小兒敗血症的藥物療法和臨床評價（上） 論文精選

來源：中國臨床醫生雜誌，2008，36（7）：6.

徐 靈 敏

(鄭州大學第三附屬醫院兒內科,河南 鄭州450052）

早在100年前，臨床醫生就知道有「敗血症」的存在，有時這種疾病被稱為 「 血液中毒 」 ，因為在患者的血液中常能檢測到入侵的病原體。廣義的敗血症是指各種病原體，包括病毒、細菌、黴菌等能引起人類感染的一切微生物，進入人體的血液循環並在其中繁殖、產生毒素而引起的全身性嚴重感染。細菌性敗血症一直是最常見的，所以，臨床工作中所說的敗血症一般是指由致病細菌侵入血液循環引起的感染。臨床表現為發熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。革蘭氏陽性球菌敗血症易發生遷徙病灶；革蘭氏陰性桿菌敗血症易合併感染性休克。當敗血症伴有多發性膿腫時稱為膿毒敗血症。

儘管社會在發展，醫學在進步，但近幾年小兒敗血症的發生率卻沒有下降的趨勢。2005年11月15日～2006年5月31日間,我院新生兒重症監護室共收治患兒748例，其中以疑似新生兒敗血症收治者241例, 出院診斷為敗血症者112例，敗血症的住院構成比為15%^[1,2]；2001年1月31日～2006年12月31日6年間,我院綜合兒科病房敗血症患兒住院構成比依次為2.4%、2.6%、2.3%、3.2%、4.2%、3.2%，顯示有增加趨勢^[3,4]。因此，臨床醫生有必要加強對小兒敗血症的認識，以提高早期診斷率和救治成功率。

小兒敗血症的發生率居高不下的原因如下：①圍產醫學的發展，使早產、低體重患兒的存活率提高。②呼吸機、血液和腹膜透析儀、體外循環機等生命支持技術的臨床應用，增加了心肺腎等多臟器衰竭患兒的生存期和存活率。③急救、危重病醫學的發展，提高了急、危重病患兒的搶救成功率和存活率。④小兒外科的發展，提高了出生缺陷和先天性發育畸形患兒的生存期和存活率。⑤靜脈營養技術的發展，增加了需胃腸道外營養患兒的生存期和存活率。⑥診療技術的發展，各種穿刺、內窺鏡檢查、各種管道插管的留置、引流及透析療法等，都使細菌易於進入機體。⑦隨著經濟的發展，社會支付危重病患兒長期住院的高額醫療化費的能力逐漸增強。⑧抗生素、腎上腺糖皮質激素等藥物的濫用，在某種程度上降低了患兒的抵抗力。⑨經濟的發展增加了環境污染，對嬰幼兒的生存威脅大於成人。⑩免疫藥理學的發展，增加了先天性和獲得性免疫缺陷患兒的生存期和存活率。11臨床醫生診斷意識和水平的提高，使小兒敗血症的臨床診斷率和救治成功率均有所提高。

1臨床診斷和評價

1.1診斷線索 ①臨床表現：急性發熱、伴有寒戰、全身感染中毒癥狀明顯而無明顯的局部感染體征，有時會伴有皮疹、關節痛、肝脾腫大和精神差、萎靡不振或煩躁不安。②非特異性炎症指標增高：白細胞及中性粒細胞明顯增高，可出現核左移及中毒顆粒；血小板計數增高或降低；微量血沉(mESR)增快； C-反應蛋白（CRP）增高。③血或骨髓細菌學培養陽性。但血培養陰性不能否定敗血症的診斷。④新近有皮膚粘膜局部感染、潰爛、外傷或擠壓瘡癤史，或有呼吸道、胃腸道、泌尿道感染史。

1.2 診斷依據

具有全身性細菌感染的臨床表現，結合非特異性炎症指標2項增高，可臨床診斷為敗血症，血或骨髓細菌學培養2次以上為同一細菌生長可確診。

儘管臨床檢驗技術在不斷提高，L型細菌及厭氧菌培養基已在臨床應用，但目前，敗血症細菌培養的陽性率仍只有30～50%，國外包括歐美國家也是這個水平，再加上細菌污染這個臨床上很難避免的問題，進一步影響了細菌培養的可信度。近幾年，隨著分子生物學的臨床應用，檢測患者體內細菌DNA、RNA及抗體等免疫分子的技術在不斷提高，但這些技術所要求的條件在臨床檢驗中較難控制，大大影響了其可信度；PCR技術在臨床廣泛應用後又被衛生部限制應用就是基於此原因。

因此，臨床醫生在診斷敗血症時不能過分依賴理論上被稱為「金標準」的病原學檢查。實驗室檢查永遠不能替代臨床醫師認真仔細的病史詢問、病情觀察和體格檢查，臨床表現和實驗室檢查需要臨床醫師綜合分析評價才能準確判斷病情^[1,2]。抗生素治療有效也是很重要的一個臨床診斷依據。

1.3 新生兒敗血症的診斷

新生兒尤其是早產兒,特異性免疫及非特異性免疫功能均不成熟，發生感染後易擴散造成敗血症。新生兒敗血症根據發病時間分為早髮型和晚髮型，早髮型為生後7天內起病者，病原菌以G^- 桿菌為主，常呈爆發性多器官受累，病死率高^[1，2]。

新生兒敗血症是兒科常見的全身嚴重細菌感染性疾病, 一旦發生常迅速進展呈暴發性多器官受累,發病率及病死率均較高,是威脅新生兒生命和健康的主要疾病之一。臨床癥狀無特異性, 早期表現多為精神食慾欠佳，哭聲減弱，發熱或體溫不升。病情進展可出現精神萎靡、嗜睡或煩躁不安，少吃、少哭、少動等「三少」表現是新生兒許多疾病的共同表現；臨床醫生細心進行體格檢查，可發現患兒面色欠佳、皮膚髮花或黃染、心率快等循環功能差的體征，可有瘀點、瘀斑、甚至彌散性血管內凝血(抽血針孔處滲血、嘔血、便血、血尿或肺出血等)的表現。易出現腦膜炎、骨髓炎、化膿性關節炎和深部膿腫等合併症^[1，2]。

自1986年以來，中華醫學會兒科分會對新生兒敗血症的診療方案進行了多次修訂，現在通用的診斷標準是2003年制定的。具有臨床表現和非特異性炎症指標異常，且血培養陽性可確定診斷；具有臨床表現、血培養陰性但具備非特異性炎症指標異常2項，可臨床診斷為敗血症^[1，2] 。

1.4 臨床評價

初步診斷敗血症後，要認真考慮總結以下3方面的問題，對患兒進行全面綜合的臨床評價。①原發感染灶：找到原發感染灶，可進一步支持診斷，也可為臨床醫生推測病原菌的種類、經驗性合理選擇有效抗生素提供依據。多數敗血症患兒都有輕重不等的原發感染灶，臨床醫生必須追問近2周的感染史，各種病原菌的原發局部炎症與細菌在人體存在的部位有關。原發感染灶的特點為所在部位紅腫熱痛和功能障礙，病灶所累及系統的臨床表現，如呼吸系統的咳嗽、消化系統的腹瀉等。②病情輕重：感染中毒癥狀重，出現低灌注等循環不良的表現和臟器功能失調者，可視為重症。需要檢查患兒的肝腎功能和心肌損害生化指標，及時評價其心肝腎功能。③有無遷徙性病灶：細菌由原發感染灶侵入血液後，可隨血液循環進入其它器官，形成遷徙性病灶，加重病情。常見的遷徙性病灶有皮下及深部肌肉膿腫、肺炎、滲出性胸膜炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內膜炎、化膿性心包炎、腦膿腫、骨髓炎等。

理論上，病原學檢查是診斷敗血症的 「金標準」，臨床醫生需了解影響病原學檢查結果的相關因素，具體問題具體分析評價。取得陽性血培養，有賴於下面幾個關鍵：①儘早在疾病的急性期取血進行培養。②要在使用抗生素治療前進行，連續取血培養二次以上。③爭取在寒戰發作或體溫驟升時取血，每次分別自兩個不同靜脈取血能提高培養陽性率，血量要適當。④同時還得進行厭氧細菌培養。培養出陽性細菌，需做抗生素敏感試驗以利治療。同時，臨床醫生還需排除血培養假陽性的可能。在臨床實際工作中，兒科醫生還需考慮患兒和家長對多次靜脈穿刺抽血的承受力。

診斷敗血症後，臨床醫生要對病情和預後有個初步判斷。病情危重的指標如下：①有免疫功能缺陷，有嚴重及難治性原發病，如肝硬化、慢性腎病、糖尿病、血液病、嚴重燒傷及腫瘤等。②嚴重毒血症，有感染性休克及DIC、感染中毒性腦病、中毒性心肌炎等。③有難以消除及嚴重的多發遷徙性病灶，如化膿性心包炎、腦膿腫、肺膿腫等。④某些難治性致病菌（如銅綠假單胞菌、真菌）引起的敗血症。

1.5 敗血症發生的相關因素 調查研究患兒發病的相關因素，即可為疾病的治療提供依據，也可指導家長對患兒加強護理，預防複發和再發。

1.5.1病人方面的因素 ①年齡：好發年齡是幼嬰及老人，他們抵抗力差、發病率高。新生兒由於免疫功能不成熟，更易發生這種病症。出生體重越小，發病率越高，國內國外都有有關這方面的統計。嬰幼兒時期還可能發生隱球菌性敗血症，患兒除體溫略高外，找不到感染病灶的根源。②病菌侵入途徑：嬰幼兒菌血症起源於皮膚、粘膜及臍部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌、厭氧菌侵入途徑。呼吸道感染可發生肺炎球菌敗血症。

1.5.2致病菌方面的因素 ①病原菌數量大，分泌毒力強大的內、外毒素、酶和致病因子，侵襲性強，以及侵入門戶血循環充沛，都有利於敗血症的發生。②致病菌的種類，隨著病兒年齡的增長和藥物的發展而不斷改變。以往小兒敗血症的病原菌，除新生兒期可能為大腸桿菌外，較多見的是鏈球菌，葡萄球菌及肺炎球菌，其次是腦膜炎球菌與流感桿菌；傷寒及副傷寒、綠膿桿菌等則很少見。自從臨床廣泛應用抗生素以來，A組β溶血性鏈球菌及肺炎球菌敗血症已明顯減少。葡萄球菌則因其耐葯菌株增多而更易導致敗血症。目前，金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌常為敗血症的主要致病菌。但是，革蘭氏陰性細菌（以大腸桿菌為主）敗血症的發病率又有超過金黃色葡萄球菌敗血症的趨向，綠膿桿菌、肺炎桿菌及產氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌等致病力低的細菌敗血症也可發生。B組β溶血性鏈球菌已成為新生兒敗血症常見的致病菌。四聯球菌在新生兒、嬰幼兒敗血症中也有報告。厭氧菌中以脆弱類桿菌多見。多細菌感染亦有發生。

1.6 鑒別診斷 應注意和胃腸道感染、中毒型菌痢、重症傷寒、粟粒性肺結核、腦炎和隱性局部感染灶等感染性疾病作鑒別。還應注意與非感染性疾病作鑒別，惡性腫瘤類疾病如惡性組織細胞病、白血病等，結締組織病如川崎病、風濕熱、類風濕熱等。

參考文獻（省略）

收稿日期:2008-05-08