《2017年AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理指南》更新要點解讀

06-20

徐新章秋楊明功

安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科

2017年1月，美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）聯合發布了新版2型糖尿病（T2DM）綜合管理指南。該指南包括如下幾個方面：1. T2DM治療原則；2. 生活方式干預；3. 超重/肥胖；4. 糖尿病前期；5. T2DM藥物治療；6. 胰島素治療；7. 血壓管理；8. 血脂管理。現就指南主要內容及更新之處做簡要解讀。

新版指南依然強調生活方式干預的重要性，且強調生活方式干預不可替代藥物治療。

新指南單獨提出了減重對於所有糖尿病前期及肥胖的T2DM患者的必要性。

指南提出，減重治療應該包括生活方式療法。減重的初始目標應該是：⑴ 阻止糖尿病前期患者向T2DM的進展；⑵ 幫助T2DM患者的糖化血紅蛋白（HbA_1c）達標；⑶ 優化血壓及血脂的管理。同時也指出，必要時減重藥物的合理應用是可行的。指南在2016版指南的基礎上首次提出，減重藥物的適用對象為：BMI ≥27 kg/m²且伴有併發症的患者，以及BMI ≥30 kg/m²伴或不伴併發症的患者。

2016年FDA批准的減重藥物有：⑴ 短期藥物：二乙胺苯丙酮、苯二甲嗎啉、芬特明。新版指南明確了短期藥物的使用時間不得超過3個月；⑵ 長期藥物：奧利司他、芬特明/托吡酯緩釋、氯卡色林、納曲酮緩釋/安非他酮緩釋、利拉魯肽3 mg。

新版指南對HbA_1c的解讀未做改變。HbA_1c目標應該個體化。

新版指南依然強調血糖控制目標包括餐前和餐後血糖，且強調自我血糖監測的重要性。

新版指南同樣強調，糖尿病治療方案的選擇要考慮多種因素。

新版指南依然強調儘可能避免體重增加的重要性。

新版指南依然認為，糖尿病初始治療費用只是總花費的一部分，安全性和有效性比費用更重要。

新版指南依舊提供基於初始HbA_1c的分層療法，同時也強調治療個體化。新版指南依舊強調綜合管理的重要性，綜合管理應包括對血脂、血壓及相關併發症的管理。

在評估低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標的危險因素中，新版指南首次提出將慢性腎臟病（CKD）3~4期作為「極高危」風險因素。在極高危[ T2DM伴有動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）事件，或CKD 3~4期]的患者中，血脂控制目標為：LDL-C < 55 mg/dl，non HDL-C <80 mg/dl，apo B < 70 mg/dl。指南提出，LDL-P也可作為T2DM的治療目標之一，但目前尚缺乏足夠的臨床證據和統一的目標水平。

指南更新的不同等級風險患者的血脂控制目標如下：

在降脂葯中，指南首次指出高選擇性膽汁酸螯合劑考來維侖可能使高甘油三酯血症惡化。同時提出，PCSK 9抑製劑（絲氨酸蛋白酶單克隆抗體抑製劑）可與飲食治療和最大耐受量他汀類藥物治療聯合，用於雜合子家族性高膽固醇血症或臨床ASCVD患者。

新版指南依舊強調，在治療達標前，治療方案應該進行基於多因素的定期評估。

新版指南依舊強調，生活方式療法應該儘可能簡單，以提高患者的依從性。

新版指南包括2016年12月以來FDA批准的所有用於治療T2DM的藥物。

口服降糖藥方面，指南更新了腎功能不全患者二甲雙胍的使用標準。在急性腎損傷患者中，過去的禁忌（男性血肌酐>1.5 mg/dl，女性血肌酐>1.4 mg/dl）已被刪除。指南提出，二甲雙胍適用於eGFR＞30 ml/min/1.73 m²的患者。但若患者的eGFR＜45 ml/min/1.73 m²且既往未使用二甲雙胍，則不應該開始使用。當患者的eGFR在30~45 ml/min/1.73 m²時，應將二甲雙胍謹慎減量。

胰島素方面，指南介紹了新型胰島素劑型：甘精胰島素U 300，地特胰島素U 200和U 100，新劑型比甘精胰島素U 100和地特胰島素有更為長效和穩定的葯代學和葯動學特點。隨機臨床試驗證明，與甘精胰島素U 100及地特胰島素相比，新劑型的血糖控制能力相當，且表現出了更低的低血糖發生率，尤其是夜間低血糖。

指南提出，當每日使用的基礎胰島素總量> 0.5 U/kg時，應該考慮使用餐前胰島素。因為當劑量在此基礎上繼續增大時，HbA_1c的達標並無明顯受益，但低血糖發生率明顯升高。

指南依然承認大劑量基礎胰島素方案的有效性，但提出這種方案可能造成體重增加。

XPERT INTRODUCTION

專家簡介

章秋，主任醫師，教授，博士生導師。安徽醫科大學第一附屬醫院內科黨總支書記兼內分泌科行政主任，原大內科主任。中華醫學會糖尿病學分會第八屆委員、第五屆青年委員會副主委、基礎研究與轉化醫學學組副組長、糖尿病教育與管理學組委員。西部精神醫學協會內分泌暨糖尿病專委會副主委。安徽省醫學會糖尿病學分會第一屆主委，內分泌學分會第六屆副主委。中科院合肥物質科研應用技術研究所客座研究員。《中國骨質疏鬆雜誌》常務編委，《中華糖尿病雜誌》、《中國全科醫學雜誌》、《中華老年多器官疾病雜誌》、《World Journal of Meta-Analysis》編委。人民衛生出版社住院醫師規範化培訓教材內分泌編委。

（來源：《國際糖尿病》編輯部）