血壓不是越低越好 以健康生活「杜絕」過度治療

核心提示：經歷艱難而漫長的孕育過程，2013年12月18日，《美國醫學會雜誌》（JAMA）在線發表了JNC 8專家組成員報告《2014成人高血壓管理指南》，此次發表的新指南，在高血壓用藥時機、控制標準以及臨床用藥推薦等多方面做了比較大的修改，那麼，對於中國的高血壓防治，又有什麼借鑒意義呢？

　　近日，美國高血壓預防、監測、評估和治療委員會（JNC）發布了第八版《成人高血壓管理指南》（簡稱「JNC8」），此次更新，在高血壓用藥時機、控制標準以及臨床用藥推薦等多方面做了比較大的修改，因此，在國際心血管病學界引起了熱烈的討論。

　　與此同時，由於中國高血壓的臨床治療緊跟國際主流。據最近的全國性調查顯示，普通成年人群中高血壓的患病率約為18.8%，意味著中國有超過2億的高血壓患者，因此，JNC8的發布不可避免的將對中國心血管防治工作產生影響。

　　放鬆老年高血壓患者血壓控制目標

　　JNC8強調血壓控制並非越低越好

　　在過去幾十年間，中國高血壓患病率顯著增加，這與中國人群中不健康生活習慣的流行有分不開的聯繫。

　　廣州市第一人民醫院老年病科主任劉豐介紹，在我國的高血壓治療中，目前參考的臨床標準是2010年修訂的《中國高血壓防治指南》（第三版），其中關於老年高血壓患者的血壓控制目標，與最新的JNC8一致，但新指南進一步明確在≥60歲的一般人群中，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時起始藥物治療，並推薦將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。

　　事實上，以往的高血壓指南中建議將血壓儘可能控制在140/90mmHg，那麼，既然血壓每上升一個數值都會對人體產生影響，為何此次發布的JNC8會將血壓控制標準上調到150/90mmHg呢？

　　劉豐主任介紹，對於高血壓患者來說，血壓並不是控制得越低越好，低血壓帶來的疾病風險，有時往往比高血壓更容易被人忽視，降壓太過同樣會帶來腦卒中、心梗等心血管突發事件。「JNC8這次調整的血壓控制標準，是基於大量的流行病學調查結果：在60歲以上的美國非黑人人群中，血壓控制在150/90mmHg以內比140/90mmHg的控制標準更有利於患者的預後，由高血壓引發的心血管事件風險也大幅降低。」

　　劉豐主任建議，高血壓患者不應「過度降壓」，血壓在150/90mmHg以內的60歲以上人群建議可以不用藥物治療。他認為，健康的生活的方式才是抵禦疾病的有力武器，包括戒煙限酒、低鹽飲食以及合理的運動。

　　「對於合併有其他慢性疾病，比如糖尿病的高血壓患者，其具體血壓控制方案則要根據病情，在醫生指導下進行調整。」劉豐主任說。

　　聯合用藥非必須

　　β-受體阻滯劑退出一線

　　根據美國《2014成人高血壓管理指南》，聯合用藥不再是高血壓治療的首選方案，指南推薦如治療1個月仍未達目標血壓，可加大單一用藥劑量，或加用一種藥物，直至血壓達標；在此基礎上血壓仍不達標才考慮加用第三種藥物，並調整劑量。指南同時提出，不建議患者同時使用血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）。

　　劉豐主任介紹，目前我國高血壓的藥物治療原則仍是以聯合用藥為主，II級及以上的高血壓患者一般還是給予聯合用藥，這也是結合我國的流行調查結果而調整的方案，當然，由於目前國內仍缺乏大樣本的調查數據，是否該繼續按照原來的聯合用藥標準，目前國內說法也不一，有待進一步的討論和分析。

　　值得注意的一點是，美國新指南中，將原來的一線用藥β受體阻滯劑降到四線用藥，該建議的提出，是基於大量的樣本的數據分析。研究發現，在所有高血壓的一線用藥中，包括β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、利尿劑等，β受體阻滯劑比其他一線用藥可能有更高的引發腦卒中的風險，因此，β受體阻滯劑不再作為高血壓一線用藥。

　　然而，由於該研究的樣本來源是美國的非黑人群體，因此其研究結果是否同樣適用於亞洲人群仍有待觀察，因此，β受體阻滯劑目前仍是我國高血壓治療的一線用藥。

　　特別關註：

　　美國《2014成人高血壓管理指南》九大變化

　　經歷艱難而漫長的孕育過程，2013年12月18日，《美國醫學會雜誌》（JAMA）在線發表了JNC8專家組成員報告《2014成人高血壓管理指南》。事實上，人們期待已久的"JNC8"並非是對JNC7的修訂，而是針對高血壓臨床領域3個重要問題（何時啟動降壓藥應用、降壓治療的血壓目標是多少和不同種類降壓藥的利害）進行的系統分析，該指南針對9種不同高血壓人群提出了不同的意見。

　　【推薦意見1】

　　在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。（強烈推薦——A級）

　　【推薦意見2】

　　在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值。（30——59歲，強烈推薦——A級；18——29歲，專家意見——E級）

　　【推薦意見3】

　　在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標值。（專家意見——E級）

　　【推薦意見4】

　　在≥18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。（專家意見——E級）

　　【推薦意見5】

　　在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。（專家意見——E級）

　　【推薦意見6】

　　對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。（中等推薦——B級）

　　【推薦意見7】

　　對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB.（一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級）

　　【推薦意見8】

　　在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預後。該推薦適用於所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。（中等推薦——B級）

　　【推薦意見9】

　　降壓治療主要目標是達到並維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫生應繼續評估血壓並調整治療策略，直至血壓達標。如應用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物並調整劑量。患者不能同時應用ACEI和ARB.如患者由於有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情複雜者，可轉診至高血壓專科醫生。（專家意見——E級）