【診療規範】教你發現繼發性高血壓原發疾病的有效途徑

高血壓分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩大類。所謂繼發性高血壓，是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，高血壓是這些疾病或病因的一個癥狀或體征。當引起繼發性高血壓的原發疾病或病因被治癒後，升高的血壓就會恢復正常或明顯下降。廣大高血壓患者都希望自己的高血壓病因被及時發現，並得到有效處理。患者和家屬了解發現繼發性高血壓的有效途徑，接受高血壓專科診治有重要意義。

這位60歲的先生15年前工作勞累後出現頭脹、臉熱，當時自測血壓值170/110mmHg，無乏力，之前無感冒發熱，夜尿2-3次，白天尿1-2次。在當地2級醫院行頭部CT提示腦梗，予硝苯地平控釋片口服治療，之後監測血壓值145-170/90-100mmHg，堅持服藥。一般工作勞累後會出現頭脹、臉熱，無胸悶、胸痛。12年前血壓在170/100-120mmHg。之後多次在2、3級醫院就診調葯，在服硝苯地平控釋片時加服吲達帕胺或貝那普利或替米沙坦，血壓值130-160/80-100mmHg。1個半月以前再次頭脹、臉熱，在某社區醫院內科就診時測血壓值180/110mmHg，做頸動脈B超和胸片檢查，按高血壓調葯為阿替洛爾，硝苯地平，降壓0號，尼群洛爾，單硝酸異山梨酯片，特拉唑嗪，氫氯噻嗪，卡托普利，復方利血平和金水寶膠囊治療，監測血壓值125-170/65-100mmHg。為進一步治療就診北京安貞醫院高血壓科。發病來無噁心、嘔吐，無胸悶、胸痛，無夜間陣發性呼吸困難。口重，喜食鹹菜，每晚睡眠5小時，打鼾，夜尿2-3次。

既往史：上小學和初中未測血壓，高中畢業時血壓值120/85mmHg，入職時到發現血壓升高之前未測血壓。無糖尿病、血脂異常史。無外傷輸血史。

個人史：無吸煙史，飲酒史15年，已戒半年。

家族史：父親因腦溢血離世。2妹體健。2女體健。

入院體查：身高172cm，體重85kg，體重指數28.7kg/㎡，坐位血壓154/90mmHg，卧位四肢血壓：右上肢：160/92mmHg，左上肢：157/89mmHg，右下肢：191/91mmHg，左下肢：192/86mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕羅音，心率58次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫，神經系統檢查未見異常。

輔助檢查（外院）：

眼底檢查：高血壓Ⅱ期改變

腹部超聲：脂肪肝；膽囊結石；雙腎泥沙樣小結石；左腎小囊腫

頸動脈超聲：雙側頸動脈硬化伴左側斑塊形成

心電圖竇性心律過緩，逆時針旋轉

尿蛋白：26.35%

尿常規：潛血 -，尿蛋白 -

生化：ALT 17 U/L，AST 15 U/L，GLU 5.21 mmol/L，肌酐 71μmol/L，尿酸 358μmol/L，TG 1.29 mmol/L，HDL 0.95 mmol/L，LDL 2.51 mmol/L

超聲心動圖：左房飽滿；三尖瓣反流（輕度）；二尖瓣反流（輕度）；室壁運動減弱

頭顱核磁共振：雙側腦壁房及雙側半卵圓中心腔梗；腦萎縮

患者的以下特點提示繼發性高血壓：

1.青年時血壓正常高值（120/85mmHg）。

2.中年發現高血壓，當時無炎症性疾病的病史，但有夜尿多和腦梗的證據。夜尿多提示：①原發性醛固酮增多症，繼發性高血壓，因為發病年齡早。②高血壓腎損害，因為當時已有腦梗的證據。但患者做過血肌酐檢查，在正常範圍。

3.患者15年來一直堅持服藥、調葯，直到加上9種降壓藥物同時服用，血壓仍然控制不好，屬於頑固性高血壓，要想到繼發性高血壓的可能。

在讓患者服藥同時接受常規檢查：血常規，尿常規，生化，腎素醛固酮，甲狀腺功能五項，餐後2小時血糖，心電圖，超聲心動圖，腹部B超，腎動脈B超，頸動脈B超，四肢血壓，動態血壓監測。其檢查結果如下：

1、化驗檢查：

（1）血常規正常

（2）尿常規未見明顯異常

（3）生化全項檢查見表1

表1

（4）腎素醛固酮檢查結果見表2

表2

（5）甲狀腺功能檢查結果未見明顯異常

2、心電圖：

心率55次/分，大致正常心電圖

3、超聲心動圖：左室舒張末期內徑52mm，射血分數62%，左房增大；升主動脈增寬；主動脈瓣返流（輕度）；左室舒張功能減低。

4、24小時動態血壓：

患者服8種降壓藥物時，24小時平均血壓141/80mmHg， 24小時平均心率56次/分

5、超聲檢查：

腹部B超：輕-中度脂肪肝；膽囊結石；右腎下極囊性佔位

腎動脈B超：腹主動脈及雙腎動脈未見明顯狹窄

頸動脈B超：右側頸動脈多發斑塊

患者接受上述常規檢查，第二天就發現血鉀2.9mmol/L，血漿腎素低，醛固酮/腎素比值高，血肌酐84.9mmol/L，所以患者夜尿多考慮為原發性醛固酮增多症引起，決定給患者做卡托普利激發試驗，證實原發性醛固酮增多症的定性診斷。

為給患者完成繼發性高血壓的定性、定位、定因診斷，給患者做了以下檢查。腎上腺CT掃描，其結果如下：

平掃診斷意見：雙側腎上腺佔位，腺瘤可能性大，必要時請增強掃描。

增強掃描診斷意見：左腎上腺佔位，考慮腺瘤。

患者腎上腺CT掃描

左:腎上腺CT平掃

中:腎上腺CT增強掃描（動脈期）

右:腎上腺CT增強掃描（靜脈期）

發現左側腎上腺腺瘤後，完成了卡托普利激發試驗，患者服卡托普利後醛固酮水平沒有被抑制，仍保持較高水平，腎素仍處於抑制狀態。為做好其他內分泌疾病的鑒別診斷，完成了相應的兒茶酚胺和血清皮質醇檢查。還進行了腫瘤標註物的測定，在正常範圍之內。確定診斷為：

原發性醛固酮增多症[低腎素性醛固酮增多症]

腎上腺良性腫瘤（左側腎上腺原醛腫瘤）

繼發性高血壓

高脂血症

動脈粥樣硬化

腔隙性腦梗死

患者轉泌尿外科進行手術治療，在全麻下行「左側腎上腺腺瘤切除」術。

我們給高血壓患者看病時要詳細問病史，了解到基礎血壓情況和確定高血壓的早期年齡和早期的癥狀，對分析高血壓原因有重要的作用。該患者年輕時血壓偏高，發現高血壓時就有夜尿增多和心血管疾病，就應該要想到繼發性高血壓的可能。

目前已將血鉀和血漿腎素的測定列為高血壓患者常規檢查項目，會使很多人發現繼發性高血壓的線索，讓患者接受繼發性高血壓的篩查，直至接受高血壓的確定診斷。

對於繼發性高血壓確定診斷後，及時給患者進行病因治療，不僅利於控制血壓，避免繼發性高血壓原發疾病過多的分泌激素，對心腦腎的影響，預防靶器官損害和心血管疾病的發生。

希望廣大高血壓患者能夠自覺的接受高血壓患者的病史採集、常規檢查和系統分析。