【乾貨】詳解肩關節周圍炎的分型、分期、分度及治療

肩關節周圍炎, 簡稱肩周炎（frozen shoulder ）, 是指因肩關節及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織退行性、炎症性病變而引起的以肩部疼痛和功能障礙為主症的一類疾病。又稱「粘連性關節囊炎」、「肩凝症」或「凍結肩」等，因為其多發生在50歲左右的患者中間，故又被稱為「五十肩」。通常認為肩周炎有一定自愈傾向，但自然病史長達6個月至3年，甚至更長，平均30個月。且如不經有效治療半數以上患者將遺留不同程度的永久性肩關節活動障礙，其中10%最終發展為重度患者，嚴重影響患者正常的生活和工作。有狹義和廣義之分。狹義指凍結肩（或稱五十肩），是指中年以後突發性的肩關節疼痛及關節攣縮症 ，普遍具有患肩關節僵硬的特點、又稱「肩凝症」、「粘連性關節囊炎」 。廣義肩周炎是指發生於肩關節複合體的多關節、多部位的病證，包括肩峰下滑囊炎, 岡上肌腱炎,肩袖撕裂, 肱二頭肌長頭腱鞘炎, 喙突炎, 凍結肩, 肩鎖關節病變等多種疾患。近年來，隨著學科分化，尤其是運動醫學的興起，有的學者提出要廢除「肩關節周圍炎」這一名稱。但由於長期的約定俗成，大多數學者仍然習慣以「肩關節周圍炎」命名。

肩關節周圍炎的分型

一、病因分型

由於肩周炎病因繁多，且廣義者包含了眾多疾病，故其病因分型較為困難。上海市肩周炎中醫臨床優勢專科、復旦大學附屬華山醫院靜安分院陸氏傷科經過20餘年臨床、4萬餘病例的積累，提出以下分型：

1、外傷型肩周炎

主要由於外傷或手術後的肩部疼痛及肩部制動引起。外傷或手術後肩關節的疼痛造成肩關節的活動減少，尤其是上肢長期靠在身旁，垂於體側。其它如心臟手術、胸外科手術、女性乳腺癌切除手術、肝膽外科手術術後疼痛。而制動主要包括肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外傷或手術後石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起。

2、退變型肩周炎

肩關節是人體活動範圍最大的關節，經常承受來自各方向的創傷性外力而發生退變。50歲左右多發，常突然發生，沒有明顯誘因。

3、風寒型肩周炎

有肩部受寒病史，如風扇或空調直接吹肩部、休息時窗戶未關嚴，冷風吹及肩部等。

4、中風型肩周炎

偏癱後引起，上肢固定於身旁過久，功能喪失（主被動活動均喪失），肩關節疼痛明顯。與肌力減退、運動減少有關。

5、糖尿病型肩周炎

伴發糖尿病，發病年齡小，病程長，多為雙側發病，控制血糖對功能恢復作用明顯。治療棘手，恢復較慢，是最難治的一種肩周炎。

二、病位分型

在肩周炎的輔助檢查中，由於MRI影像對軟組織反應良好，密度層次豐富，因此對肩關節盂唇、關節囊、肩袖方面的病變，顯示較滿意，是肩周炎最理想的輔助檢查方法。由於人體置於強大的磁場內，梯度場在三維空間變化可以獲得任意方向和部位的層次像，而且沒有死角，可較滿意的觀察病變。根據MRI反應的肩部病變部位及診斷意義上的相似性，可將肩周炎分為以下病位分型：

1、肩關節腔病變型：主要包括凍結肩、疼痛性肩攣縮症、粘連性關節囊炎、疼痛肩以及肩關節周圍粘連症等。

2、滑液囊病變型：主要包括粘連性肩峰下滑囊炎、粘連性滑液囊炎、鈣化性滑囊炎、閉塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。

3、肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二頭肌長頭腱炎、粘連性腱鞘炎、岡上肌肌腱炎、疼痛弧綜合症、鈣化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。

4、其他肩周病變型：肩纖維組織炎、喙突炎、退行性肩關節炎等。

肩關節周圍炎的分期

肩周炎主要癥狀為逐漸加重的肩部疼痛及肩關節活動障礙。疼痛主要位於肩前外側，疼痛可放射到上臂和手，夜間疼痛有時較重，嚴重者甚至可以影響睡眠。肩關節各個方向活動均受限，但以外展、外旋、後伸障礙最顯著，如：不能梳頭、穿衣等。過去習慣將肩周炎分為「疼痛期」、「僵硬期」和「融凍期三期。陸氏傷科根據臨床表現及疾病發展規律，將肩周炎分為以下四期：

1、疼痛期

患者通常出現漸進性的彌散性肩關節疼痛，這個過程可能持續2.5-9個月。疼痛經常在夜間加重，並且在患側卧位、肩關節受壓時，癥狀更加明顯。一旦患者使用患肢減少，疼痛就導致肩關節僵硬。

2、僵硬期

患者為了使疼痛減輕，常限制肩關節的活動，這就預示著僵硬期的開始。這一節段通常持續4-12個月。患者主訴在日常生活中活動受限。男性在取錢包、女性在系文胸時出現困難。當肩關節僵硬進一步發展後，則肩關節活動嚴重受限，梳頭、穿衣服等活動受到限制，同時產生持續性鈍痛（尤其在夜間），並常在肩關節達到或接近其新的活動範圍極限點時出現銳痛。

3、融凍期

這一期持續5-26個月，隨著肩關節活動度的增加，疼痛將減輕。不經治療（不是善意的忽視），絕大多數肩關節的活動可逐漸恢復，但可能永遠也無法恢復到客觀上正常的狀態，儘管大多數患者主觀上感覺已接近正常，這主要是由於患者日常活動的代償或調整。

4、潛存期

此時經代償調節，急性炎症已經消退，故疼痛和肌力已近正常。但可有長期的患肩活動度低於對側正常肩關節這一殘留癥狀。因修復不完全，如果遇到過度幅度活動或過度負荷、過度牽拉，或病毒感染時又引發疼痛（激痛）。多見於未經治療或者治療不得當的患者，而徹底治療的患者多不會有潛存期。

典型的肩周炎四個階段可能不全出現，也可以不按照上述各階段的先後順序出現。

這肩關節周圍炎的分度

正確的分度是選擇治療方法的前提。陸氏傷科根據疼痛及肩關節功能受限情況可將其分為以下三度；

輕度：上舉135°以上，外展70°以上，後挽摸棘（以中指尖摸到處為準）第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、壓痛、夜痛均（ ）。

中度：上舉90°-135°，外展60°-70°，後挽摸棘達腰3棘突以下、髂臀部以上，諸痛均（ ）。

重度：上舉90°以下，外展6O°以下，後挽摸棘困難，患手只能摸到患側髂臀部，不能自理洗臉、穿衣等，諸痛（ 或 ）。

肩關節周圍炎的治療

1、明辨癥狀，積極治療

肩周炎是一種多因素造成的多部位病變。常發生於40-75歲，以50歲左右多見；常緩慢發病，持續性疼痛，夜間加重，影響睡眠；患肩功能障礙，表現為主被動上舉、外展及肩部旋轉受限，尤以外旋受限為著；日常生活動作受限，如梳頭、穿衣、束帶、舉臂、掏褲兜、女性系胸罩等動作均感困難。過去認為肩周炎有一定自愈傾向，將其自然病程分為疼痛期、僵硬期、融凍期三期。近年來研究發現其自然病史長（可達3年以上）。且如不經有效治療半數以上患者將遺留不同程度的永久性肩關節活動障礙，其中10%最終發展為重度患者，且存在潛存期。在遇到過度活動或病毒感染時又會發作，嚴重影響患者正常的生活和工作。因此，一旦確診肩周炎要積極正確治療。

2、針對病位，選擇不同治療手段

肩周炎的發病部位可以在肩關節腔，也可以在滑液囊，還可以在肌腱及腱鞘。對於造影或MRI顯示關節腔變小者，可採用關節腔液壓擴張治療；而對於MRI表現為關節腔積液者，則可以採用銀質針行肩前穴透刺肩貞穴，進入肩關節腔，進行「粗針重刺」、「長針深刺」，在松解粘連、內引流積液的同時，再配合針柄溫針灸，以起到良好止痛作用；對於滑液囊病變者，則可以針刀松解；而對於肌腱和腱鞘的病變，則可以進行中藥外治、理療以及針刀治療等局部治療；對於合併肩袖撕裂者，則可以在行肩關節鏡松解的同時進行肩袖修補。由於肩關節鏡存在盲區，在松解過程中會有遺漏，故在行關節鏡松解的同時，一定要配合手法進行徹底松解。對於頸椎病引起的肩痛，在頸椎病治癒後，肩部癥狀一般都會消失，不會有後遺癥狀。值得注意的是，糖尿病型肩周炎是肩周炎中最難治療的一種類型，在治療時一定要控制血糖。只有在血糖控制後，治療才能取得效果。

3、結合分度，採用不同治療方案

疼痛和功能障礙是肩周炎的兩大癥狀，根據疼痛和肩關節功能障礙程度，肩周炎可以分為輕度、中度和重度。肩周炎治療的目的在於松解粘連，去除疼痛，最終恢復肩關節功能。對於輕度患者的治療，應以功能鍛煉為主；而中、重度患者，則要進行關節粘連松解。中度患者，在進行手法松解時，可以配合局麻，以減輕鬆解操作中的疼痛；而對於重度患者，在行手法松解時，則應行臂叢麻醉或靜脈全麻放鬆肌肉，以調高療效和減少松解中的併發症。

4、肩周炎陸氏傷科治療方案

陸氏傷科形成了「輕度功能鍛煉配合外用藥」、「中度局麻下手法松解配合銀質針」、「重度全麻下手法松解配合銀質針」，功能鍛煉貫穿始終的治療方案。

（1）輕度——陸氏肩關節康復操功能鍛煉配合外用藥

外用藥後進行以下陸氏肩關節康復操功能鍛煉：

雙手爬牆：患者面朝牆站立，雙足並立，足尖挨牆。雙上肢向前伸，用手掌扶住牆，然後通過各手指的倒換，使手掌貼著牆面而向上爬行。健肢帶動患肢，向上舉。舉至極限時，他人可以用雙手推患者雙側肩胛骨，促使患者雙上肢上舉。此時會出現疼痛，疼痛以患者能忍受為度。疼痛難以忍受時，原位停留1-2min，待疼痛稍微緩解後繼續上爬。到最高點時，在中指尖部牆面畫一橫線作為標記，保留肢體該體位1-2min後，通過手指的倒換慢慢滑下。再次重複前述動作。

挽背健手拉患手：患者雙足並立，挺胸收腹。患手挽到身後，手背貼於軀體，用健手拉住患手尺側，向對側和上部牽拉。拉到極限，放鬆重複以上動作。如為雙側患者，雙手交替進行。

前屈患手摸對側耳朵：患側上肢上舉，上臂緊貼同側耳朵，患手摸對側耳朵，並由前向後滑動。

（2）中度——局麻下陸氏肩關節黏連松解術配合銀質針治療

①陸氏傷科銀質針溫針灸治療

局麻後進行銀質針治療：

A、以一根14.5cm長的銀質針，從肩前穴進針，刺進肩關節透肩貞穴，不作捻轉，以患者感覺酸重脹為度；

B、患者側卧，以毫針刺肩三針、臂臑、曲池、手三里諸穴，施平補平瀉手法；

C、在銀針及每根毫針針尾套1cm長艾段，點燃，溫灸，待完全冷卻後起針。

②陸氏肩關節黏連松解術治療

銀質針治療結束後，立即進行陸氏肩關節黏連松解術治療：

A、松解上舉位的黏連：患者取仰卧位，醫者站於患側，助手固定骨盆及患者健側手臂，患者屈肘，掌心向內，徐徐上舉，醫者用手托住患者肘部，慢性加壓，趁患肢上舉之勢，順其自然，迅速將患肢壓下，此時可聞及撕布或喀嚓之聲。

要求：患者屈肘上舉時，必須緊貼耳側，防止肩關節前脫位；醫者加壓時，用力要均勻柔軟，一步到位，切忌猛力，避免骨折。

B、松解外展位的黏連：上舉位的黏連松解後，將患者肩外展在45度位置，按上舉位黏連松解操作步驟進行。

要求：醫者用手托在患肘上5cm處，輕輕壓下，使其前臂和床在同一平面上。

C、松解後伸位的黏連：患者取側卧位，手心向外，醫者一手扶住患肩，一手使患肘屈曲向上，使其手指達到對側肩胛背部。如有黏連，可聞及響聲。

要求：醫者在將患者患肘後彎時先手摸患者前臂肌肉是否緊張僵硬，待其放鬆再行手法，避免發生肱骨螺旋性骨折。

（3）重度——全麻下陸氏肩關節黏連松解術配合銀質針治療

丙泊酚速效靜脈麻醉下，採用陸氏肩關節松解手法治療。全麻下手法松解後隔日行陸氏銀質針溫針灸治療。銀質針溫針灸治療結束後，重複陸氏肩關節黏連松解手法及肩背部推拿，以檢查並加固治療效果。

作者：程少丹 陸念祖 張天偉 卜家樹 李偉 徐洪亮 王慧芳 黃駿

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