激素依賴性皮炎的中醫治療體會

06-20

尊敬的各位老師、各位同仁，大家晚上好！我今天和各位老師交流的題目是《激素依賴性皮炎中醫治療體會》

隨著外用糖皮質激素越來越廣泛地被應用，給皮膚科醫生提供了一個強有力的武器，但是由於激素導致的一系列皮膚問題亦越來越多見，其中尤以激素濫用及誤用引起的皮膚激素依賴性皮炎最為嚴重。尤其是面部激素依賴性皮炎，因其皮損影響美觀，而且給患者造成的極度的不適癥狀，近年來有越來越多研究者關注。

激素依賴性皮炎這個診斷目前還有爭議，有的專家認為本病非常多，目前很多面部激素依賴性皮炎被漏診誤診。而有專家認為本病目前有被過度診斷的現象。由於專家在診斷方面意見不一致，導致患者也無所適從，曾有患者說，她在上海四家著名醫院皮膚科看過，給了四個診斷，有說激素依賴性皮炎的，有說脂溢性皮炎的，有說玫瑰痤瘡的，還有一個乾脆就說面部皮炎。說明對於這個病診斷大家還有爭議，那麼什麼是激素依賴性皮炎呢？

1、激素依賴性皮炎定義

趙辯教授主編的（《中國臨床皮膚病學》P724）一書對糖皮質激素依賴性皮炎診斷要點1，長期反覆外用糖皮質激素>1月；2、原發皮膚病已痊癒，出現明顯鮮紅色斑，表面光滑，皮紋消失，脫屑等。3、多發於面部、陰囊、女陰或褶皺部位。4、皮損多感覺刺疼、燒灼，而少瘙癢。

謝紅付教授提出激素依賴性皮炎的診斷三要素為：①有下列 3 種皮損之一：玫瑰痤瘡樣皮損；接觸性皮炎樣皮損；濕疹樣皮損；②難受的三聯癥狀：明顯瘙癢，明顯灼熱和明顯乾燥感 ( 停用激素 3d 左右後出現) ；③8 周以上外用糖皮質激素藥物或成分不明護膚品。（中國醫學文摘·皮膚科學 2015 年 6 月第 32 卷第 3 期）

關於自覺癥狀瘙癢的問題二者認識有所不同。但是都提出了有外用糖皮質激素藥物的病史。

謝紅付教授在同篇文章中同時提到部分患者沒有明確的外用激素藥物病史，但患者基本上都能詢問到有數月或數年使用美容院「三無產品」的病史，因此謝紅付教授提出來說目前大部分激素依賴性皮炎不是藥物所致而是美容護膚品所致。依據「癥狀切入法」診斷的激素依賴性皮炎患者，去相應美容院索賠時沒有一個美容院拒絕，這也說明了美容院都默認了其產品含有激素2、臨床表現

國內「激素依賴性皮炎診療指南」根據皮損表現分為：①皮膚萎縮變薄、潮紅伴毛細血管擴張；②痤瘡樣型：密集分布的粉刺、丘疹、膿皰；③色素沉著或色素減退型：點片狀色素沉著或色素減退斑；④皮膚老化型：皮膚乾燥、脫屑、粗糙,甚至萎縮變薄，皺紋加深；⑤毳毛增多型。同一患者常同時出現2種以上的皮損。

3、發病機制

現代醫學關於激素依賴性皮炎的發生機制尚不十分明確，目前認為主要與皮膚屏障受損、炎症反應增強、神經血管高反應性及微生物感染幾個方面有關。

激素依賴性皮炎在中醫古籍中沒有記載，目前中醫大多認為糖皮質激素藥性偏溫，是助陽生熱之品。面部激素依賴性皮炎是外受葯毒之邪，日久郁而化熱蘊毒所致，火、熱、毒為主要致病因素。由於火、熱、毒熏蒸鬱積面部肌膚，故臨床見面部紅斑、腫脹、灼熱、灼痛；或見丘疹、小膿皰。日久熱毒傷陰化燥，肌膚失於濡養而使皮膚出現乾燥、脫屑、萎縮、變薄、緊繃感等癥狀。國內有學者根據「風為陽邪，易襲陽位」的理論，認為面部激素依賴性皮炎發病還與風邪有關。滯於面部的葯毒之邪日久郁而化熱，風、熱、毒三邪合而為患，侵襲面部肌表，浸淫血脈，出現紅斑、瘙癢、灼熱的面部癥狀。還有的專家根據本病導致毛細血管擴展的臨床癥狀，提出面部激素依賴性皮炎發病還血瘀有關。「葯毒」進入肌表，郁滯於皮毛腠理，導致氣滯血瘀、毛細血管擴張。

個人對這個病體會認為：外因為外毒侵襲，內因為先天稟賦不足，腠理疏鬆，或平素血燥，過食辛辣厚味，以致陽明胃經濕熱內蘊。本病發生，或外毒長期侵襲而致病，或內外因相合而發病。但究其病機可分為兩類：1、毒邪侵襲營血，化濕蘊毒，且氣血受阻，以皮膚紅腫、滲液、毛細血管擴張等為主；2、熱毒灼傷營血日久，陰血不足，血虛風燥生風，肌膚失於濡養，而以皮膚潮紅、乾燥、有緊繃感和灼熱感為主。

根據本病的病因病機，中醫治療總的原則是清熱瀉火、涼血解毒、養陰潤燥。治療方法應內治和外治相結合。

4、—般治療

現代醫學對本病治療主要從以下幾個方面進行：

1.首先是要停用激素，並且給予心裡疏導，由於激素依賴性皮炎停用激素後三五天內會有反跳的癥狀爆發，因此需要明確告知患者，讓患者有心裡準備。其次要進行保濕護理。

2.恢復皮膚屏障功能

國內外學者均認為在使用口服、外用藥物治療的同時，在皮膚科醫師的指導下選擇能夠輔助恢復皮膚屏障，降低皮膚敏感性的醫學護膚品，可顯著提高療效。

3.抗炎、抗感染治療

他克莫司、吡美莫司乳膏、0.75%甲硝唑、克林黴素兼有抗炎及抗感染作用。但近來有報道用他克莫司軟膏也可引起玫瑰痤樣皮炎，故應避免長期持續外用這類藥物。對於中重度患者,可口服異維A酸、復方甘草酸苷、羥氯喹、雷公藤多苷等具有非特異性抗炎作用的藥物；對痤瘡樣皮炎患者可予米諾環素、四環素、多西環素等藥物；此外，還應根據微生物檢測結果使用相應的抗生素。

中醫治療

1、內服藥物

由於激素依賴性皮炎病程修複比較漫長，讓患者長期堅持服藥也比較困難，我個人一般是建議患者發作後口服藥控制，癥狀消失後主要在日常護理，修復皮膚屏障功能。發作期用藥，中藥二妙散合五味消毒飲加減內服，處方組成：蒼朮15克，黃柏15克，公英15克，地丁10克，生地15克，丹皮10克，桔梗10克，川貝10克，金銀花15克、凌霄花15克，甘草6克。加減：皮損色鮮紅，血熱重加生石膏15克，知母10克；伴有陰虛加旱蓮草15克，女貞子15克。舌苔厚膩加藿香10克佩蘭10克，大便干加枳實10克厚朴10克。水煎兩次，取汁400ml，分兩次早晚飯後半小時溫服。方中蒼朮、黃柏清熱除濕，蒲公英、地丁、生地、丹皮、金銀花清熱解毒，川貝、桔梗宣肺清熱，凌霄花清熱兼有化瘀作用，甘草調和諸葯。

關於面部皮炎群里的老師多次講過，曾憲玉教授還專門講過陽虛型的辯證用藥。個人淺見是在急性發作期還是以熱毒為主，治療主要是清熱解毒，配合適當藥物外敷可以起到快速控制癥狀的目的。當然這個只是個人認識，還請各位老師指正。

2、外治

在癥狀發作的時候外用藥在控制癥狀中起到很重要的作用，這個時候主要採用濕敷的方法，但是也要根據個體情況選用適合的藥物，在急性期癥狀比較嚴重，皮膚異常敏感的時候，及時用生理鹽水也有人會刺激，這個時候應用中藥就要慎重，可以選用涼開水或者純凈水冷敷，一天多次，每次15-20分鐘，一般一兩天後過度敏感可以減輕，就可以選用中藥冷敷。因為本病皮膚敏感，選用藥物時盡量簡單化，一些單一藥物煎煮冷敷就可以控制癥狀，比如馬齒莧，生甘草，金銀花，艾葉單用煎煮，冷敷就有不錯的效果。我平時使用最多的是馬齒莧50g加水煎煮冷敷，還有一個方子復方甘草酸銨兩支加入生理鹽水250ml濕敷。在冷敷治療結束後需要給予保濕護理。可以選用醫學護膚品，如雅漾、薇諾娜等舒敏保濕的產品可以選用。經濟條件差的冷敷治療以後外擦甘草油皮膚保濕護理。

炎症明顯，有膿包、丘疹的可以配合抗感染治療，用生理鹽水500ml加入慶大黴素40萬單位濕敷。

個人體會濕敷時要冷敷，不要有溫度，這樣不會形成刺激，加重癥狀。

中藥冷敷聯合他克莫司軟膏可以起到更好的效果，有的書上說這個葯可以幫助修復皮膚屏障的磚牆結構，但是很多患者反映這個葯有依賴，不容易停葯，因此，建議患者在癥狀控制住後迅速減量停用。

中醫特色療法　

1.自血療法

選取穴位注射自身血液，使機體產生免疫反應。

2.放血療療法

選取在耳背、耳尖部位點刺放出1-2ml血液。

以上是發作期用藥，由於這個病治療非常慢，我覺得如果讓患者常年服藥很難堅持，因此就建議患者間歇性用藥，癥狀發作服藥，平時做好護理工作。

護理

1、減少刺激，防晒，建議溫清水洗臉，水溫28℃左右，不用洗面奶和肥皂。洗臉後及時塗潤膚霜。建議戴帽子、打傘防晒。

2、皮膚保濕護理。建議用醫學護膚品舒敏保濕。

在恢復期病情穩定，可以考慮激光治療或者強脈衝光治療。

心理療法

本病好發於中青年女性顏面部，由於皮膚屏障受損，紅腫乾燥脫屑，嚴重影響容貌，且此病綿延難愈，故患者易出現悲觀情緒。因此在治療本病時，對患者進行心理疏導尤顯重要：①首先應該讓患者了解激素的相關知識，認識發病原因和治療的可行性以及難度，以便讓患者有一定的心理準備，提高患者的醫從性。②其次在治療時應多告誡患者在治療過程中應盡量避光，避高溫環境。

由於該病面部皮膚屏障功能破壞嚴重，對中藥外用製劑是否耐受需高度重視，范瑞強教授就提出外用中藥應注意以下幾個問題：①外用中藥處方以簡單為好，不宜過於複雜，避免使用有毒的中藥。②慎用芳香類有刺激性的中藥。③選擇有效藥物時應配合考慮藥物的顏色對面部皮膚外觀的影響。④濕敷和噴霧的溶液不宜過濃和有沉渣。⑤由於該病對熱刺激敏感，中藥熏蒸機外薰是否恰當還值得進一步探討。