克羅恩病患者如何選擇合理的營養治療方案？（下）

以EN作為首要治療方案

1.兒童和青少年活動期 CD 誘導緩解推薦首選腸內用於治療

兒童和青少年 CD 誘導緩解推薦首選 EN；EN 誘導兒童和青少年活動期 CD 的緩解率與激素相當；EN 還能促進深度緩解和腸黏膜潰瘍癒合；促進生長發育。

EEN 誘導兒童和青少年活動期 CD 緩解率——與激素比較，EEN 可能更易獲得黏膜癒合；EN 後早期粘膜癒合可獲得更好的元氣預後，EN 誘導緩解效果可能優於激素、且長期維持無激素緩解。

2.成人和兒童有所不同

成人患者病程更長、EN 誘導緩解效果不如激素（無近年數據）、依從性差、18-40% 無法堅持、兒童 8% 無法堅持

成人 EN 首要治療的適應症

（1）替代：藥物無效或禁忌（不耐受、拒絕）

（2）補充：活動期 CD 合併營養不良；活動期 CD 合併炎性狹窄；EN 聯合藥物治療提高療效

3. EEN vs. IFX

（1）CDAI <280 時，een="" 誘導緩解率與="" ifx="">

（2）CDAl >=280，EEN 誘導緩解率不如 IFX，且治療費用類似

（3）IFX 在誘導緩解時效及改善生活質量方面優於 EEN

（4）EEN 在誘導緩解的同時改善營養狀況優於 IFX

狹窄性病變的 CD 患者，在接受藥物治療時，為避免梗阻加重，可予EN治療。

EN 作為藥物治療的補充

（1）1+1>2

（2）聯合使用EN可保持 CD 患者對 IFX 的持續反應

EN接受程度仍不樂觀

一線治療（兒科 CD )：歐洲 62% 北美 4%

原因：醫師認為患者無法耐受、口味、醫師的經驗、缺乏規範化的流程

治療時間？能否進食（水、清流質、飲料？）如何再進食？低脂？低纖維？與藥物聯用？

如何提高依從性？

（1）病人教育

（2）醫師的關心

（3）50-90% PEN + IBD 專門飲食

（4）PEN （50%）+ CD 專門飲食可獲得較高的誘導緩解率 Inflamm Bowel Dis 2014;20:1353–1360

（5）管飼

依從性 管飼優於口服 JCC (2013) 7, 263–270

4.管飼 vs ONS

（1）管飼可增加營養底物吸收 Gastroenterology. 2009;136(3):824-31.

（2）管飼的適應症：

EN 需要量 >600 kcal/d

EEN 建議使用管飼（誘導緩解）

特殊患者管飼的實施（高位瘺、狹窄）

5. 管飼途徑的選擇

（1）鼻腸管：胃排空障礙；高位 CD；胃或十二指腸瘺

（2）CD 病人 PEG 不增加胃瘺或其他併發症風險除非十分必要，一般不推薦進行空腸插管造口術

6. EN 為首要治療的幾個問題

（1）腸內營養劑型

. 要素膳與非要素膳誘導緩解效果相同

. 碳水化合物總量、糖的種類（單糖和雙糖）或澱粉攝入（可降解多糖）與CD 或 UC 發病無關

. 低脂配方可能能夠提高 EN 誘導緩解的效果;脂肪組成可能是影響EN治療效果的因素

. 谷氨醯胺不能改善活動期 CD 患者的臨床結局;益生菌可能有益

. 狹窄性病變不推薦不可溶膳食纖維

. 水果來源的膳食纖維有益;穀物、全麥、豆類膳食纖維無用

(2) 單一腸內營養 ( EEN ) vs 部分腸內營養 ( PEN )

.以糾正營養不良為目的時，可以在進食的同時給予 PEN；添加量視病人營養狀況和耐受情況決定

.誘導緩解—— EEN

.維持 CD 緩解——EEN 或 PEN

（3）疾病部位是否影響 EEN 誘導緩解效果？

. 英國，不累及末端迴腸的結腸 CD 用 EEN 誘導緩解效果不佳

. 英國，孤立性迴腸病變效果差於其他部位

. 荷蘭，L1 患者完全緩解率（88%）高於 L2(53%)或 L3 (51%, P=0.04)

（4）療程和治療終點

（1）誘導成人 CD 緩解的推薦療程為 4-6 周，兒童為 6-12 周

（2）多數成人臨床研究以 4 周或 6 周作為臨床觀察的終點

（3）81% 治療中心採用EEN誘導兒童 CD 時間為 6-8 周

（4）儘早給予維持緩解藥物

（5）添加飲食時間——維持緩解藥物起效後

（6）北美兒科胃腸、肝臟和營養學會(NASPGHAN)推薦 8-12 周（JPGN 2012;54: 298-305）

圍術期 CD 患者EN應用

1.克羅恩病術後併發症的危險因素

.合併腹腔感染或腸瘺

.營養不良

.疾病活動程度

.術前激素及生物製劑應用

2.克羅恩病圍術期實施營養治療的目的

.改善營養狀況

.誘導疾病緩解

.藥物洗脫

.降低手術併發症

.延緩術後疾病再發

3. 術前 EEN 顯著降低術後內鏡下複發

4. 術前 EEN 對手術結局的影響

（1）術前 EEN 營養治療不僅提高營養狀況，更重要的是通過誘導緩解降低了手術難度

（2）使得部分不能採用腹腔鏡完成的手術變為可能。

5. 術前 EN 的途徑

（1）改善營養狀況（極少數患者）—— EEN/PEN

（2）誘導緩解、改善營養狀況—— EEN

6. 合併腸狹窄怎麼辦？

（1）持續泵輸注、改變腸內營養劑型

（2）補充性靜脈營養（SPN）

（3）低渣EN劑型

（4）選擇不含不可溶膳食纖維的腸內營養製劑

（5）預消化配方

7. CD 合併腸瘺的圍術期應用治療

（1）外瘺

.低位、低流量瘺；充分引流的前提下給予 EN

.高位、高流量瘺 >800-1000ml/L

（2）內瘺

8. 近端瘺或高流量外瘺一定需要PN嗎？

盡量恢復腸道連續性「邊漏邊吃」將丟失的腸液輸回去

9. 克羅恩病合併內瘺的應用治療原則

（1）腸-腸內瘺的腸內營養支持途徑取決於兩個因素：曠置腸管長度；瘺口大小

（2）不引起短路癥狀——普通 EN

（3）引起短路癥狀——特殊途徑

10. 術前營養治療的流程

（1）通過營養治療使得 CD 降期，促進炎症消退、治療營養不良、洗脫藥物

（2）EEN首選，術前 6-8 周開始，術前 4 周再次評估，了解療效和依從性

（3）上述方式無法取得滿意療效時補充PN

（4）臨床終點：Alb>30 g/l, CRP<5 mg/l="" 以及="" bmi="">

文獻參考：

李毅/IBD/2014 ；馮韻/Clinical nutrition/2015Gut 2016;0:1–2. doi:10.1136/gutjnl-2015-311058）Am J Gastroenterol 2015; 110:1718–1729