慢性淋巴細胞性(橋本)甲狀腺炎和甲減的治療

慢性淋巴細胞性(橋本)甲狀腺炎和甲減的治療(轉載)

發表者：楊輝大夫1008人已訪問

參照中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chronic lymphocyticthyroiditis)又稱橋本甲狀腺炎(HT)，是自身免疫性甲狀腺炎(AIT)的一個類型。女性發病率是男性的15—20倍，高發年齡在30—50歲，且隨年齡增加，患病率增高。其病因是由遺傳素質與環境因素共同作用的結果，環境因素為感染和膳食中的碘化物。其發病機理為以自身甲狀腺組織為抗原的自身免疫性疾病。

HT是適宜碘攝入地區甲狀腺功能減退（甲減）的主要病因。根據甲狀腺破壞的程度HT可以分為3期：隱性期（早期）：甲狀腺功能正常，無甲狀腺腫或輕度甲狀腺腫，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性，甲狀腺內有淋巴細胞浸潤。亞臨床甲減期：甲狀腺內大量淋巴細胞浸潤，濾泡破壞。臨床甲減期：濾泡破壞，甲狀腺萎縮。

HT起病隱匿，進展緩慢，早期的臨床表現常不典型。甲狀腺多呈瀰漫性腫大，質地堅韌或橡皮樣，表面呈結節狀。常有咽部不適或輕度咽下困難，有時有頸部壓迫感。偶有局部疼痛與觸痛。晚期出現臨床甲減。患者表現為怕冷、心動過緩、便秘甚至黏液性水腫等典型癥狀及體征。HT與Graves病可以並存，稱為橋本甲狀腺毒症。甲亢癥狀與Graves病類似，自覺癥狀可較單純Graves病時輕，需正規抗甲狀腺治療，但治療中易發生甲減；也有部分患者的一過性甲狀腺毒症源於甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血所致。HT患者也可同時伴有其他自身免疫性疾病。

實驗室檢查

1．血清甲狀腺激素和促甲狀腺激素（TSH）：早期僅有甲狀腺自身抗體陽性，甲狀腺功能正常；以後發展為亞臨床甲減[遊離T4(FT4)正常，TSH升高，最後表現為臨床甲減(FT4減低，TSH升高)。部分患者可出現甲亢與甲減交替的病程。

2．甲狀腺自身抗體：甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和TPOAb滴度明顯升高是本病的特徵之一。尤其在出現甲減以前，抗體陽性是診斷本病的唯一依據。文獻報道本病TgAb陽性率為80％，TPOAb陽性率為97％。但年輕患者抗體陽性率較低。

3．甲狀腺超聲檢查：HT顯示甲狀腺腫，回聲不均，可伴多發性低回聲區域或甲狀腺結節。峽部增大明顯可作為HT的特徵之一。二維超聲圖像上可見細線樣稍強回聲帶，互相交錯呈「網路狀」分布，這也是HT的特徵圖像之一。

4．細針穿刺檢查：診斷本病很少採用，但具有確診價值，主要用於HT與結節性甲狀腺腫等疾病相鑒別。穿刺組織鏡檢可見淋巴細胞和漿細胞呈彌散性浸潤，甚至見有形成生髮中心的淋巴濾泡。

診斷

凡是瀰漫性甲狀腺腫大，質地較韌，特別是伴峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能有否改變，均應懷疑HT。如血清TPOAb和TgAb陽性，診斷即可成立。伴臨床甲減或亞臨床甲減進一步支持診斷。細針穿刺檢查有確診價值。

鑒別診斷

1.HT與Graves病進行鑒別，前者起病年齡較大、甲狀腺較硬韌、血中升高的抗甲狀腺抗體存在時間長及對抗甲狀腺葯治療較敏感等，這是與後者重要的鑒別點。

2．結節性甲狀腺腫：有地區流行病史，甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陰性或低滴度。細針穿刺檢查有助鑒別。HT可見淋巴細胞浸潤；結節性甲狀腺腫則為增生的濾泡上皮細胞，沒有淋巴細胞浸潤。

3．甲狀腺癌：甲狀腺明顯腫大，質硬伴結節者需要與甲狀腺癌鑒別。但是分化型甲狀腺癌多以結節首發，不伴甲狀腺腫，抗體陰性，細針穿刺檢查結果為惡性病變；HT與甲狀腺淋巴瘤的鑒別較為困難。

治療

1．隨訪：如果甲狀腺功能正常，隨訪則是HT處理的主要措施。一般主張每半年到1年隨訪1次，主要檢查甲狀腺功能，必要時可行甲狀腺超聲檢查。

2．病因治療：目前尚無針對病因的治療方法。提倡低碘飲食。

3．甲減和亞臨床甲減的治療：病人已有甲狀腺功能減低或明顯的亞臨床甲減時，必須用甲狀腺激素替代治療。治療的目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常範圍。

左旋甲狀腺素鈉（L－T4）治療劑量取決於患者的病情、年齡、體重和個體差異。成人治療平均劑量為125μg/天，按體重為1.6～1.8μg /（kg·天）。老年患者需要較低劑量，大約1.0μg/(kg·天）。從小劑量開始，特別是對具有心血管疾病、病程較長、病情嚴重的老年患者。一般從每天25～50μg開始，每1～2周增加25μg，直至達到完全替代目標。有心臟病者宜每天12.5～25μg開始，每2周增加12.5~25μg，以免誘發和加重心臟病病情。

理想的L一T4服藥方法是早晨空腹服用1次。與其他藥物的服用間隔應當在4h以上，因為有些藥物和食物會影響它的吸收和代謝。治療初期，每間隔4～6周測定相關激素指標。然後根據檢查結果調整劑量， 直至達到治療目標。治療達標後，需要每6～12個月複查1次有關激素指標。

4．甲狀腺腫的治療：對於沒有甲減者，左旋甲狀腺素鈉（L－T4）可能具有減小甲狀腺腫的作用，尤其對近期內發生甲狀腺腫的患者效果更好。對甲狀腺腫病程長的患者，甲狀腺激素的治療通常效果不顯著。糖皮質激素可以使腫大的甲狀腺縮小，並可使血中抗甲狀腺抗體的滴度降低；在甲狀腺生長迅速和疼痛不典型的病人用皮質激素進行治療，可減輕局部的癥狀。但由於用藥以後的副作用及停葯以後病情可再發等原因，一般不推薦採用。甲狀腺腫大顯著、疼痛、有氣管壓迫，經內科治療無效者，可以考慮手術切除。術後往往發生甲減，需要甲狀腺激素長期替代治療。

5 .橋本甲狀腺炎伴亞甲減的治療最有爭議。對於TSH>10 mIU/L者一般主張給予左旋甲狀腺素治療。鑒於過度治療又會帶來一系列不良反應，如心血管疾病、骨質疏鬆症等， 因此多數學者提出，對TSH在4.5-10mIU/L的患者隨訪即可，特別是高齡老年患者。當然對於有明顯癥狀的患者、TPOAb陽性者、欲懷孕者、孕婦以及少年兒童，則需要常規使用左旋甲狀腺素治療亞甲減。

6．TPOAb陽性孕婦的處理：對於妊娠前已知TPOAb陽性的婦女，必須檢查甲狀腺功能，確認甲狀腺功能正常後才可以懷孕；對於妊娠前TPOAb陽性伴臨床甲減或者亞臨床甲減的婦女，必須糾正甲狀腺功能至正常才能懷孕；對於TPOAb陽性，甲狀腺功能正常的孕婦，妊娠期間需定期複查甲狀腺功能，一旦發生甲減或低T4血症，應當立即給予L-T4治療，否則會導致對胎兒甲狀腺激素供應不足，影響其神經發育。

多數自身免疫性甲狀腺炎的長期預後是好的，屬良性過程。本病自然發展為甲狀腺功能減退的過程很緩慢。資料顯示甲狀腺功能減低的發生與甲狀腺球蛋白抗體增高、甲狀腺腫大及甲狀腺疼痛相關。以前認為自身免疫性甲狀腺炎引起的甲低是永久性的。最近資料顯示，一些由自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減病人，可以是暫時的甲減。這些病人在用甲狀腺激素替代時，大約有20%甲狀腺功能有自發的恢復。另外,也觀察到不少腫大的甲狀腺可以縮小或消失，原來查到的甲狀腺結節在隨診中消失或縮小，硬韌的甲狀腺可能變軟。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合併甲狀腺癌和淋巴瘤時通常均表現為甲狀腺結節。對合併孤立的甲狀腺腫塊甲狀腺素抑制治療無效，進行性增大的結節，或合併相關的壓迫癥狀懷疑並發甲狀腺惡性腫瘤者應積極進行手術治療。

發表於：2013-07-19