腦動脈狹窄介入治療現狀與進展

20

世紀 50

年代興起的頸動脈內膜剝脫術（CEA）以外科方式解決了動脈狹窄的問題，其效果優於單純藥物治療，但有創傷大、恢復慢等缺點。血管內介入術治療腦血管狹窄開始於 20

世紀 80

年代，因創傷小、患者痛苦較小、住院時間較短等優勢，已得到越來越多的醫生和患者的認可。本文對腦動脈狹窄介入治療的現狀與進展作一綜述。

1 顱內動脈狹窄的介入治療

顱內動脈病變有明顯的種族特異性，黃種人及黑種人發病率高，白種人發病率較低，亞洲人中患缺血性卒中的患者的顱內動脈病變數量約為顱外動脈病變的 2

倍。顱內動脈狹窄是缺血性卒中發生的重要因素。有流行病學資料顯示 10%～29%

的腦缺血事件是由顱內動脈粥樣硬化引起的，其巾一個重要原因是顱內動脈狹窄較少發生短暫性腦缺血發作（TIA），而是直接造成完全性卒中。Marzewski

等 311

報道在平均隨訪 3.9

年的腦動脈狹窄患者中，頸內動脈顱內段狹窄患者腦缺血事件發生率為 27.3%（卒中發生率為 15.2%，TIA

發生率為 12.1%），與頸內動脈顱外段狹窄患者相比明顯升高，並且認為顱內動脈狹窄預示著全身的動脈血管粥樣硬化病變。

目前針對腦動脈粥樣硬化的藥物治療在顱內動脈狹窄上未取得理想的效果，即使嚴格採取正規方案治療，仍有相當一部分患者再發腦血管事件。在華法林一阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄臨床研究（the warfarin and aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID）中，入選 569

例有癥狀的顱內動脈粥樣硬化狹窄患者，研究結果顯示，即使在嚴格的抗血小板或抗凝藥物使用的情況下，基底動脈及椎動脈顱內段的狹窄血管供血區的年卒中率分別為 10.7%

和 7.8%。

1.1 經皮腔內血管成形術（PTA） 隨著顱外動脈狹窄血管內介入的獲益，人們也開始嘗試將其運用在顱內動脈狹窄的治療上。1980

年 Sundt

等報道了 2

例基底動脈 PTA

治療取得成功。有報道顯示，對於 PTA，顱內動脈狹窄度＜50%

的患者即刻成功率為 80%，但圍術期卒中及致死率為 4%～40%。對於擇期手術患者其圍術期併發症發生率為 4%～6%，再狹窄率為 24%～40%，但長期隨訪資料有限。Marks

等報道 120

例接受 PTA

治療的腦血管狹窄患者治療後年卒中率為 4.4%。

1.2 血管內支架置入術 由於 PTA

存在幾個內在的技術缺點：內膜切割、管壁彈性回縮、急性閉塞和再狹窄率高等，導致更多的臨床醫生選擇使用支架治療顱內動脈狹窄。目前臨床上常用的支架，按支架特性可分為 3

類：裸金屬球擴支架、藥物塗層球擴支架和白膨式支架。SSYLVIA

研究是針對裸金屬球擴支架的一項非隨機多中心研究，研究包括 61

例腦動脈狹窄的患者，其中顱內動脈狹窄 55

例，狹窄度＞50%，支架置入成功率為 95%；其圍術期卒中率為 7.2%，無死亡病例；年卒中率（包括圍術期）為 10.9%，所有卒中均發生在治療動脈供血區。SSYL-VIA

研究的意義在於其提供了重要的初期研究結果：（1）顱內支架治療相對安全，30d

卒中及死亡率與 CEA

相似；（2）狹窄度 70%～99%

的患者，支架置入術後年卒中率低於 WASID

試驗中的藥物治療的卒中發生率，故對藥物治療無效和高度狹窄的患者效果較好。藥物塗層球擴支架在冠狀動脈的應用曾引起極大關注，認為給血管成形技術帶來了革命性的改變，有初步隨訪顯示其再狹窄率為 0～7%。但逐漸出現了一系列令人擔憂的報道，稱其在提高療效的同時增加了支架內血栓形成的可能性。這就要求加強雙重抗血小板治療，且此類支架順應性較差，在迂曲的顱內動脈使用無疑會增加手術失敗率。白膨式支架是目前關注的一個熱點，其中由美國波士頓公司設計的 Gate-way-Wingspan，專用於治療顱內動脈狹窄。Henkes

等 12

率先在 2005

年 3

月的 Neuroradiology

雜誌上發表了一篇 Wingspan

支架聯合 Gateway

球囊治療癥狀性顱內動脈狹窄的報道，15

例顱內血管狹窄患者支架置入術均成功，術前平均狹窄度為 72%，球囊擴張後改善為 54%，置入支架後平均狹窄度為 38%。按照 SSYL-VIA

研究的標準，顱內動脈狹窄治療後狹窄度降低到 50%

以下就算手術成功，顯然 Wingspan

支架的手術成功率是令人滿意的，而且 15

例手術均未 m

現動脈夾層、靶病變血管閉塞及小斑塊引起的遠端血管栓塞事件，僅有 1

例大腦中動脈 Ml

段狹窄患者因球囊擴張導致小穿通支動脈發生閉塞。Bose

等。13。報道了 45

例藥物治療無效的高度顱內動脈狹窄患者置入 Wing-span

文架，手術成功率為 100%。來自北美的另一項 Wingspan

多中心研究結果也顯示了良好的效果，研究中 10

例患者 12

處病變，均成功使用了 Gateway

球囊預擴張，11

處病變成功置入 Wingspan

支架，支架置入成功率為 91.7%（11／12），同 Henkes

和 Bose

的報道相似。Bose

和北美多中心的研究報道的併發症發生率分別為 4.5%

和 6.1%。但該項研究未進行長期隨訪，故再狹窄及卒中發生率不清楚。

由於顱內動脈管徑小、管壁薄、血管走形迂曲、周圍缺少組織支撐，且對術者技術要求較高，對於狹窄度＜70%

的患者，支架置入效果甚至差於藥物治療。Ho Yu

等報道了 57

例行顱內支架及球囊擴張術的患者，手術失敗率為 12.3%，其中死亡、卒中發生率為 5.3%，技術失誤率為 7．0%，20

例患者在剛放置球囊或支架時即發生失敗，證實了手術相關因素及血管迂曲程度是手術成功與否的重要因素。Nahab

等也曾報道對於早期聯合阿司匹林聯合氯吡格雷治療 3

個月，同時控制血壓、低密度脂蛋白膽固醇＜70mg/dl、戒煙及體質指數（BMI）＜25kg/m²，在 1.2

年的隨訪中，所有患者未再發缺血性卒中、腦出血及腦血管原因所致死亡，不過這些僅是對於血管狹窄度較輕的患者。對於血管狹窄度＞70%

的患者，1

年內支架置入的併發症發生率要低於藥物治療（7.3%～18.0%）。但在今年報道的顱內支架和藥物治療對比研究的試驗巾，Chimowitz

等發現，顱內支架與單純藥物治療 30d

內卒中發生率或死亡率分別為 14.7%

和 5.8%，其中非致死性卒中發生率或死亡率為 12.5%

和 5.3%，致死性卒中發生率或死亡率為 2.2%

和 0.3%，所以顱內支架的安全性還有待更多的多中心對比試驗進行評估。總之，對於顱內動脈狹窄患者行支架術是否獲益，需依賴於圍術期卒中低發生率及死亡率，這要求由經驗豐富的神經科和介入科專家共同操作完成，同時也需要更多的多巾心、隨機對照研究及長期隨訪結果提供理論支持。

2 顱外動脈狹窄的介入治療

有關於頸動脈狹窄的流行病學資料顯示，在 65

歲以上的老年人中，有 5%～10%

的患者頸動脈狹窄度＞50%。在發生缺血性卒中的患者中，有 10%～16%

是由於頸動脈狹窄所致。迄今為止已有多項研究證實單純藥物治療頸動脈狹窄效果不佳，自 20

世紀 50

年代 CEA

問世以來，便大有取代藥物治療頸動脈狹窄的趨勢。20

世紀 90

年代，一系列針對 CEA

的多中心對照研究的相繼發表，證實了 CEA

對重度頸動脈狹窄及癥狀性中度頸動脈狹窄療效明顯且優於單純藥物治療，更是奠定了其「金標準」的地位。但 CEA

對血管狹窄部位、術者的技術水平等條件要求較高，使得介入技術在治療腦血管疾病方面逐步得到應用。頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）治療腦血管病的益處在於可減少局部血管神經損傷，極大降低動脈血流阻斷時間，每次球囊擴張阻斷血流只需 5～20s，同時具有創傷小、術後恢復較快、極大縮短患者住院時間等優點。但因其開展時間較短，故有較多與 CEA

療效和併發症的比較研究。CAVATAS（Caroticl and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study）是第一個比較 CEA

和 CAS

治療癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄療效的隨機對照試驗，該項研究排除了新發心肌梗死、嚴重腎病和難以達到的狹窄等高危患者，研究結果顯示，手術和血管介入兩組患者 30d

卒中發生率和死亡率無明顯差異，術後 1

年兩組患者卒中發生率和死亡率亦沒有明顯差異，但是術後 1

年的再狹窄發生率血管介入組明顯高於外科手術組。不過該項研究中進行血管介入治療的患者僅占 26%，且均未放置保護裝置。SAPPHIRE（Stenting and Angioplasty with Protectionin Patients at High Risk for Endarte-rectomy）研究是第一個進行有保護裝置的 CAS

與 CEA

療效比較的隨機對照試驗，其選擇高危頸動脈狹窄患者 334

例，隨機分為 CAS

和 CEA

組，前者加用保護裝置，以阻擋術中脫落栓子流向腦血管內，研究結果顯示，術後 30d

腦卒中發生率及死亡率，CAS

組為 3.6%

和 1.2%，CEA

組則為 3.1%

和 2.5%，兩組無明顯差異；而術後 1

年總體不良事件發生率（包括 30d

內死亡、卒中、心肌梗死）CAS

組與 CEA

組分別為 12.2%

和 20.1%，兩者亦無明顯差異。近年來，國際上進行了多個 CAS

和 CEA

的隨機對照研究，如頸動脈內膜剝脫和支架血流重建試驗（CA-RESS）、頸動脈內膜剝脫和支架成形術試驗（SPACE）等。從其結果看，CEA

與 CAS

卒中發生率及死亡率並沒有顯著差異，在殘餘狹窄率、再狹窄率間也沒有差異。但是 2007

年法國的 EVA-3S（Endarterectomy Versus Stentingin Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）試驗的研究結果卻不盡相同，其結果顯示 CAS

組患者的卒中發生率和死亡率顯著高於 CEA

組患者，分析原因可能與 EVA-3S

研究中進行介入操作的醫師沒有嚴格的要求有關。2010

年公布的 CREST（Carotid Revascularization Endarterec-tomy versus Stent Trial）研究是一個包含 2500

例患者的多中心隨機對照試驗，其通過嚴格的設計及操作者資格認證，重新對 CAS

及 CEA

進行比較研究，結果顯示，CAS

和 CEA

圍術期 30d

內卒中發生率及死亡率相當，主要終點事件（包括死亡、卒中、心肌梗死）發生率兩組亦無顯著差異，CAS

和 CEA

組在中位隨訪 2.5

年內的主要終點事件（圍術期卒中、心肌梗死和圍術期同側卒中）發生率分別為 7.2%

和 6.8%。正是該項研究結果，使得 CAS

在 2011

年美國卒中二級預防指南中明確了地位。

即使如此，CAS

現在仍有許多問題需要解決。到目前為止，還沒有 CAS

與藥物治療頸動脈狹窄病變的直接比較，由於最近藥物治療血管狹窄取得了進步，還需要進行 CAS

與藥物治療頸動脈狹窄病變的隨機對照試驗。同時，併發症的發生在血管介入中亦需要引起術者的高度重視。患者年齡、血管迂曲程度、動脈狹窄程度、基礎疾病、操作者經驗等都是影響併發症的重要因素，這需要術者認真進行術前評估及不斷提高手術水平。

3 存在的問題與展望

血管內介入治療腦動脈狹窄雖然已經取得較大的成功，但仍有不少問題需要解決，尤其是顱內血管的介入、介入術後的卒中發生率及血管再狹窄率等問題，同時亦需要更多的大樣本、多中心隨機試驗研究來提供證據。對術者也需要更高的經驗技術要求。我國已逐步進入老年化社會，腦血管病患者會越來越多，血管內支架置入術操作相對簡單、併發症較少，患者更易於接受，故可能會有更為廣闊的應用前景。

編輯： 雨聲

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