冠心病合理用藥指南—慢性穩定型心絞痛藥物的選擇和合理使用

《冠心病合理用藥指南》共9章內容，以下內容為第4部分慢性穩定型心絞痛藥物的選擇和合理使用的內容。

慢性穩定型心絞痛（CSA）的藥物治療原則包括：①緩解心絞痛/ 心肌缺血治療；②預防危險事件治療。

包括一線治療藥物（β 受體阻滯劑/CCB、短效硝酸酯類藥物）、二線治療藥物（長效硝酸酯類藥物、伊伐布雷定/尼可地爾/雷諾嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物），可根據患者的併發症/ 耐受性，必要時將二線藥物作為一線治療藥物。

（1）β 受體阻滯劑（表6）

如無禁忌證，β 受體阻滯劑應作為CSA 的初始治療首選藥物之一。心肌缺血面積較大（＞ 10%）且無癥狀的患者則必須使用β 受體阻滯劑。β 受體阻滯劑能阻斷心臟β 腎上腺素能受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量及心肌缺血發作，增加患者運動耐量。特別適用於伴有高血壓、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全患者。

建議優先使用選擇性β1 受體阻滯劑。用藥後要求靜息心率降至55 ～ 60 次/ 分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50 次/ 分。對於CSA 患者臨床首選的β1 受體阻滯劑，常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾，宜由小劑量開始（即目標劑量的1/4），若患者能夠耐受，建議逐漸增加至目標劑量：比索洛爾10 mg，每日1 次；美托洛爾50 ～ 100 mg，每日2 次（緩釋片200 mg，每日1 次）；阿替洛爾25 ～ 50 mg，每日2 次。給藥劑量應個體化，可根據患者癥狀、心率及血壓隨時調整藥物劑量，撤葯或停葯過程應漸進緩慢。

若β 受體阻滯劑改善癥狀不明顯或患者不能耐受，建議應用CCB。血管痙攣性CSA 建議使用CCB 和硝酸酯類藥物，避免使用β 受體阻滯劑。CCB 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，均可用於治療CSA。長效二氫吡啶類CCB 因其能阻斷鈣內流，升高血漿一氧化氮（NO）含量，改善血管內皮細胞功能，抑制血管平滑肌細胞增殖，延緩動脈粥樣硬化病變的病理生理進程，因而可以作為CSA 患者的初始治療藥物之一；血壓正常的CSA 患者可首選β 受體阻滯劑，必要時可換用或加用二氫吡啶類CCB。當CSA 患者合併高血壓時可應用長效CCB 作為初始治療藥物。

推薦CCB 劑量如下：硝苯地平控釋片30 mg/d，氨氯地平5 mg/d，非洛地平緩釋片5 mg/d，拉西地平4 mg/d。若病情需要且患者能夠耐受，上述劑量可加倍。非二氫吡啶類CCB 中，地爾硫或維拉帕米可作為對β 受體阻滯劑有禁忌證患者的替代治療，但β 受體阻滯劑加用維拉帕米或地爾硫通常不會增強療效，並可能造成心動過緩。值得重視的是，目前國內外指南推薦使用具有明確臨床研究證據的長效二氫吡啶類CCB，避免使用短效CCB。

硝酸酯類藥物除可選擇性地擴張心外膜下大的傳輸動脈外，還可預防或逆轉冠狀動脈的收縮或痙攣，舒張側支循環動脈，增加側支循環血流，改善缺血區域的血流供應，擴張因粥樣硬化而狹窄的冠狀動脈。但硝酸酯類藥物對微動脈不產生舒張效應。對於CSA，其治療的主要目標是預防和減少缺血事件的發生，提高患者生活質量。短效硝酸酯類藥物與β 受體阻滯劑聯用進行抗缺血治療，二者可相互取長補短，相得益彰。硝酸酯類藥物降低後負荷後，反射性地增加交感神經緊張度，引起心動過速，β 受體阻滯劑可予以抵消；β 受體阻滯劑顯著減慢心率後，可能增加左心室容量、舒張末期壓力和室壁張力，從而增加心肌氧耗，應用短效硝酸酯類藥物可克服這一不利因素。因此，二者聯用較單獨用藥可發揮更大的抗缺血效果。對於無心絞痛的患者應避免常規應用硝酸酯類藥物。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀的用藥，也可於運動前數分鐘使用，以規避心絞痛發作風險。可間隔5 分鐘重複用藥最多3 次，如疼痛仍未能緩解可靜脈給葯。長效硝酸酯類藥物用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加患者的運動耐量，但不宜用於心絞痛急性發作的治療。長期、持續使用硝酸酯類藥物時應注意預留足夠的無葯間期，以減少耐藥性的發生。硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，以應用短效硝酸甘油時最明顯。第1 次含服硝酸甘油時，應注意發生體位性低血壓的可能。如應用磷酸二酯酶-5 抑製劑（如西地那非），24 小時內不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對由嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物，因為硝酸酯類藥物降低心臟前負荷，減少左室容量，可進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯類藥物也因前負荷的降低而進一步減少心搏出量，有發生暈厥甚至猝死的風險。

①曲美他嗪（三甲氧苄嗪）：能部分抑制耗氧多的遊離脂肪酸氧化，促進葡萄糖氧化，利用有限的氧產生更多ATP，增加心臟收縮力；減少缺血再灌注時細胞內離子的改變：減少酸中毒及鈣超載，從而達到優化線粒體能量代謝、保護心肌細胞的作用，緩解心肌缺血和心絞痛，增強患者的運動耐量。可與β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。常用劑量為20mg，每日3 次。

②伊伐布雷定：能抑制心臟去極化期If 鉀離子通道，顯著延長心臟動作電位的時間間隔，降低竇房結的節律性、靜息心率和運動心率，減少心肌耗氧量。推薦用於不能耐受β 受體阻滯劑的患者，或使用β 受體阻滯劑後心率仍＞ 60次/ 分的患者。常用劑量為5 mg，每日2 次，3 ～ 4周後改為7.5 mg，每日2 次。

③尼可地爾：是一種ATP 敏感性鉀通道開放劑，同時具有類硝酸酯類作用，對於癥狀頑固的患者推薦使用尼可地爾。與硝酸酯類藥物不同的是，尼可地爾還可治療冠狀動脈微循環障礙。常用劑量為5 mg，每日3 次。

④雷諾嗪：能使心肌由利用脂肪酸代謝產能變為利用葡萄糖代謝產能，使心臟能夠利用氧做更多的功，並降低心絞痛發作的可能性。常用劑量為30 ～ 60mg，每日3 次。

對於CSA 患者，長期低劑量服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發生風險。有禁忌證除外，建議每天服用低劑量阿司匹林（75 ～ 150 mg，常用劑量為每日100 mg）。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。同時建議，實施介入性血運重建術後的CSA 患者應終身服用阿司匹林（每日75 ～ 150mg，常用劑量為每日100 mg），置入BMS 的患者應至少堅持不少於1 個月的DAPT（阿司匹林＋氯吡格雷或替格瑞洛），置入DES 的患者應將DAPT療程延長至12 個月，對於置入新一代DES 的CSA患者，DAPT 療程可縮短至術後6 個月。

脂質代謝紊亂是CSA的重要危險因素。CSA 患者應積極糾正脂質代謝紊亂。其中LDL-C 的作用尤其重要，其每增加1%，不良冠狀動脈事件的發生風險增加2% ～ 3%，故調脂治療的首要目標是降低LDL-C 水平。如無禁忌證，CSA 患者均應接受積極的降低LDL-C 治療，應盡量將CSA 患者的血漿LDL-C 控制於＜ 1.8mmol/L，或至少較基礎值降低50%。

美國2016 年ACC 會議發布的HOPE-3 研究顯示，安慰劑組相比，瑞舒伐他汀組患者低密度脂蛋白水平降低了26.5% ；瑞舒伐他汀組患者第一類主要終點事件發生率為3.7%，安慰劑組患者第一類主要終點事件發生率為4.8% ；瑞舒伐他汀組患者第二類主要終點事件發生率為4.4%，安慰劑組患者第二類主要終點事件的發生率為5.7%。結果顯示HOPE-3 試驗支持在中危人群使用他汀類藥物。若採用強化降脂治療，應嚴密監測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發現藥物可能引起的肝臟損害和肌病。其他控制血脂的藥物還包括貝特類、煙酸類及選擇性膽固醇抑製劑等，但鑒於其在各大CSA 相關治療指南中均未進行詳盡描述，且無大型臨床相關研究支持，故本指南不作具體推薦。

所有CSA 伴高血壓、糖尿病、LVEF ＜ 40%、合併慢性腎臟病（chronickidney disease，CKD）的患者，如無反指征，均應接受ACEI ；不能耐受ACEI 時改用ARB。對CSA合併其他血管病變患者，ACEI 或ARB 治療也是合理的。

感冒疫苗接種

對無癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。鑒於目前缺乏循證證據，不推薦其他治療試圖減低心肌梗死或死亡風險（如更年期女性激素替代療法、維生素C、維生素E、β 胡蘿蔔素、葉酸或維生素B6、維生素B12），也不推薦用大蒜素、輔酶Q10 等降低無癥狀缺血性心臟病患者的心血管風險和改善預後。

以上內容摘自：《冠心病合理用藥指南》第4部分——慢性穩定型心絞痛藥物的選擇和合理使用

來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協會.冠心病合理用藥指南.《中國醫學前沿雜誌（電子版）》.2016,8(6):19-107.