法國「產科暴力」：側切、剖腹產…她們如何生娃？ | 地球日報

　　分娩時「感覺自己像塊肉」、忍受產科醫生「粗暴的檢查與傷人的話語」、不經產婦同意就進行外陰切開術。。。近日，法國關於「產科暴力」的辯論引發了對女性分娩過程的思考。　　法國國民保健和醫學研究所（INSERM）與衛生部屬下研究調查評估及統計局（DREES）聯合從785000名於2016年分娩的法國產婦中，挑選了具代表性的14142人進行產前產後調查。我們或許可從中了解法國女性分娩過程的變化趨勢，並從所謂的「法國產科暴力」爭論中獲益。　　「順產也要挨一刀」？側切「殘害」產婦？　　網上曾廣為流傳的一篇側切「科普」文章寫道：「所謂側切就是順產產婦生孩子頭快露時，醫生把外陰用剪子剪開，把孩子強行取出」，「100個順產的初產婦中約有99個會被側切」。事實上，常說的側切指的是會陰切開術。上述這篇令人望而生畏的「科普」文渲染了側切術的使用頻率與殘酷性。不過，如今備受爭議的側切術原本是防止產婦受更嚴重的撕裂傷。也正因如此，2000年前後世界各國初產婦側切率一度高達63.3%以上，發展中國家的側切率更是高於發達國家。例如，1998年，法國「新媽媽」和非初次分娩的產婦側切率分別高達71.3%與36.2%。這一數據在2002-2003年漸漸降到47%。

　　側切術　　「會陰切開術常規化」的這一現象來源於曾流行的「積極管理分娩」醫療理念：側切使傷口方向、大小人為可控，還能避開重要結構；相比之下，不整齊的撕裂傷口縫合難度高，而且可能傷及肛門括約肌等結構，造成更嚴重後果。近年來，醫療界對側切的認識也在不斷變化，並建議減少此種做法。早在2005年，法國全國婦科醫生團體（CNGOF）就根據調查得出結論——應將會陰切開術使用比率逐漸降至30%以內。而INSERM與DREES機構更是明確表明態度——「側切在預防會陰重度損傷方面，並無明顯益處」。由此，在施加更嚴格的操作限制後，法國2016年統計的側切率降到20%。不過，超過三分之一的初產婦仍需經歷側切（35%），而經產婦（非初次生產的孕婦）則低至10%。美國的情況和法國差不多：1979年，美國產婦總體側切率（包括初產婦和經產婦）為60.9%，但在2004年下降到24.5%。　　打不打麻醉？法國無痛分娩已成標配　　在法國，減輕分娩痛苦的硬膜外麻醉法（epidural analgesia）已然成為「默認」做法。它在90年代開始迅速普及（從1981年的3.9%持續躍升至1995年的48.6 %）。1994年，法國社會保險部門更是將硬膜外麻醉費用納入報銷範疇。

　　硬膜外麻醉法的使用率（黃線）在1981年-1995年間急劇增長。　　1995年至2012年期間，無痛分娩增長勢頭雖有所緩和，但已達到極高比率：1998年為58%、2003年為62.6%、2010年為70%，而2012年則達到76%。　　硬膜外麻醉：孕婦自行控制給葯　　硬膜外麻醉法意在減少分娩過程中的宮縮陣痛，並使產婦保持主觀能動性，甚至有些醫生會扶產婦下床走動以助產。

　　目前，法國女性對無痛分娩的接受度也較高：2016年，64%產婦在分娩前就表示「絕對會使用」硬膜外麻醉法，21%產婦「考慮」該可能性，僅有14.6%產婦明確拒絕麻醉。82%的順產產婦使用了這一麻醉法。　　其中，更是有過半數產婦（54%）自行控制麻醉程度：麻醉師在產婦背後一針穿刺後，會留置一根細管。這根導管將連接到一個電子鎮痛泵上，產婦可按照自身疼痛程度按泵上按鈕追加給葯，每按一次都會給予一個標準劑量的鎮痛葯。不過，並不是所有產婦都心甘情願地選擇「無痛」麻醉分娩法：根據INSERM在2010年的一項調查，26%經產婦不願意藉助麻醉劑。然而，在實際分娩過程中，超過半數（52%）原先拒絕的產婦最後仍接受了麻醉。總體來說，絕大多數（88.3%）產婦表示對分娩期間的止痛方法表示滿意。值得注意的是，在「生」和「死」的問題上，荷蘭這個國家皆與法國採取相反的立場：雖然硬膜外麻醉在法國醫院已成為常態，但在荷蘭僅有15%孕婦選擇了它（英國則居中，為40%）；相反，荷蘭對安樂死的接受度要遠高於法國。　　減少使用「萬能靈藥」催產素　　法國產科另一種被部分產婦和專業人士詬病的做法是大規模使用催產素：由於硬膜外麻醉技術被廣泛使用，而麻醉有時會減慢產婦宮縮，而催產素則能加速宮縮。

　　順產產婦的催產素使用率從2010年的57.6%降至2016年的44.3%。　　婦科醫生、克雷伊（Creil）婦產醫院前負責人切斯伯倫（Paul Cesbron）對高頻使用催產素的做法持保留意見：「麻醉劑事實上改變了新生兒的降生環境。雖然我不反對醫療干預，但不得不說，硬膜外麻醉如今已成分娩『標配』，催產素也被當作助產靈丹妙藥「。好在法國醫學界已意識到催產素使用頻率過高的問題，以及其給產婦帶來的健康風險，並依此減少了使用量（順產產婦使用率從57.6%降至44.3%）。　　剖腹產和引產數量穩定　　雖然法國剖腹產率自80年代以來已翻了一番（1981年為10.9%），但自2010年開始，剖腹產比率一直穩定在19.6%左右，這也顯示了法國趨向控制剖腹產的態度。不僅如此，根據INSERM2014年的另一份研究，25%的剖腹產案例其實應可避免。另一方面，催產趨勢與剖腹產相同：在近30年內翻倍後，催產率於2010年至2016年期間保持穩定，其中半數是應產婦要求而進行的。　　值得注意的是，在年接生數量低於1500人的小產院，催產現象更為常見：雖說法國接生團隊通常由助產士、護工、婦產科醫生、麻醉師、兒科醫生組成，但因小產院常面臨夜間人手不足的問題。因此，選擇在團隊齊備時段為待產良久的產婦催產，可以減小母親和新生兒的風險。　　此外，在人口稠密的巴黎，產婦被催產的概率（25.6%）也要高於其他城市（22%）。不過，產婦完全有權拒絕人為催產。　　高齡、貧窮、早產。。。母嬰健康狀況惡化？　　事實上，准媽媽及嬰兒的多項健康指標皆退化：法國女性生娃年齡繼續推遲：在法國本土，35歲以上產婦達到21%，而2010年調查時為19%。2010年法國女性分娩的平均年齡為29.9歲，2016年推遲到30.4歲。

　　法國婦女分娩年齡推遲（21%年齡大於35歲），超重產婦增加（12%）。　　不僅如此，產婦們還面臨「學歷更高、收入更低」的窘境：准媽媽們教育水平繼續上升，半數以上（55%）產婦皆受過高等教育；另一方面，產婦及其伴侶的收入情況惡化，28%產婦在懷孕期間還領取了失業或低收入有關補貼。　　此外，2016年法國本土有20%的產婦在分娩時體重超重，而將近12%更達到肥胖程度。肥胖女性在懷孕期間患嚴重疾病（妊娠驚厥、糖尿病等）的風險也更高。　　早產兒增加：受經濟水平影響？　　調查也顯示婦女產前產後的一些健康指數退步。自1995年以來，早產兒出生率不降反增：1995年為4.5%，2016年升到6%。據統計，早產容易發生的地區為北部上法蘭西大區（Hauts-de-France）和大東部大區（Grand-Est）。相反，在西部的布列塔尼（Bretagne）、西南部的新阿基坦大區（Nouvelle-Aquitaine）和南部的普羅旺斯-阿爾卑斯-藍色海岸大區（Provence-Alpes-C?te d『Azur），早產率最低。同一期間，嬰兒（單胎）出生體重太輕比例也輕微上升至10.8%。INSERM在2015發布的一項報告認為， 10%到30 % 的案例與環境污染、母親吸煙等因素相關。2010年-2016年期間，純喂母乳的比例也顯著下降，從60%降到52%。　　在家分娩是天方夜譚？　　40年間，法國婦幼醫院呈不斷集中化趨勢，逐漸從1972年的1700家減少到2012年的500家。法國產院共分為三級：1級產院，主要從事單胎的順產以及無風險的剖腹產；2級產院，可以接待有一定風險的生產，多胞胎或者發育不良胎兒；3 級產院，通常是年接生3000個以上新生兒的公立大醫院，能接待高危產婦（胎盤前置，妊娠高血壓，妊娠糖尿病），以及有早產跡象的產婦。與此同時，助產士的角色日益重要：2016年，她們共參與了87.4%的順產案例（2010年為81.8%），在私營產院介入比率更是明顯上升。然而，隨著分娩場所日益集中、專業化，在家分娩似乎成了異數：在法國，只有大約不到1%的分娩是在醫院之外完成的，這包括意外在救護車中分娩。今年9月，法國一名曾在公立醫院工作了32年的自由助產士伊莎貝拉就被醫療公會處分：產婦梅琳娜在家生產她的第三個女兒，但她於7月14日23點25分在家中分娩時大出血，伊莎貝爾在零點15分叫救護車，但是救護車在2個小時之後才到達。梅琳娜表示，「我絕不責怪她，因為恰恰相反，是她救了我的命」。法國助產士聯合會（ONSSF）副主席威里抱怨道：「在家分娩並不違法，可就是有勢力要置它於死地」。由此，我們可以總結出近年來的幾個趨勢：1。「側切」比率逐年降低；2。作為「靈丹妙藥」的催產素使用頻率降低；3。醫院有意控制剖腹產比率（穩定在20%左右）；4。 無痛分娩比率持續上升，並成為現今默認做法。　　毫無疑問，不同地區孕婦在產前護理等方面接受的協助存在著較大差距。所謂的「產科暴力」爭論，本質上也反映了特定時期的社會經濟水平、醫療理念和醫患關係。病人可以指責醫生缺乏同理心，持異見醫學從業人士也可以對分娩過程變得過於醫療化的現象感到不以為然。。。這類「奪回身體控制權」的挑釁，正鬆動著醫生絕對權威的根基。　　（歐洲時報/ 楊雨晗）　　編輯：海喵
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