第21 講 ：腎的生理功能（二） 腎的生理特性

同學們上課。　　我們上一節講了腎精的主要生理功能。講了腎藏精，腎精的生理功能，一、促進身體發育，二、促進生殖繁衍，三、有化生血液的作用。　　第四個功能，抵禦外邪，具有抵禦外邪的作用。中醫學在論述腎精具有抵禦外邪這個作用，是從腎精是維持人體生命活動的基本物質之一這個角度來論述的。那麼，人體的生命基本物質充盛，意味著人處於陰平陽秘，陰陽合和的正常的健康狀態，它表現為人體的抵抗能力強，把這個作用歸於人體正氣的範疇之內。就是人體所有的生命機能，將來講什麼叫正氣，再講發病機理時再進一步定義。在這裡理解，正氣就是人體生命機能的總稱，它表現出的生命機能，各種各樣的能力，維持人體健康，中醫學把這種作用用正氣來概括。那麼，人的正常生命機能，其中能夠抵禦外邪，有防止外邪侵襲就是正氣之一，正氣作用之一。就這個意義講，腎的精是基本物質，是維持人體正常生命機能的重要物質之一。也就是說，它在維持人體正氣當中具有重要作用。從這個意義講，腎精具有抵禦外邪的作用，我們今天的理解，這樣來理解它的本義，《內經》有一句話，在溫病學裡面也講到，叫「冬不藏精，春必病溫」。我們現代中醫基礎理論講，腎精具有抵禦外邪的作用，最早的理論源頭就源於「冬不藏精，春必病溫」，這樣一個原理。說冬與腎相應，腎精，我們剛才講到腎精藏五臟六腑之精和生殖之精，那要閉藏起來，儲藏起來，供人體生長的需要。人在冬季的時候，腎精不能夠閉藏，不能夠儲藏到維持人體的生命活動這樣一種狀態，使它不能充分發揮維持正常的生理功能的作用，也就是說，維持人體正氣的作用，是「春必病溫」，到了春天常常出現各種溫熱性疾病。最早的腎精能夠抵禦外邪的理論源頭就在於此。那麼，這個理論源頭它是講腎臟在冬季的時候如何和冬氣相適應，怎樣能夠保障腎精的功能正常，維持機體正常的生命機能而不發生各種疾患。按照溫病學溫熱病將來進一步講為什麼「冬不藏精，春必病溫」？我們這裡取腎精和病溫這個關係，最後都去掉，取腎精和病的關係，理解為腎精與疾病發生有關係。腎精充盛，即為正氣充盛，那就可以免於外邪的侵襲，就這個意義講，來理解它抵禦外邪的作用。同學們聽起來不像我前面講，前面邏輯上那麼嚴密，引入了好幾個概念，這裡僅僅從它的源頭來理解，理解一個「冬」，一個概念，四時概念，一個「腎精」的概念，還有一個「春」的概念，還有一個「病溫」的概念，在邏輯上是跳躍性的，僅僅就是判斷性的，就是這樣認為的。即使將來學習溫病學，學《內經》，無論歷代醫家怎麼注釋，也缺乏邏輯的嚴密性，這也體現出來中醫學理論還有不完善的地方。就是古人已經把這個科學命題提出來了，古人並沒有在理論上進行嚴格的邏輯論證，但是這是事實，它確有指導臨床實踐的作用，無論在養生、防病，都具有重要意義，它是經過實踐檢驗的，可以認為是真理，只是在理論上沒有充分論證，沒有充分說明，欠令人信服地論據、論點、推理不尚嚴密。這也是科學，就這個意義講這也是科學發展的規律。就是說，人們通過實踐，概括科學事實，得出了一個結論，但在這種情況下，並不能用原有的理論把它說得很清楚。也就是說，實踐與原有的理論發生矛盾，原有的理論並不能把科學事實，新的科學實踐，完整地給予解釋。這個時候出現了實踐和理論的矛盾，首要的條件是需要理論具有突破性的發展來解釋實踐。我剛才講，從腎精，從生命的機能，從正氣的角度來論述它，也介紹了「冬不藏精，春必病溫」這樣的原理，都不能夠很嚴密地論證這個結論，回答為什麼腎精能夠抵禦外邪，但是它具有指導實踐的意義。我們現在在中醫歷代文獻里，在養生學裡面，現代的養生實踐當中，人們把補腎，吃補益腎精的藥物，補腎填精的藥物，作為提高機體的生命力，作為提高機體的抗病能力的一個重要手段，實踐證明是有效的，產生正效應的。實踐告訴我們這個結論是對的，僅僅是從理論上闡述，經過嚴密的邏輯推理，還不太令人滿意。這個問題就留給同學們繼續鑽研，希望同學們就這個問題撰寫文章對古代的文獻進行系統的整理、梳理，最後達到條分縷析，真正地通過概念、判斷、推理、得出結論，最後論證腎精抵禦外邪。　　第二個功能，叫腎主水液。什麼叫做腎主水液？腎主水液又稱作腎的氣化作用。腎主水液是指腎調節人體水液代謝的作用，也可以說，腎主水液是指腎具有主持、調節水液代謝的作用。後面進一步表述，加了一個主持，強調的是腎在水液代謝當中的作用，特殊作用。把這句話濃縮起來，很通俗地講，腎主水液，就是腎調節水液代謝。　　第二、講一講腎主水液代謝的機制、過程。在這裡請大家注意，講這個定義的時候，講氣化這兩個字，說氣的運動變化稱為氣化。我們前面反覆講了一句話，說機體就是一個不斷發生著的升、降、出、入氣化過程的機體。而這呢，在腎主水液裡面又講了個氣化，這個氣化術語，腎的氣化術語和前面有什麼區別呢？注意這裡講腎的氣化作用，在氣化前面加一個限定詞，這個腎的氣化作用就限定為腎調節水液代謝的氣化作用。具體腎調節水液代謝的過程和機制，一、它的基本機制，腎調節水液代謝是通過腎陽對水液的蒸騰作用，或者說是對水液的氣化作用來實現的。在這個機制裡面強調了腎陽氣在水液代謝當中的作用。請大家看這個示意圖，我們前面講過了，肺、脾在水液代謝當中的作用。在講肺主行水，脾主運化水液中都講到，說肺通過肅降作用將水液代謝產物——那個濁，稱之為濁，通過三焦下去，到腎。在脾主運化水液的時候，也講到脾通過它的氣化作用，運化水液的作用，也就是氣化作用，將有用的水液，津液，經過轉輸作用上升到肺，將暫時不能利用的水液，也可定義它為濁，通過三焦到達腎。由此，腎在水液代謝當中的作用過程，第一、它首先接受由肺脾下輸而來的水液代謝產物。二、經過腎臟本身腎陽的蒸騰氣化，將它所接受來的水液代謝產物一分為二、分為能夠再次被機體利用的和不能為機體利用的，能夠為機體再次利用的，我們規定它為清，不能為機體再次利用的我們稱為濁。由腎的氣化作用所產生出的，能夠為機體再次利用的清，由腎的氣化作用，經過三焦上輸到肺，由肺的行水進入肺的水液代謝調節過程中。不能夠被機體利用的，最終的水液代謝產物，那個濁，通過腎的氣化作用進入膀胱，由膀胱的氣化作用形成尿液，最終排出體外。腎調節水液代謝過程就是這樣的過程：一、接收由脾、肺下注而來的水液代謝產物，我們把它定義為濁，這個濁經過腎的氣化以後，進一步將濁又分出清和濁，這個清我們可以把它定義為濁中之清，就是可以再次被利用的。經過腎所氣化所產生的這個濁，水液代謝產物，那麼最終代謝產物我們可以定義為濁中之濁。濁中之清經過腎的氣化蒸騰作用上升到肺，由肺進入肺脾腎的循環，而最終那個代謝產物，濁中之濁，就通過腎的氣化和控制膀胱的氣化，由膀胱形成尿液排出體外，維持體內外水液代謝的平衡。在此，腎的氣化作用控制了膀胱的開合和儲存尿液、排除尿液，所以膀胱的開合是調節人體內外水液代謝平衡的一個重要機制。就這個意義說，腎臟主水液的作用，在調節人體水液代謝內外平衡的過程中佔有重要的地位。因此，稱腎為主水之本，說肺為水之上源，說脾為制水之臟，腎為主水之根，強調它是調節水液代謝的根本。我們解釋這個定義的時候，解釋調節水液代謝定義的時候，進一步說到，提到一個主持和調節。用主持這個概念就突出強調它在水液代謝當中的根本作用。　　到了腎這個階段，那麼它和肺和脾聯繫起來，到此為止，我們從肺、脾、腎三臟，肺代表了上焦，脾代表了中焦，腎代表了下焦，從上、中、下三焦，以肺、脾、腎為代表，講述了人體水液代謝的過程和調節機制，這三者，肺主行水，脾主運化水液和腎主水液是調節人體水液代謝的最主要的機制。就五臟而言，臟腑而言，就是最主要的臟腑。除了這些之外，參與水液代謝的，我們前面講了一個肝要參與，那麼後面講六腑的時候還要進一步講大腸、小腸要參與。也就是說，人體的水液代謝的調節是以肺、脾、腎為主要調節機制，並且要與肝、小腸、大腸、三焦等，多個臟腑共同來調節，僅僅是以肺、脾、腎作為主要的機制而已。這樣一個原理決定了中醫學調節水液代謝失調的病理變化，就必然主要是調節肺、脾、腎。所以治療水腫的時候，從肺主行水這個理論，派生出發汗利尿，發汗法，那麼肺宣發而汗，肅降而尿，當然這個尿，發汗利尿，量就和腎臟有關係。脾，叫健脾燥濕。腎表現為利尿，它主要是靠控制膀胱開合利尿。這些治療方法都是針對調整肺、脾、腎，或者調整它們三者之間的關係，最終達到治療水液代謝失常的目的。　　這個示意圖，在進行比較完整地把凡是參與調解水液代謝的臟腑講完以後，再進一步地來回頭看這個示意圖，這是一個完整的示意圖，表示水液代謝的作用，調節機制就在這裡。　　至於《內經》裡面講的，說「腎為水臟」，不僅僅是從腎主水液，調節水液代謝而言的，是從腎屬水，在五行屬水，從這個意義來講的。　　第三個部分講腎主納氣。所謂納，就是受納，固攝的意思。腎主納氣是指腎具有攝納肺所吸入的清氣而調節呼吸的作用。簡單地說來，腎主納氣就是腎調節呼吸的作用，這個納氣，講它的機制，我們從它的功能來定義，就是腎調節呼吸的作用。進一步地來描述這個定義，把它機制都揭示出來，我們定義它是指腎具有攝納肺吸入的清氣，而調節呼吸的作用。　　第二、我們講腎主納氣的具體作用過程。腎攝納肺氣，肺吸入的清氣，也就是說，只有腎的攝納作用正常，才能保證肺的肅降功能正常。肺氣不斷地進行正常的肅降，指吸入清氣，下注於腎。那麼，肺是主呼，腎是主納，一開一合，一陰一陽，陰陽相交，呼吸乃和。就是說，我們在講肺的呼吸作用時，曾經強調說，中醫學調節呼吸的過程主要的臟腑是肺和腎，肺氣必須肅降，下降於腎，腎氣必須攝納肺氣，而且兩者的一呼一納處於陰陽和合狀態，才保證了呼吸的生理過程是正常的，我們稱它為呼吸調勻。這就是腎調節呼吸的作用基礎。中醫理論還認為，腎所以納氣是腎的封藏作用所決定的。什麼叫做腎的封藏作用？我們將在腎的生理特性中進一步來論述它。這裡，一、同學們要知道，腎主納氣的機制是什麼？是腎通過自己的封藏作用而實現的。怎樣實現的？它要不斷地攝入肺所吸入的清氣。條件是：吸入清氣，肺之肅，表現為肺的呼和腎之納，一呼一納，陰陽和合，不僅要相交，而且要相合，和合。這個情況下才能完成調節呼吸的作用。這一個理論，它不僅在理論上解釋了人的呼吸生理，而且在實踐上有重要的指導意義。我們在前面曾經講過，呼吸功能異常，責之於肺、腎的功能異常，就是肺主呼、腎主納的功能異常，因此在治療的時候，從調節肺、腎入手，初病在肺，久病在腎，初病治肺，久病治腎。這個原理就是根據腎主納氣的作用而推理，推斷出來的。換句話說，這就是腎主納氣這樣一個作用，或者說，稱它是一個原理，它的指導實踐的意義。上一節我們曾提到，肺氣與補肺湯，將來學習方劑的時候，補肺湯，那裡面還有補腎藥物，為什麼呢？從那一個例子，也說明了肺腎之間的關係。　　接下來我們講腎的生理特性。第一、腎主閉藏。我們上面講，腎臟通過它的攝納作用、封藏作用來實現納氣的作用，通過這一機制實現的。那麼腎主閉藏是腎臟的一個生理特性。什麼叫做閉藏？閉藏又稱封藏，就是封閉、儲藏的意思。腎主閉藏這一個特性旨在說明，腎所藏的精，始終保持封閉、固藏的狀態，就是腎臟本身始終保持封閉、固藏狀態，才能夠使腎精得以儲存於腎，腎才能完成藏先天之精和五臟六腑之精這個功能，這個功能是通過腎閉藏這個機制來實現的。這是一。二、我們前面講了，腎精在生長發育、生殖和維持全身臟腑功能正常進行當中的特殊作用。那麼腎精要想發揮這樣一些作用，必須保持腎精充盈，腎精要想充盈，必須是腎維持在固閉狀態，封藏狀態，否則腎精隨時無故流失，就難以保證生命活動需要。就這個意義講，腎的特性要始終保持在具有封藏的狀態。這一個理論，這樣一個理論，它有重要的理論意義：一、它強調了腎精一要充足，二不得無故流失，這是珍惜腎精。這種思想在中醫學歷代文獻當中，特別是在養生學當中，有一種學派，它的主導思想叫惜精，叫珍惜腎精，形成了養生學裡面一個調精學派，或者又叫養精學派，這個養精就是補腎，所以形成了補腎是防止衰老一個重要手段，這是一。第二、得出來一個重要的原理，叫腎精宜秘而不露，宜藏而不泄。這個原理體現於什麼思想呢？腎精必須源源不斷地輸送到全身，還要求它必須是密而不露，藏而不泄，是不是矛盾呢？既要輸泄出去，以備不時之需，源源不斷地供給生命活動的需要，這又強調必須藏而不泄，密而不露，是不是矛盾呢？密而不泄，藏而不露，只是強調腎精不可以無故流失，不是指腎精只能閉藏，不能遺失，而恰恰在調節性和生殖的功能的時候，那麼腎所藏的那個精，表現為男性和女性在調節性和生殖的時候，那麼必須是泄，月經因時而下，男子精氣溢泄。僅僅是強調保持適度，密藏適度而已。正因為男的精氣，經常處於在溢泄狀態，女性的月經要經常地維持因時而下，總的趨勢是一個下的趨勢，根據這個理論推論出來，腎病虛多實少。古人講究腎病多虛，腎無實證。我理解，準確的表達應該是多虛少實，不能說腎無實證。《諸病源候論》裡面許多論述也否定了腎無實證這個表述，我們今天的實踐也是如此。只能說，你正確地理解腎無實證理解為腎臟由於腎精這樣一個特徵，它封藏這樣一個特性，決定了它經常進行溢泄這樣一個屬性，根據這個趨勢提出來應該注意封藏，它決定了它的病理狀態是虛多實少。在這個意義講，強調惜精，強調補腎。這個思想，中醫學這個思想，也受到了中國的佛、道、儒，佛學、儒學、道學，特別是受到了道學理論的影響。同學們將來學習養生學的時候，特別是要鑽研道學關於養生學的貢獻，它那裡突出的貢獻強調保腎，強調惜精。這個思想也體現在我們中醫學裡面，我們強調腎精宜藏不宜泄，說腎精、腎水為人生命的源頭，為生命的根本，我們後面講腎陰腎陽的時候進一步講，腎陰為一身諸陰之本，腎陽為一身諸陽之本，這是從封藏這個特性講它的作用。　　這裡面注意兩點：一、腎精要為維持它的正常生理狀態，必須維持腎精的特性，腎臟保持在封藏的狀態，二、在病理上有個著名的論斷，腎無實證，能夠正確地理解腎無實證的實質，應該理解為腎病多虛少實。因此，在治療上，將來同學們在學習臨床課的時候，講診斷學，我們後面講病理學，將來在臨床學裡面，講到腎的病理變化的時候，多虛少實。因此，在指導治療的時候，對待腎臟陰陽平衡的調節，常常是補多泄少，補虛多，泄實少。通過腎主封藏這樣一個特性，它提示我們要注意到這些。　　那麼具體說來，腎封藏這個特性反映出來生理功能，它能封藏什麼呢？它藏精，納氣，主水，固胎。從腎主封藏這個特性這個角度，來進一步論述藏精的作用、納氣的作用、主水的作用、固胎等等的作用，固胎固精的作用。只有保持正常的封藏狀態下，那麼才能執行這些功能，這些功能反映出來一個特性，腎是主封藏。　　二、腎主一身陰陽。我們前面曾經提到命門學說這個概念，這是源於命門學說，或者說腎命學說。說命門為人體生命之門，在生命過程中具有特殊重要的作用，命門的真火，就是命火，我們現代中醫理論，認為與腎陽等值，命門真水與腎陰等值，它是生命之門。就這個意義講，腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，強調腎的陰陽在人體五臟系統當中陰陽的重要作用，這個理論從另外一個角度，強調了久病必窮於腎，無論什麼疾病，從哪開始，五臟系統，最終總要歸結於腎。為什麼？腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本。窮於腎以後，那麼進一步加劇了原來臟腑的不足。這也是為什麼在臨床上，治療疾病常常要從腎入手，這是道理之一。　　看這個示意圖，那麼腎一身之陰陽這樣一個屬性，我們就記住腎是人體陰陽之本就可以。講腎在人體陰氣陽氣的重要作用。這裡涉及到腎精、腎氣、腎陰、腎陽這樣一個關係。關於三者之間的關係，有不同的解釋，我們這個教材裡面持這樣一種觀點，我們常認為腎所藏的精是生命基本物質之一。從形神之間的關係來看，那麼腎的精氣屬於形，也就是說，腎臟生理功能的物質基礎，這種形轉化為神，就是腎臟的生理功能，把它定義為，和精相對，和精氣相對，規定它為腎氣。大家注意，前面我們講氣是世界的本原，是物質，這加了個限定詞腎氣，和腎精相比較，腎的精氣和腎氣相比較而言，我們定義它為腎的功能。它是通過精化為氣，經過這樣一個過程，由物質基礎轉化為生理功能。在理論上，為了闡述腎所反映出來的功能，按陰陽的屬性一分為二又推導出腎陰和腎陽。腎陰指人體陰液的根本。那麼，按照陰陽的分類，腎陰就是指腎臟功能具有濡養作用，表現為有陰屬性這部分功能，概稱為腎陰。相反，具有溫煦作用那部分功能，我們就概稱為腎陽。那麼腎的陰陽處於陰陽和合、互根的狀態。這個示意圖表達了腎精，或者叫腎精氣，腎的精氣，精、精氣它倆同義，那麼腎氣功能，物質和功能，形和神之間的關係，把這個神用陰陽這個屬性一分為二、這個腎陰腎陽是個泛稱，是腎臟功能的簡單的陰陽分類。凡是具有陰的屬性功能，統統稱之為腎陰，凡是有陽的屬性的功能，統統稱之為腎陽，這就是腎精、腎氣、腎陰、腎陽的關係。關於這樣一個關係，在學術界有不同的看法，我寫這本教材，今天給大家講課，就是依據我這樣一個想法來這樣定義它，這樣來闡述它們之間的關係。　　最後一個屬性，與我們講心肺脾肝相類，它與冬氣相通應，因為同屬水系統，表現它這個性質，腎臟的功能性質與四時之冬氣化相通。在這裡面附命門，關於命門，前面曾經提到過命門學說，就是明清之際，明清時期，在藏象學說裡面的一個重大貢獻。關於命門的位置、形態、功能，歷代醫家有不同的學說，這在我們本科的學習過程中，不要求大家去探索，這個命題是從古到今，一直是中醫學術界一個爭論的最大問題之一，曾經有人說，說考古論今看命門，至今也沒有就位置和形態達到統一。那麼，現代的中醫基礎理論，持何種學術觀點呢？根據命門學說關於命門的生理作用來判定命門和腎的關係。命門學說的本質，無非強調命門的火，命門的水，它在生命當中的重要作用。命門學說歷代文獻所論述的，與強調腎陰腎陽為一身諸陰諸陽之本，意思是一致的。根據這樣一個認識，所以現代的中醫基礎理論，強調同學們在學習的時候掌握命門的生理功能，因為命門的生理功能，歷代醫家都沒有疑義，它的功能與腎陰腎陽相同，所以現代的中醫基礎理論結論是，命門的真火就是腎陽，命門的真水就是腎陰。強調命門真水真火的作用，無非是強調腎陰腎陽在生命過程的作用，至於原來歷史上遺留下來，尚沒有解決的形態結構的問題，僅存疑，有待我們未來的中醫學者，學術界，去進一步探討。　　今天這一節我們重點講了腎的生理功能和生理特性，最難理解的是腎的生理特性，它的意義重大，還難以理解，至於腎的生理功能，藏精、主水、納氣，還是比較容易掌握。按照腎藏精，講到精氣的概念，腎所藏的精和人體之氣有什麼關係，將來在講氣血精津液的時候再進一步交待。這裡面再次強調中醫學的氣一元論，就是古代哲學那個氣一元論，規定精氣就是氣，它倆同義。那麼正確地分清這兒講的精氣為何物，關於這個問題，精氣的問題，腎精的問題，至今仍然學術界有爭論，最新出版的教材，不同的教材有不同的解釋。那麼，我們現在講授這本教材，我們就是按照這種觀點來講述的，這樣處理哲學上氣與精氣的關係，醫學上氣與精氣的關係，這樣來定義。至於不同的學術觀點，同學們可以參考其他的書，進一步去研究。　　今天的課就到這裡。
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