王四進老師講傷寒論（25）

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第二十五講講於2014年12月28日

新加湯就是桂枝倍芍藥加人蔘、加生薑，這個生薑加倍、芍藥加量，為的是補胃氣。因為營衛之氣都是從胃中來的，人蔘是苦、甘、微寒，它不是個熱葯，它是健胃、補胃氣的。芍藥是酸、苦的，生薑是辛味的，心酸化甘，這就是小補中湯。胃氣足了津液就可以布化到周身經絡當中，榮衛之氣充足他的脈才能起來，這樣的人才能發汗。如果腎陽不足可以加附子，否則用桂枝湯就成了手腳寒、腳痙攣、大汗出、惡寒的陽虛證了，素體哪裡虧虛就會傷到哪裡。心陽不足就會傷到心陽，成了插手似冒心證了，腎陽不足就成漏汗出了。脾陽不足又發汗就成甘草乾薑湯證了，四逆手腳涼了。同樣得了感冒一人一方就是根據他的個體差異，看他的脈象能不能禁得起發汗，這是真正的辯證論治。不是千人一方、萬病一方，而是量身定做的。

第六十六條，「發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人蔘湯主之。方二十九。厚朴（半斤，炙，去皮）生薑（半斤，切）半夏（半升，洗）甘草（二兩）人蔘（一兩）。右五味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服」。病人平素就消化不良，脾胃氣不足，感冒發汗後整個肚子都是脹的，發汗更傷到了脾胃的陽氣。所以要加生薑、大棗、人蔘去補胃氣，傷到後就會運化受阻，胃陽不足正常的升降運動就會失常。這種脹滿不是陽明證的實滿，而是運化不足導致痰飲水濕、濁氣不降的虛滿。這時重用厚朴、生薑、半夏這三味葯，苦溫的厚朴是行氣寬中，降濁氣，辛味的半夏能化痰，辛味葯生薑去水飲、溫胃。加上甘味的甘草和人蔘，還是辛甘化苦，還是作用於脾胃。經方就是同時注重葯的功能和氣味，後世的方子如二陳湯等就沒有氣味的化合，所以他就不如經方效果好。濁氣包括水飲、痰飲、濁氣，這些都會在胃腸道存積。厚朴、半夏和生薑是偏於瀉和攻的，所以量比較大，佔了七分藥力。甘草和人蔘就偏補了，量就比較小了，佔了三分藥力。如果補得多腹脹是除不了的，所以是攻中有補，祛邪又不傷正。先去邪再扶正，去掉了病理產物身體自然會恢復。

雖然脾陽不足但濁氣在那裡，所以病人的脾胃脈是浮的，正常的脾胃脈應該在中間從容和緩。這種病人胃脈獨浮，沉取卻是沒有的，是空而無力的。或者脾胃虛寒的胃脈比較弦，弦而崩手主痰飲，浮而有力就是有宿食、宿便。正常胃氣應該以降為順，稍微沉一點都沒關係，再沉了就是脾陽不足了。寸浮頭疼表生風，肺脈浮那是有表證了。一個病人右關脈獨浮，他長期大便不好、血糖高，前兩天剛吃了瀉藥。連著瀉了一下午七八次，一次瀉好多稀水。口也不渴，胃脈浮證明陽明有熱，口渴用石膏知母清理一下陽明。他已經瀉完了沒有承氣湯證的燥屎了，這也是胃家實，大腸沒有實的東西了但還有熱。可以用調胃承氣湯硝黃草，用鹹味的芒硝瀉他的熱氣，瀉燥結的大黃的力量被甘草緩了。瀉得猛了藥力直接就上大腸了，緩瀉就一點點把熱瀉下去了，血糖就降下來了。這些熱氣實際是在中焦的十二指腸，腹診按下肯定是壓疼的，拒按也可能有硬塊。是熱跟十二指腸裡面的東西結合到一塊了，因為後面是胰腺老受刺激，自然血糖就出問題了。熱在小腸是用小承氣湯，熱在大腸用大承氣湯，就不用甘草直接走下面了。多年胃熱、大腸熱，十二指腸自然也會有熱的，用甘草就走中間了。這裡的半升就是六十克，半斤就是六十多克，以水一斗，煮取三升，咱們就用九碗水煮成四五碗葯、七碗煮成三碗就行了。漢代的升是比明清時期的小的，一般開方量大了就多用點水去煮葯。

第六十七條，「傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。方三十。茯苓（四兩）桂枝（三兩，去皮）白朮甘草（各二兩，炙）。右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服」。苓桂術甘湯和苓桂甘棗湯就差了一味葯，六十五條的欲作奔豚是下焦有水飲，不用白朮而用大量的茯苓和大棗。這裡的水飲是在心下的胃中，並有往上沖的頭暈目眩的跡象。脈沉是陽氣不足，胃中痰飲壓制住人體陽氣了，緊接近於弦了，不寫弦脈是怕你懷疑到少陽上了。吐下後胃中寒飲不除，只傷到陽氣了，或者人體素來脾胃陽氣不足。以為是實滿就給他瀉了，實際是虛滿，脾陽不足喝水後就在胃中形成痰飲了。因為心陽也不行，中下焦的寒水才往上沖，又誤傷了胃陽。濁氣往上沖就造成頭上的眩暈，病人一晃頭就會眩暈，美尼爾綜合征也會耳鳴，現代醫學認為耳朵裡面有個管平衡的神經水腫了。水腫也是痰飲，不該上面有這些濁水的，這和少陽證頭暈的區別就是少陽頭暈是火氣上沖。

白朮是去中焦胃中水飲、寒濕的，無濕有炎症就用那五個瀉心湯，治胃炎不用白朮是因為裡面是火。白朮是溫性葯，裡面含有揮髮油有刺激性，用後會加重火熱。下焦有水飲用茯苓、大棗，茯苓都可以去上中下三焦的水濕，是瀉腎水的利尿葯。腎主一身的水液代謝，茯苓可以通過瀉腎水來強心陽、安心神，看到用茯苓病人肯定有心悸。胃中或身中有水飲就不能發汗，否則會傷到胃的陽氣，就不能充養經脈。身體就會哆嗦，或者這裡跳跳、那裡跳跳、抽筋、抽風。脾主四肢，脾陽不足四肢就會差，誤發虛人汗身體也會振振搖。真武湯證也是發汗後身體哆嗦，也用白朮茯苓利水，再用附子強腎陽。桂枝去桂加白朮茯苓湯是個濕熱證，因為裡面還有一條小便不利，小便難往往是有寒的五苓散證。尿不出來是因為氣化不足，小便不利往往是濕熱的豬苓湯證，有濕熱絕對不能用桂枝湯，有水飲就用桂枝。五苓散證是下焦有水，又有表證，又發熱發燒，既利水又加了一點桂枝，表就解了。桂枝去桂加白朮茯苓湯根本就不用桂枝，是用的白芍解表的，裡面一通外面就透了。溫陽祛濕就得利小便，這裡的桂枝就起不到發汗的效果了，就只有溫心陽了。你把邪水去掉自然身上就出一身汗，陽氣充足、陰陽自和就解表了。你看舌苔白厚就要小心了，那就是腸胃裡有濕了，甚至胃中還有振水聲。非要用桂枝湯就要加白朮和茯苓，否則越發汗人越弱，還是發燒，再發身上就哆嗦了。先把水去掉再發汗或者同時，用苓桂術甘湯或桂枝加白朮茯苓湯。舌苔黃膩是有濕熱了，就用桂枝去桂加白朮茯苓湯，先不管表證。因為生薑也有解表作用，人體正氣充足不用解表他自然就解了，人體自身有康復能力。白朮能拿出中焦寒濕還用茯苓，是因為茯苓利水能把寒濕通過尿排掉，給它一出路。

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