不寧腿綜合征指南——2009

前言不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)又稱為Ekbom綜合征。患病率為0.1%[1]，在西方人種中多發，亞洲人中發病少見，國內尚無相關流行病學資料。RLS可分為原發性和繼發性兩種。前者原因不明，部分具有家族遺傳性。法國和義大利報道與12q和14q基因突變有關。後者可見於尿毒症、缺鐵性貧血、葉酸和維生素B12缺乏、妊娠、乾燥綜合征、帕金森病、小纖維神經病、多灶性神經病、排骨肌萎縮症、代謝病、葯源性(如三環類抗抑鬱劑、H2受體阻滯劑、鎮靜劑)等。 　　　　　　　　　　　　　　　　　1.診斷1.1臨床診斷依據[2-3]必須具備以下4個臨床特點。1.因腿部不適引發的腿部活動。患者腿部常有難以描述的不適感，如蠕動、蟻走、瘙癢、燒灼、觸電感等；感覺異常位於肢體深部，多數以累及下肢為主，單側或雙側，半數患者也可累及上肢。活動後上述癥狀可以緩解。2.靜息後(坐和躺)可使癥狀出現或加重。3.持續活動可使癥狀部分或全部緩解。輕症者在床上和椅子上伸展一下肢體即可緩解癥狀；重症者需來回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體才能減輕癥狀。重新平躺或坐下後數分鐘至1h，上述癥狀常常再次出現。4.夜間癥狀加重。典型者在23點至次日凌晨4點最為嚴重，故經常嚴重影響患者睡眠。早晨6點至中午12點癥狀最輕。1.2支持診斷證據1.陽性家族史者。65%的患者有家族史，多為常染色體顯性遺傳。RLS患者一級親屬患RLS的風險增加3.3倍。2.周期性肢體運動(periodic limb movement，PLM)。PLM多發生在快動眼相睡眠期，表現為單側或雙側腿部刻板、重複地快速屈曲或伸展運動。3.多巴胺能藥物治療有效。1.3鑒別診斷1.3.1夜間腿肌痙攣(cmmp)為夜間突然起病的肌肉疼痛痙攣，伸展腿部、站立、走動時可使癥狀緩解，但有比較嚴重的肌肉疼痛，而不是感覺異常。單側肢體和局限性多見，常可觸及攣縮的肌肉。1.3.2靜坐不能(akathisia)應用多巴胺能受體阻斷劑後因內心的不安寧感而出現的坐立不安。常伴輕度錐體外系癥狀，無家族史、晝夜變化規律，很少影響睡眠。2.治療2.1非藥物治療[3]1.去除各種繼發性RLS的病因。2.停用可誘發RLS的藥物或食物，如：(1)多巴胺能阻滯劑、止吐葯、鎮靜劑。(2)抗抑鬱藥物：舍曲林、西酞普蘭等5-羥色胺再攝取抑製劑，三環類。(3)抗組胺藥物：苯海拉明等。(4)煙酒、含咖啡因的刺激飲食。3.培養健康的睡眠作息。4.睡前洗熱水澡及肢體按摩。5.適度活動。2.2藥物治療2.2.1藥物種類2.2.1.1復方左旋多巴製劑(多巴絲肼、卡左雙多巴控釋片)A級證據，適用於輕症RLS患者。間歇出現RLS的患者，可臨時性應用復方多巴製劑，左旋多巴的最大劑量一般不超過200mg。本類藥物的優點是出現多巴胺能副作用(噁心、頭昏、頭痛、嗜睡等)較少，缺點是長期使用後容易出現RLS癥狀惡化(augmentation)，故一般不適用於每天都出現癥狀的患者。2.2.1.2多巴胺能受體激動劑麥角類的受體激動劑(溴隱亭、培高利特等)因出現導致心臟瓣膜病和纖維化綜合征的風險，已經逐步被非麥角類多巴胺受體激動劑(普拉克索在[4-5]、羅匹尼羅、吡貝地爾等[6])所取代。普拉克索(A級證據)和羅匹尼羅(A級證據)都被美國和歐洲批准用於治療RLS，劑量範圍(圖1)顯著低於帕金森病所需要的劑量，加量應儘可能緩慢滴定，一般每幾天或1周增加1次劑量。普拉克索滴定增加到有效劑量的速度一般要快於羅匹尼羅。另外，新近開發的多巴胺受體激動劑緩釋劑或者經皮貼劑可維持24h緩慢持續釋放，有可能減少癥狀惡化併發症的風險。2.2.1.3加巴噴丁[7-8]A級證據。在治療RLS的各個方面顯示了很好的療效，其療效與羅匹尼羅相當。患者服用加巴噴丁的耐受性通常較好，但在高齡患者中要注意鎮靜、共濟失調等副作用。2.2.1.4鎮靜安定劑氯硝西泮尚無循證醫學的證據，但在部分患者中顯示有良好的療效。2.2.1.5阿片類藥物[9]相對於多巴胺能藥物，證據較少。但多數專家認為阿片類藥物治療有效，且成癮的風險小。此類藥物包括羥可酮(B級證據，5-20mg/d)、氫可酮(5~20mg/d)、可待因、丙氧吩，以及曲馬多(C級證據，100~400mg/d)。長期應用需要監測呼吸系統，其他可能的副作用包括鎮靜、尿瀦留或便秘。2.2.2藥物選擇[10-11]如何選擇藥物取決於RLS是原發性還是繼發性以及是否因缺鐵引起。具體決策流程見圖1。如果缺鐵則需要補鐵，可無需服用多巴胺能藥物。需要多巴胺能藥物治療的患者，藥物選擇時要充分考慮RLS癥狀的出現頻率和時間，根據癥狀預計出現的時間適當提前給葯。由於絕大多數多巴胺受體激動劑起效緩慢，因此必須在RLS癥狀出現至少1h前服用。圖1 RLs診療流程圖[13] 2.2.2.1間歇性RLS可以在癥狀預計出現之前臨時服用治療藥物。可選用的藥物：多巴絲肼或者卡左雙多巴控釋片，輕中度阿片類藥物，鎮靜安定劑，小劑量多巴胺受體激動劑。2.2.2.2頻發(每天都出現)RLS需要每天用藥。多巴胺受體激動劑是目前治療這種類型RLS的首選，其次為加巴噴丁、輕中度阿片類藥物、鎮靜安眠藥。可選藥物：(1)普拉克索(0.125~1.500mg/d)、羅匹尼羅(0.25~6.00mg/d)。(2)加巴噴丁(300~2700mg/d)。(3)阿片類：曲馬多(100~400mg/d)，羥可酮(5~20mg/d)，氫可酮(5~20mg/d)、可待因、丙氧吩。(4)氯硝西泮(0.5~4.0mg/d)。應用時應注意防止跌倒。2.2.2.3頑固性RLS可換用另一種多巴胺能受體激動劑，阿片類或加巴噴丁，或添加另一類藥物到多巴胺受體激動劑，也可考慮「假日療法」，以及高效阿片類藥物如美沙酮5-40mg/d。2.3特殊RLS的治療2.3.1缺鐵血清鐵蛋白<45μg>2.3.2孕婦[12]易出現葉酸和鐵缺乏，需及時補充。因為癥狀可能導致孕婦出現睡眠障礙，增加早產、難產等併發症的風險，但考慮到孕婦應用任何藥物都需要非常審慎，因此，需要與患者及家屬充分溝通，仔細權衡後再決定是否應用控制RLS的藥物。2.3.3尿毒症在尿毒症RLS患者中，腎移植可以緩解RLS癥狀，但透析卻不能，仍然需要針對RLS對症治療。2.3.4兒童很少有RLS的患兒需要接受藥物治療，所以一直缺乏治療兒童RLS的臨床試驗結果可供推薦參考。一般而言，治療應該先從改善睡眠習慣、限制含咖啡因的飲料等開始。如果患兒癥狀仍然無顯著改善，多巴胺能藥物(復方多巴製劑和受體激動劑)可改善兒童的癥狀。
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