「牛奶蛋白過敏」——停母乳的常見原因剖析|兒科探訪實錄

這個寶寶明明是母乳餵養的，怎麼會發生牛奶蛋白過敏呢？先科普一下：食物過敏反應的發生與食物中是否存在過敏原有關，但與進食量不一定有關。比如，對花生嚴重過敏的人即使只吃了一丁點花生，也會出現過敏癥狀。

當哺乳媽媽吃了含有牛奶蛋白的食物（如，牛奶、奶製品等）之後，牛奶蛋白經消化分解後的某些產物（如肽段）可能會有少量進入乳汁，如果寶寶恰好是對牛奶蛋白過敏的，那麼寶寶就有可能發生過敏現象。值得注意的是，有些媽媽吃了雞蛋、大豆類食物甚至玉米之後，乳汁中也可能會出現某些容易導致過敏的成分,寶寶可能出現過敏癥狀，造成「母乳過敏」的假象。這其實是對母乳的一種誤解，致敏的是媽媽攝入。牛奶蛋白過敏 (Cow』s Milk Protein Allergy, CMPA) 是嬰兒期最常見的食物過敏。在引起嬰兒食物過敏的所有抗原中，牛奶蛋白約佔50-65%。前瞻性數據表明，大約0.5-1%的純母乳餵養嬰兒會對母乳中分泌的牛奶蛋白質發生過敏反應，而牛乳配方奶餵養的嬰兒發生CMPA的機會更高，約為2-3%。為什麼牛奶蛋白更容易引起過敏呢？因為牛乳蛋白質與母乳蛋白質具有明顯的差異。牛乳中的主要過敏原包括酪蛋白(αs1-，αs2-，β-，κ-酪蛋白)和乳清蛋白（β-乳球蛋白和α-乳清蛋白）。牛奶蛋白過敏的癥狀有多種，最常影響消化道、皮膚粘膜和呼吸道。這種過敏由人體對牛奶蛋白的免疫應答所導致，包括IgE、非IgE或兩者共同介導。速發反應遲發反應免疫機制IgE介導非IgE介導常見癥狀蕁麻疹等皮膚癥狀、口腔過敏綜合征特應性皮炎等皮膚癥狀、胃腸道癥狀發病時間攝入過敏原後數分鐘到2小時攝入過敏原後48小時到1周純母乳寶寶最常見的食物過敏癥狀是濕疹和胃腸癥狀，而胃腸癥狀最常見的表現是便血，通常發生在寶寶2周到6周齡時。大部分情況下，這些寶寶出現便血的原因是由於媽媽飲食中的蛋白質分泌到乳汁，引起寶寶直腸和乙狀結腸遠端發生炎性反應，稱作過敏性結腸直腸炎。患過敏性結腸直腸炎的母乳寶寶除了大便中有血之外，通常「看起來正常」。本案例中的這個寶寶就很有可能屬於這種情況。那麼，當母乳寶寶發生「牛奶蛋白過敏」現象時，是否應該停母乳，改用特殊配方粉呢？我們知道，氨基酸是構成蛋白質的結構單元。水解配方就是通過一定工藝將大分子的乳蛋白水解成短肽或遊離氨基酸，氨基酸配方則完全由單體氨基酸代替蛋白質。水解程度越深，蛋白質被切割得越小。針對不同餵養方式下的牛奶蛋白過敏處理原則，可參考《歐洲兒科胃腸病、肝病和營養學會（ESPGHAN）關於兒童牛奶蛋白過敏的診斷方法和治療的實踐指南》的意見：

圖片來自：http://static.guim.co.uk/母乳餵養嬰兒應鼓勵母親繼續母乳餵養，但媽媽應在自己的飲食中嚴格迴避所有牛奶及奶製品，以避免攝入所有隱匿的過敏原。如果嬰兒在添加輔食或服用藥物，必須保證其中完全不含牛奶蛋白。如果之前發生的過敏比較象速發反應，媽媽只需要迴避飲食（俗稱「忌口」）3-6天；如果懷疑是遲發反應（如，過敏性直腸結腸炎），那麼飲食迴避需要持續至少14天甚至更久。如果飲食迴避後癥狀沒有好轉，那麼可能牛奶蛋白過敏的診斷可能是錯誤的，需要考慮可能是其他原因導致了類似的癥狀，需要對寶寶作進一步的評估。如果飲食迴避後癥狀好轉，那麼媽媽可以重新恢復含有奶製品的飲食。媽媽恢復飲食後，可能寶寶又會出現癥狀，假如媽媽希望繼續在維持無牛奶蛋白的飲食下母乳餵養，那麼要注意補充鈣劑，並諮詢營養師以滿足自身的營養需求。在某些母乳寶寶中，牛奶蛋白以外的一些蛋白質如大豆、蛋也可能會引起過敏反應。在這種情況下，應鼓勵媽媽繼續堅持母乳餵養,並迴避這些食物。如果母乳寶寶癥狀嚴重（如嚴重的濕疹或過敏性結腸炎，同時伴有生長發育落後、低蛋白血症、嚴重貧血等），需要遵醫囑，考慮使用氨基酸配方奶餵養一段時間（幾天到最長兩周）。儘管沒有充分的證據支持，對這些發生嚴重過敏反應的純母乳餵養寶寶診斷性地改用氨基酸配方奶粉（AAF）餵養在很多國家是常見的做法。目的是為了在媽媽調整到不含牛奶蛋白的飲食期間能穩定孩子的病情。如果在媽媽嚴格飲食迴避的情況下，癥狀仍然反覆出現，則建議媽媽在飲食中進一步嚴格限制其他容易引起過敏的食物，或者使用氨基酸配方，媽媽如果希望後續恢復母乳餵養，則需要學會擠奶維持奶量。

圖片來自：https://pixabay.com配方粉餵養嬰兒如果確診為CMPA，應嚴格避免任何基於牛奶的整蛋白配方和含有牛奶蛋白的輔食，以及其他動物奶的蛋白質（如山羊奶、綿羊奶），遵醫囑使用氨基酸配方或者適度水解配方等。如果給母乳餵養寶寶餵了幾次配方奶之後出現癥狀，寶寶應恢復到純母乳餵養，媽媽並不需要忌口。此外，牛奶蛋白過敏的嬰兒建議定期營養諮詢並監測生長發育的情況。——《歐洲兒科胃腸病、肝病和營養學會（ESPGHAN）關於兒童牛奶蛋白過敏的診斷方法和治療的實踐指南》無獨有偶，《中東關於牛奶蛋白過敏的預防、診斷和管理的共識聲明》也提出類似建議，明確指出：母乳餵養是預防牛奶蛋白過敏的最好方法繼續母乳餵養是治療牛奶蛋白過敏的最佳方法，但此時哺乳媽媽的飲食中應避免所有含牛奶蛋白的食物，並補充鈣劑點　評牛奶蛋白過敏的治療原則是將所有含有牛奶蛋白成分的食物從飲食中去除。對於母乳餵養的寶寶來說，首先值得嘗試一下的方法是通過媽媽飲食調整去除母乳中可能含有的致敏原（牛奶蛋白）。儘管隨著科技的發展，配方奶可以在營養成分上模仿母乳，但母乳中的很多生物活性物質（生長因子、細胞因子、趨化因子、低聚糖、細胞等）仍然是配方奶難以望其項背的。如果簡單粗暴地停了母乳，寶寶就無法從這些寶貴的母乳成分中獲益。即使需要使用特殊配方奶，如果母親希望有機會恢復哺乳，也應得到足夠的支持。當然，在飲食調整過程中，媽媽可能會比較辛苦一點，需要做好飲食日記，仔細觀察飲食的增減與寶寶癥狀之間的聯繫，必要時最好諮詢營養醫師獲取專業建議。因篇幅所限，更多原因剖析將於今後陸續分享，敬請期待下一篇：兒科探訪實錄：停母乳常見原因剖析系列文章之---「母乳性黃疸」篇參考文獻：Zhang L, van Dijk ADJ, Hettinga K. An interactomics overview of the human and bovine milk proteome over lactation. Proteome Sci. 2017 Jan 5;15:1.Lifschitz C, Szajewska H. Cow"s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr. 2015 Feb;174(2):141-50.Denis M, Loras-Duclaux I, Lachaux A. Cow"s milk protein allergy through human milk. Arch Pediatr. 2012 Mar;19 (3):305-12.Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #24: Allergic Proctocolitis in the Exclusively Breastfed Infant. Breastfeed Med. 2011 Dec;6(6):435-40.中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議，中華兒科雜誌2013年3月第51卷第3期Martín-Mu?oz MF, Pineda F, García Parrado G, et al. Food allergy in breastfeeding babies. Hidden allergens in human milk. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2016 Jul;48(4):123-8.Helm N. Promoting breastfeeding in infants with cow"s milk protein allergy: a case study. Pediatr Nurs. 2014 Sep-Oct;40(5):253-6.http://www.uptodate.com/ Topic 2386 Version 22.0, Milk AllergyKoletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic approach and management of cow"s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug;55(2):221-9.Vandenplas Y, Abuabat A, Al-Hammadi S, et al. Middle East Consensus Statement on the Prevention, Diagnosis, and Management of Cow"s Milk Protein Allergy. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Jun;17(2):61-73.版權聲明
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