說說中藥注射劑那些事兒

06-20

早上看見人日鼓吹中藥注射劑的文章，俺吹了個小牛，說作為一個對化工和製藥工藝都略有點了解的前字幕組，要寫篇關於中藥注射劑的文章，幫大家釐清下相關概念，算個小科普吧。

學過初中化學的都知道化學式，絕大多數藥品都有一個化學式，其有效成分非常清楚，而且純度非常高，藥品性能穩定。根據給葯途徑不同，分為外用藥、內服藥物、注射藥物。外用藥的不良反應相對少，最多起個疹子，內服藥一般說明書會列明不良反應，由於口服後經消化系統代謝，藥物作用路徑相對較長，不良反應有，但是不致命。而注射劑通過肌肉或者靜脈注射，直接通過血液、肝、腎代謝，其不良反應非常快，而且容易後果嚴重，想必做過青黴素皮試的小夥伴都有這個藥物過敏的概念。藥物一方面能治病，另外一方面難免會有不良反應，原因在於：1、藥品生產過程中的雜質或者輔料發生毒副作用2、患者個體因素，人體體質不同，性別差異，年齡大小，對特定藥物有反應和禁忌。3、與藥物吸收、分布、排泄有關的因素：有些藥物的不良反應與藥物的藥理作用有關，常表現為劑量依賴性，比如肝腎功能不全的，對特定的藥物就有不良反應4、藥物的相互作用，通常意義說就是光喝白酒不醉，你同時上好幾種酒很快就倒了。

正是因為藥物作用的兩面性和差異性，所以在藥品研發過程中要進行三期臨床試驗，經過多年試驗後批准上市，然後監管部門還會建立不良反應的報告制度，通過不良反應的追蹤和分析，確保藥品治病而不害人，常用藥物常見不良反應的搶救方法也是大夫的必修課。總體上說化葯一樣有不良反應，主要由於患者個體差異、聯合用藥引發的多，禁忌事項相對清楚。

那麼同樣的不良反應，為啥中藥注射劑為啥有不良反應就引發監管和大夫的各種擔憂呢？這得從中藥注射劑的有效成分提取過程說起。我國中醫藥博大精深，但是有個核心問題沒解決就是成分說不太清楚，知道它在起作用，但是不知道它是誰。而且中藥講究配伍，就是很少有一味藥單獨起作用，通常都要配上好幾味葯一起來治病。作為口服中藥，基本沒啥問題，但是做出注射劑，問題就來了，中藥的有效成分是啥？雜質是啥？雖然有圖譜，但是要寫出分子式太難了。

退一萬步講，有效成分不清楚沒事兒，只要你能治病就行。但是治病時候要控制不良反應呀，現實中由於以下因素的存在，導致不良反應發生很嚇人：（1）中藥藥材質量穩定性差。主要因其產地不同，受土壤、氣候、採收季節等種植條件的影響。（2）中藥注射劑成分複雜，多為大分子物質，如蛋白質、澱粉、鞣質、色素、樹脂、揮髮油等致敏成分及各種增溶劑、有機溶劑、調節劑等，這些成分既具有免疫原性，又具有免疫反應性，這些成分進入人體後刺激機體產生抗體或致敏淋巴細胞，當再次接觸該抗原即發生過敏反應。（3）製備工藝因素。目前納入國家標準的中藥注射劑大多報批時間較早，工藝水平滯後。大多數涉及水醇法、醇水法、蒸餾法等方法製得的中藥注射劑，所含成分為不夠清楚的混合成分，尤其是復方中藥注射劑，其有效成分和雜質的含量難於嚴格控制，安全性和有效性也就難以保證。（4）配伍因素。大輸液在臨床上多被作為載體，配伍一種或多種中藥注射劑通過靜脈滴注給葯，輸液的性質及pH值可影響中藥注射劑在溶液中的穩定性。（注:綜合自公開披露論文）

轉過來說，國家能不能在質量控制上下功夫，嚴格控制質量呢？目前國家的質量標準很不完善，只能對所含個別成分進行定性定量分析，說到根上是：我們即便知道裡面是啥，咋檢查控制知道一丟丟，對於剩下的東西無能為力。這種現狀我只能引用一個文獻大家了解下就知道了。權威文獻《中國新葯與臨床藥理》（2001，12（2）：67～72）總結中藥注射劑的質量標準存在的問題較多，現分述如下：1）含量測定方法科學性不強《中藥成方製劑》收載的70種注射劑中，有9種規定測定總黃酮成分，以蘆丁計算含量，這些品種的總黃酮成分中不一定都含有蘆丁，結構不同，分子量不同，最大吸收波長也不盡相同，應採用該品種本身含有非黃酮成分作對照品並計算含量。例如復方蒲公英注射液中蒲公英、魚腥草、野菊花三味葯均含黃酮類成分，但結構與分子量各異，均以蘆丁作對照並計算含量，科學性差。2）缺含量測定衛生部標準收載的70種注射劑中有8種未規定含量測定，即無量化指標，有的僅在〔檢查〕項下規定在某一波長下吸收值不得低於多少。如黃瑞香注射液，在276～280nm波長，吸收度不得低於0.30，類似這樣檢查吸收值的情況還有5種注射液。而且所用波長相近，專屬性差。特別是紅花注射液，除肌注外，尚用於靜脈滴注，只有吸收度的測定且列入[鑒別]項，其質量難於控制。3）可控指標少，含量微如退熱解毒注射液，由8味葯組成的復方，但只測定綠原酸含量，並規定每毫升不得少於0.04mg。脈絡寧注射液規定每支（10ml）含濱蒿內酯不得少於0.05mg，即每毫升為0.005mg，百萬分之五（5ppm）。又如魚腥草注射液甲基正壬酮含量，規定每毫升不得少於0.8ug，僅為百萬分之0.8mg（0.8ppm），含量如此之微，對藥品質量控制有何意義。4）標準不完善，缺原料質量標準部頒藥品標準《中藥成方製劑》收載的夏天無、血塞通、血栓通、雪上一枝蒿總鹼、正清風痛寧、燈盞花素、蓮必治等11種注射劑，其原料為單體或有效部位，但夏天無、豬苓多糖及正清風痛寧注射液未附原料標準；血塞通與血栓通注射液，其原料均為三七總皂苷（前者為三七蘆頭提取物，後者為三七主根提取物）但其測定方法與限度規定均不相同）。

毒舌如@陳如是說誇張說化學注射劑好比注射了蒸餾水，中藥注射劑好比注射了老火靚湯。雖然沒這麼誇張，但是在事實上確實有一比，特別是除了有效成分外的大分子和特殊蛋白及不明雜質，注射進了人體帶來的過敏反應經常是致命性的。中藥注射劑出現不良反應的原因跟化葯有受葯個體差異、聯合用藥等外，核心有一個原因是不知道什麼東西過敏了！而且中藥注射劑真過敏時候可能出現休克、肝腎衰竭等情況，危及生命。

那麼是不是所有的中藥注射劑都不安全了呢，我不能這麼講。因為畢竟是經過國家嚴格審批同意上市的藥物。相對來說，單方藥物或者已經直接提取出有效成分明確的藥物相對安全，比如得了諾貝爾獎的青蒿素就是救命良藥。目前國家葯監局在對中藥注射劑安全再評價和一致性評價，如人日所說根據2017版國家基本醫保藥品目錄，限制基層使用的中藥注射液品種從2009年的6個增加到26個，且只能在二甲以上醫院使用，畢竟基層醫院搶救條件有限，出了事情容易出人命，所以限制點使用還是好。這點上，我要為國家葯監局點贊。

家裡有老人和小朋友，萬一生病去醫院時候，能吃藥就別不打針，能打針就別輸液，真要注射前也記得問一聲是不是中藥注射劑，畢竟有很多名字分不太清楚，看看說明書上的有效成分和禁忌，要是都寫不明那就小心點。

最後還是祝大家都身體健康！中醫藥早日走向世界！