

問題 45：DTC 的化學治療

化學治療僅作為姑息治療或其他手段無效後的嘗試治療。多柔比星（阿黴素）是唯一經美國 FDA 批准用於轉移性甲狀腺癌的藥物，其對肺轉移的療效優於骨轉移或淋巴結轉移，但因療效差正在被靶向治療藥物所取代。

問題 46: 失分化 DTC 的靶向藥物治療

遠處轉移性失分化 DTC 的 10 年生存率在 10% 以下。失分化 DTC 對傳統的放化療反應差，目前尚無有效治療方法。參與調控細胞生長、增殖、分化和凋亡的有絲分裂原活化蛋白激酶 (MAPK)／細胞外信號調節激酶(ERK) 和磷脂醯肌醇 3- 激酶(PI3K)/ 蛋白激酶 B[PKB(Akt) ]2 條信號通路的激活與 DTC 發生及轉移密切相關。

目前針對失分化 DTC 靶向治療藥物主要以這 2 條信號轉導通路中的分子如受體酪氨酸激酶 (RET)，絲／蘇氨酸特異性激酶，血管內皮生長因子受體(VEGFR)，PI3K，哺乳動物雷帕黴素靶蛋白(mTOR) 等作為靶點，開展了包括索拉非、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼等多項Ⅱ-Ⅲ期臨床試驗，初步結果證實上述藥物可以在一定程度上緩解疾病進展。

至今尚無 1 例患者達到完全治癒，部分緩解率不到 50%，而且這種緩解率難以長期維持，有相當一部分患者因為出現不良反應或者腫瘤進展而終止用藥。

近期完成的一項納入 417 例「索拉非尼作用於碘難治性局部進展及遠處轉移性甲狀腺癌的全球多中心隨機對照研究」（Ⅲ期試驗）結果顯示，索拉菲尼在這一人群中的疾病控制率達 54.1%，其中 73% 的患者病灶出現了不同程度的縮小；與對照組比較，無進展生存期延長。

索拉非尼在碘難治性甲狀腺癌的應用適應證已獲得 FDA 批准，有望成為第一個用於治療甲狀腺癌的靶向藥物。目前僅對常規治療無效且處於進展狀態的晚期碘難治性 DTC 患者可以考慮使用這類藥物，同時建議核醫學、腫瘤學、內科學等多學科協作，及時處置藥物不良反應並監測病情變化。

推薦 57: 在常規治療無效的進展期碘難治性 DTC，可以考慮使用靶向藥物如索拉非尼的治療（推薦級別：B）。

文章摘自《中華核醫學與分子影像雜誌》2014 年 8 月第 34 卷第 4 期 P264-276

文章作者：譚建 蔣寧一 李林 林岩松 陸漢魁 高再榮 馬慶傑 黃鋼

編輯： journal003