大腸癌肝轉移：莫輕言放棄

　　王平教授，解放軍306醫院，普通外科

　　眾人無不「談癌色變」。癌症之所以可怕，其中原因之一是因為癌細胞會到處跑，醫學上稱之為轉移。

　　結腸癌和直腸癌統稱為結直腸癌，俗稱大腸癌。大腸癌是常見的惡性腫瘤，我國結直腸癌的發病率和死亡率均保持上升趨勢。據統計，國人結直腸癌的發病率為23.03/10萬，死亡率為11.11/10萬。多數患者發現時已屬於中晚期。問題在於，有些人得了結腸癌之後，一旦檢查發現癌細胞轉移到肝臟上了，自以為晚期，便放棄治療。患者和家屬自然痛苦，但從醫學的角度看，隨意放棄治療，實在令人惋惜。

　　癌轉移雖然可怕，但並非無葯可治，無技可施。特別是大腸癌肝轉移，還有很多治療的機會。所以絕對不能輕言放棄，一定要保持良好的心態，積極配合治療。那麼，如何儘可能早期的發現結直腸癌？發生了肝轉移還能有多少治療的手段呢？治療效果如何？

　　典型病例介紹

　　筆者一位好朋友的母親，11年前患上了結腸癌，一家人的悲痛自不待言。專程從基地趕到解放軍306醫院尋求治療。老人當年64歲，我們給她做了結腸癌根治性切除手術，顯微鏡下看是結腸中分化腺癌（上圖），醫學術語叫病理診斷，這是診斷的金標準。手術後做了6個療程的輔助化療。

　　後來疏於檢查，一年後發現肝右葉巨大轉移腫瘤，直徑達10cm（上圖）。再次住院檢查治療，經過2次的肝動脈化療栓塞後，我們又給老人做了右半肝切除術，術後繼續化療8個療程。很幸運的是，老人無瘤存活已超過十年，下圖為近期複查的肝臟CT。這種情況，按目前的結直腸癌診治標準，是完全治癒！

　　如何早期發現結直腸癌

　　首先，要了解一些結直腸癌的癥狀。早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發展到一定程度可出現下列癥狀，包括：(1)排便習慣改變；(2)大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）；(3)腹痛或腹部不適；(4)腹部腫塊；(5)腸梗阻相關癥狀；(6)貧血及全身癥狀，如消瘦、乏力、低熱等。

　　其次，是有關疾病史和家族史。要重視結直腸癌的癌前病變，要知曉易感人群這一概念。特別是潰瘍性結腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等，應詳細了解相關病史。遺傳性非息肉病性結直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病等，也需予高度警惕。

　　第三，凡疑似結直腸癌者必須常規作肛門直腸指檢。肛門直腸指診不需要任何設備，簡單易行，可以了解直腸腫瘤的大小、質地、占腸壁周徑的範圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關係、有無盆底種植、觀察是否指套血染等。不僅能發現大部分直腸癌，還是確定治療方案的最基本要素。譬如，肛門直腸指診可初步判定是否能夠保留肛門，是否必須結腸造瘺等。所以說，小小肛門指檢，意義非常重大。醫生和患者雙方都要對肛門指檢認真對待，患者不好意思，醫生嫌麻煩，就可能使一部分本該及早發現的直腸癌被延誤。

　　第四，直腸鏡和乙狀結腸鏡適用於病變位置較低的結直腸病變。纖維結腸鏡是診斷結直腸癌的最有效手段。

　　此外，一些簡單的實驗室檢查，如血常規和大便潛血試驗，也是早期發現的重要線索。部分病人的血清腫瘤標誌物增高，可幫助發現和評估大腸癌。結直腸癌肝轉移主要依賴彩超、CT、核磁（MRI）等影像學檢查來確定。

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　　為什麼容易發生肝轉移？

　　肝臟是結直腸癌最主要的轉移部位，結直腸癌如果不能得到及時有效的治療，最終發生肝轉移的概率至少在50%以上。在確診為結直腸原發癌的同時或者六個月內，約有25%~30%的患者發生肝轉移。

　　從解剖學的角度看，結直腸的靜脈血流均匯入門靜脈，第一站即進入肝臟。再者，肝臟是腫瘤細胞最容易著床的臟器。結直腸癌很容易侵入門靜脈，發生率可高達20%～30%。癌細胞一旦脫落進入血循環，很容易在肝臟形成轉移灶。另外，右側特別是肝曲段結腸，毗鄰肝臟，也可以直接浸潤轉移到肝內。

　　發現結直腸癌肝轉移怎麼辦？

　　結腸癌相比胃癌、胰腺癌、肝癌等來說，預後要好得多。這是因為，第一，大腸癌容易腸道出血，多半發現相對較早；第二，切除比較容易，全切除也不影響存活；第三，化療藥物比較敏感，直腸癌還可以放射治療。所以，大腸癌的5年、10年存活率均較高。

　　結直腸癌肝轉移，可以與結腸直腸癌同期發生（指最初發現癌灶的時間），也可以比結腸直腸癌晚發生。發現肝轉移後，要根據肝內轉移病灶的數量、大小、部位的不同，而採取相應不同的治療方法，如手術切除、射頻消融、肝動脈導管化療、化療、放療等。療效依然值得期待。

　　對於身體狀況比較好且轉移病灶適合切除的病人，直接進行手術切除是首選方案。臨床上經常碰到一些多發病灶轉移的病人，這種情況基本上是廣泛肝轉移，很難將病灶全部切掉，而且效果也很難保證。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對於可切除的肝轉移灶術後的複發病灶，可進行2次、3次甚至多次的手術切除。文獻報道顯示，多次手術的手術併發症和死亡率並不高於第1次肝轉移灶的手術，而且可獲得相同的術後生存率?同樣，在患者全身狀況允許時，如果肺和腹腔等的肝外轉移病灶可完全切除，也應進行同步或分期切除?

　　對於身體狀態一般甚至比較差的病人，特別是肝內多發病灶，不適合做肝葉切除的病人，可以首選以射頻消融、微波消融為主的微創治療和無水酒精注射等治療。306醫院普通外科是國內最早開展肝臟射頻消融治療的單位單位之一。該方法創傷小，效果好，恢復快。目前已對原發和轉移性肝癌、肝血管瘤等佔位性病變進行了系列經皮或經腹腔鏡頻消融治療，取得了良好的治療效果。

　　如果肝內病灶太多，既不適宜切除，也不適宜射頻消融，則可以選擇以肝動脈介入治療以及藥物治療，多可改善病人的癥狀，延緩腫瘤細胞的生長，延長患者的生命。

　　其他治療尚包括放療、中西醫結合治療、免疫治療、靶向治療等，須在醫生的指導下選擇使用。

　　根據中國《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》（V2013），經治療的肝轉移灶患者的中位生存期僅6.9月，無法切除患者的5年生存率接近0，而肝轉移灶能完全切除患者的中位生存期為35月，5年生存率可達30%~50%。研究表明，有一部分最初肝轉移灶無法切除的患者經治療後可以變為可切除病灶。

　　因此，發現結直腸癌肝轉移，一定要保持良好的心態積極配合治療。及時到醫院檢查並根據醫生的建議和多學科會診，選擇最優的治療方案。